а.Герметичность брюшной полости

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

А. Анатомия

1. Брюшная полость. В ней находятся все внутренние органы живота. Её границы: спереди и с боков — передняя и боковые стенки живота,

сзади — поясничная область, сверху — диафрагма,

снизу — условная плоскость по линии, отделяющей полости большого и малого таза.

2. Области живота (рис. 10-1). Четыре условные линии по передней брюшной стенке подразделяют живот на 9 анатомических областей.

· Две линии (вертикальные) проходят через лонные бугорки по наружному краю прямых мышц живота.

· Две линии (горизон­тальные): верхняя — через наиболее низко расположенные точки рёберных дуг, нижняя — через передние верхние ости подвздошных костей.

· В верхнем этаже (эпигастрий) распо­ложены правая и левая подрёберные области и собственно эпигастральная (подло­жечная).

· В среднем этаже (мезогастрий) — правая и левая боковые и пупочная.

· В нижнем этаже (гипогастрий) — правая и левая подвздошная и лобковая.

 

Анатомические области живота.

I — эпигастрий,

II — мезогастрий,

III — гипогастрий;

1— собственно эпигастральная область,

2 — правая подреберная область,

3 — правая боковая область,

4 — пупочная область,

5 — лобковая область,

6 — правая подвздошная область,

7 — левая подреберная область,

8 — левая боковая область,

9 – левая подвздошная область (Из: Clinical AnatoУ tw April, Philadelphia: Williams & Wilkins, 1997)

 

1. Брюшная полость — узкий лабиринт пространств между её стенками и органами расположенными в ней, а также между отдельными органами.

а.Герметичность брюшной полости

У мужчин она замкнута со всех сторон серозной оболочкой и не сообщается с внешней средой.

У женщин полость брюшины негерметична, т.к. сообщается с внешней средой через маточные трубы, полость матки и влагалище.

2. Брюшина — покрытая плоским эпителием серозная оболочка, выстилающая изнутри стенки брюшