ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИУ БОЛЬНЫХ С СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Методические рекомендации
КАЗАНЬ 2015 г.
Методические рекомендации составленыассистентом кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ – к.м.н. А.У. Каримовым.
Рецензенты:
Зав. кафедрой госпитальнойтерапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, профессор, д.м.н. Д.И. Абдулганиева.
Доцент кафедры психиатрии и судебно-психиатрической экспертизы
ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, к.м.н. А.М. Валеева
«Особенности психофармакотерапии у больных с соматическими заболеваниями»: Методические рекомендации / А.У.Каримов. – Казань: - 2015. 27с.
Аннотация
Данные методические рекомендации предназначены для врачей терапевтов,клинических фармакологов,врачей общей практики, интернов, ординаторов, слушателей циклов последипломного образования и врачей других специальностей
Методические рекомендации утверждены и рекомендованы к изданию Методическим советом ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ (Протокол № ___ от ноября 2015 г.).
ОГЛАВЛЕНИЕ
Актуальность проблемы 4 стр.
Основные варианты соотношений психической и соматической
патологии 5 стр.
Общие особенности психофармакотерапии у больных с соматическими
заболеваниями 8стр
Основные требования к психотропным средствам для лечения психосоматических расстройств 12 стр.
Особенности применения психофармакотерапиипри заболеваниях
сердечно-сосудистой системы 13 стр.
Особенности применения психофармакотерапиипри заболеваниях
дыхательной системы 19 стр.
Особенности применения психофармакотерапиипри заболеваниях
желудочно-кишечного тракта 20 стр.
Особенности применения психофармакотерапиив эндокринологии 22 стр.
Особенности применения психофармакотерапиив акушерстве и
гинекологии 23 стр.
Список литературы 26 стр.
Актуальность
Термин «психосоматика» впервые был применен в начале XIX в. J. Heinroth (1818). Столетие спустя было введено понятие «психосоматическая медицина». Под понятием «психосоматические» первоначально стали объединять такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз и др., существенную роль, в патогенезе которых играют неблагоприятные психические воздействия.
В современной медицине раздел психосоматики представляют клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования, которые освещают роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь (поведения в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т. п.) на психическое состояние.
Отношение к психосоматике как самостоятельной области медицины до сих пор весьма неоднозначно. Эта наука — очень плохо изученный мир явлений, вызывающих особый интерес на протяжении длительного периода времени, потому что с незапамятных времен влияние нервной системы и личности человека на течение и развитие заболевания имело огромное значение. Развитие этого направления позволит повысить эффективность лечения путем рациональной организации лечебного процесса.
О распространенности психосоматических расстройств с точностью судить тяжело (характеристики болезненности традиционно занижены), поскольку эти больные часто выпадают из поля зрения врачей (занимаются самолечением, обращаются к знахарям, целителям). Тем не менее, частота психосоматических расстройств довольно высока и колеблется в популяции от 15 до 50%, а в общемедицинской практике - от 30 до 57% (А.Б. Смулевич, 2006).
Около 30% амбулаторных и 40-50 % стационарных пациентов соматического профиля страдают от коморбидных психических расстройств (В.Н. Краснов, 2001; S.S.Ferrando, 2010). До 50% пациентов, поступивших с стационар по поводу острого инфаркта миокарда, имеют признаки депрессивного расстройства, а у 15-22 % выявляются признаки «большой депрессии»(Ю.А. Васюк и соавторы, 2007).
Еще в 1927 году П.П. Плетнев постулировал положение, согласно которому: «Нет соматических болезней без психических, из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов».
Существуют 2 основных варианта соотношений психической и соматической патологии:
1) Психосоматические расстройства, когда психические нарушения являютсяпричиной развития соматической патологии:
а)«Психосоматозы » – соматические заболевания, в генезе и течении которых важную роль играют психогенные факторы.Ф. Александер выделил группу «психосоматических» болезненных состояний (семь заболеваний, в дальнейшем обозначенных как «Holyseven»): язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, эссенциальную гипертонию, ревматический артрит, гипертиреоз, нейродермит, бронхиальную астму, сахарный диабет. Схема развития этих заболеваний, по Ф. Александер следующая: бессознательные конфликты порождают хроническое эмоциональное напряжение, которое приводит к хроническому напряжению вегетативной нервной системы, которое, в свою очередь, приводит к функциональным, а затем и необратимым изменениям внутренних органов. Классификация Ф. Александера строилась на различении симпатической и парасимпатической готовности. Так, если не изживаются агрессивно-враждебные стремления, то они соматизируются через симпатическую систему в виде, например, эссенциальной гипертонии, если не реализуется потребность пассивного поиска помощи, соматизизация происходит через парасимпатическую систему и реализуется в виде язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем Ф. Александер полагал, что для формирования психосоматических нарушений, помимо специфического конфликта, необходимо также наличие других предрасполагающих генетических, биохимических и физиологических факторов.
б) Психовегетативные расстройства (соматоформные вегетативные дисфункции) – дисфункции нейровегетативной регуляции в возникновении и течении которых имеются патогенетические взаимосвязи с психической патологией (тревожно-депрессивными расстройствами):
- Конверсионно-диссоциативные (истероконверсионные) расстройства – функциональные нарушения в двигательной и сенсорной (зрение, слух) сферах (пациент исполняет роль больного с соматическим заболеванием, который в символах-симптомах сообщает окружающим о своем эмоциональном дискомфорте).
- Соматоформныесимптомокомплексы – патологические телесные ощущения и представления, проявляющиеся соматическими жалобами, лишенными реальной телесной патологической основы.
Механизмы формирования соматоформных симптомов:
1. Конверсионный (истерический).
Область проявлений: расстройства истерического спектра.
2. Ипохондрической фиксации.
Область проявлений: любые виды пограничных психических расстройств.
3. Эйдетический (чувственный компонент аффективноидеаторных
комплексов навязчивых воспоминаний).
Область проявлений: посттравматические стрессовые расстройства
4. Аффективный (чувственный компонент тревожно-депрессивных расстройств).
Область проявлений: расстройства тревожно-депрессивного спектра.
2)Соматопсихическиерасстройства -психические расстройства, возникшие вследствие влияний соматической патологии на психику:
а)Психические расстройства экзогенного типа (соматогении), возникают в связи с воздействием на центральную нервную систему тяжелого соматического заболевания. В этих случаях соматическое заболевание выступает как органический фактор, оказывающий повреждающее действие на центральную нервную систему. Это тяжелые соматические заболевания (сосудистые, эндокринные, инфекционные) с метаболическими нарушениями, интоксикациями, оказывающие биологическое влияние на нервную систему и вызывающие повреждение и гибель нейронов, и формирование органических психических расстройств.
б)Психические расстройства психогенного типа (нозогении), возникают в связи с реакцией личности на своё соматическое заболевание (последнее выступает как психогенный фактор). Широкий спектр психогенных расстройств, как следствие реакции личности на болезнь в современной литературе обозначают как «нозогении». Как правило, это соматические расстройства, угрожающие жизни пациентов, резко меняющие уровень их социального функционирования и качества жизни: онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция, тяжелые травмы, увечья и др.
Несмотря на некоторые особенности терапевтического подхода, возможные при каждом из перечисленных вариантов, основные принципы психофармакотерапии при сочетании психической и соматической патологии остаются неизменными и основанными на учете 4 основных факторов:
- психического состояния больного;
-особенностей психотропных свойств психофармакологических препаратов;
- соматоневрологического статуса больного;
- вегетативного и соматического спектра действия препаратов.
Какие общие особенности важно учитывать при назначении психофармакотерапии у больных с соматическими заболеваниями.
Квалифицированный психиатрический анализ состояния больного является важнейшим условием психофармакотерапии. По возможности всегда желательна консультация психиатра, психотерапевта потому, что чем профессиональнее произведена оценка психического статуса, тем легче подобрать соответствующуюпсихофармакотерапию. Характеристика психического состояния больного в значительной степени сужает круг препаратов, показанных к применению. Так, например, при симптомах депрессии в большинстве случаев противопоказаны нейролептики и требуется известная осторожность при назначении активных транквилизаторов; наличие возбуждения, тревоги, как правило, исключает назначение психотропных средств со стимулирующим эффектом.
Большое значение имеет анализ физического состояния больного с психофармакологических позиций. Известно, что соматические больные часто обладают высокой чувствительностью к психотропным средствам, особенно к нейролептикам и антидепрессантам. Это касается не только их побочного, но и основного психотропного действия. При соматопсихических нарушениях это происходит потому, что соматогенные психические расстройства связаны чаще всего с острой и тяжелой соматической патологией (например, инфаркт миокарда, тяжелые инфекционные заболевания, патология печени и т. д.). При психосоматических процессах, феномен сниженной психофармакологической толерантности выражен чуть менее ярко.
Таким образом,психофармакотерапия больных с соматическими нарушениямидолжна начинаться осторожно, с невысоких доз психотропных средств (нередко в несколько раз ниже средних доз, применяемых в психиатрии), дающих тем не менее достаточный лечебный эффект. При назначении транквилизаторов ориентировочные первые суточные дозы диазепама (реланиум, сибазон) могут составлять 0,005-0,01 г, оксазепама (тазепам, нозепам) - 0,01-0,02 г, феназепама 0,0005-0,001 г.
нейролептиков - аминазина и левомепромазина (тизерцин) - 0,0125-0,025 г, френолона-0,005-0,01 г, тиоридазина (сонапакс, меллерил) - 0,01-0,02 г; антидепрессантов - имизина (мелипрамин, имипрамин) и амитриптилина - 6, максимум 12 мг. Соответственно выбирают первые, начальные дозы и других, препаратов. При отсутствии побочных эффектов и недостаточном основном действии дозы психотропных средств постепенно повышают. Если плохая переносимость не позволяет достичь необходимой лечебной дозы, можно попытаться изменить ритм введения препарата и назначить его дробно в 4-6 приемов небольшими дозами, что позволяет увеличить общую суточную дозу.
Так-же имеет значение ивыбор метода введения психотропного средства, от которого зависит не только его фармакокинетика, но и фармакодинамика. Например, диазепам при сублингвальном всасывании начинает действовать почти также быстро, как и при внутривенном введении; при внутримышечной инъекции его эффект развивается позднее, при приеме внутрь - еще медленнее; это имеет значение при купировании вегетативных кризов. Определенная разница в проявлении терапевтического и побочного эффекта наблюдается при капельном внутривенном введении некоторых препаратов по сравнению с другими способами их назначения (седуксен, аминазин). Следует учитывать, что при застойной сердечной недостаточности, циррозах печени прием внутрь может оказаться неэффективным из-за перегрузки портальной системы и нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Использование сублингвального, ректального или парентерального пути введения нередко наиболее предпочтительно при острых и хронических заболеванияхжелудка и верхних отделов тонкого кишечника.
При выборе препарата, важную роль играет возраст больного. В пожилом возрасте даже небольшие дозы нейролептиков угнетающе действуют на жизненно важные центры мозга. Осторожность нужна при назначении других седативных средств и транквилизаторов, так как некоторые из них вызывают у пожилых людей делириозные расстройства (элениум, феназепам, диазепам). Пожилые люди очень чувствительны к антихолинергическому (атропиноподобному) эффекту многих психотропных препаратов и в первую очередь трициклических антидепрессантов (мелипрамин, амитриптилин).
Возраст больных имеет значение и для фармакокинетики некоторых психофармаколотческих средств. Препараты даже одной и той же группы могут метаболизироваться в организме различными путями. Так, элениум и седуксен подвергаются N-деметилированию в печени, и в пожилом возрасте период их полужизни увеличивается, а выведение уменьшается. Период полужизни седуксена у 20-летних и 80-летних людей может отличаться в 4 раза (1:4). В пожилом возрасте замедляются и всасывание, и метаболизм другихбензодиазепинов, возможна их кумуляция. В тоже время тазепам подвергается глюкуронизации, его фармакокинетика с возрастом не меняется. Это обстоятельство имеет значение для психофармакотерапии пожилых людей вообще, а при сопутствующей соматической патологии в особенности.
Помимо возраста, в ряде случаев приходится учитывать и пол больных. Например, у женщин детородного возраста при выборе препарата надо осведомляться о том, принимает ли она внутрь противозачаточные средства, имея в виду возможность взаимодействия их с психотропными препаратами. Такие антидепрессанты, как мелипрамин и анафранил, усиливают токсическое действие на печень эстропрогестинов, применяемых для оральной контрацепции, а транквилизаторы - бензодиазепины (седуксен, элениум, тазепам, феназепам и др.) -выполняют в отношении них роль энзиматических индукторов, ускоряя метаболизм и инактивацию и повышая тем самым риск возникновения беременности. В свою очередь оральные контрацептивы увеличивают период полужизни и уменьшают инактивацию и выведение транквилизаторов, вследствие чего может усилиться выраженность их основных психотропных и побочных эффектов.
В период беременности, особенно в ее первой трети, прием большинства препаратов нежелателен. Особенно это относится клитию; его прием во время беременности представляет определенный риск из-за возможности возникновения у детей пороков развития, прежде всего сердечно-сосудистойсистемы. В поздние сроки беременности важно учитывать, что психотропные препараты достаточно легко проникают через плацентарный барьер, в результате чего плод подвергается воздействию лекарственного средства. Весьма нежелательными могут быть миорелаксирующий эффект и угнетение дыхания под влиянием транквилизаторов, а также прямое токсическое действие нейролептиков, проявляющееся у новорожденныхдвигательным беспокойством, тремором, повышением мышечного тонуса и дискинезиями. Следует также иметь в виду, что многие психотропные средства легко проникают в материнское молоко во время лактации (аминазин, соли лития).
Состояние вегетативной нервной системы во многих случаях является критерием, в значительной степени определяющим необходимость психофармакотерапии. В первую очередь это объясняется часто наблюдающейся нейроциркуляторной дистонией с психическими нарушениями невротического регистра (раздражительность, повышенная утомляемость, нарушения сна, пониженная работоспособность, тревога и т. д.).
Если клиническая картина нейроциркуляторной дистонии выражена не очень ярко, не носит полисимптомного характера и не сопровождается эмоциональными нарушениями, не следует торопиться с назначением психофармакологических препаратов, поскольку достаточный эффект в этих случаях, как правило, оказывают рациональная психотерапия, регулирование режима труда и отдыха, препараты пустырника, валерианы, пиона, красавки, адреноблокаторы и т.п. При выраженных психовегетативных нарушениях с неврозоподобным синдромом, кардиалгией, аритмией, лабильностью сосудистого тонуса, вегетативных, в том числе вазомоторных, кризах, дыхательном дискомфорте-одышке, особенно у больных с тревожно-мнительным складом личности и склонностью к ипохондрической фиксации на этих симптомах, приходится применять психофармакотерапию.
Лечение целесообразно проводить длительно (несколько месяцев), так как короткие курсы, как правило, неэффективны, после кратковременного периода улучшения состояние вновь ухудшается. Вместе с тем при длительном назначении транквилизаторов может развиться привыкание к ним, а за счет адаптации организма к препарату снижается его эффективность. Поэтому курсы лечения каждым транквилизатором должны быть короткими, не более 3-4 недель, после чего препарат заменяют другим, желательно из другой химической группы (например, бензодиазепиновый транквилизатор - мебикаром, триоксазином, атараксом). Курсы лечения нейролептиками могут быть более длительными. Психофармакотерапия должна сочетаться с психотерапией и использованием других препаратов, влияющих на основные симптомы вегетативных расстройств (адреноблокаторы, корвалол и др.).
Основные требования к психотропным средствам для терапии психосоматических расстройств можно сформулировать следующим образом:
- широкий спектр психотропной активности: эффективное воздействие на тревожные, аффективные (чаще депрессивные), ипохондрические (астенические, алгические, соматовегетативные) расстройства;
- благоприятный спектр побочных эффектов с минимальным, негативным воздействием на соматические функции;
- хорошие соматотропные эффекты (терапевтическое воздействие на сопутствующую соматическую патологию);
- малая поведенческая токсичность (малая выраженность или отсутствие седативных эффектов - сонливость в дневное время, нарушение внимания);
- минимальный тератогенный эффект, не препятствующий проведению психофармакотерапии в период беременности;
- низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами;
- безопасность при передозировке, простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации).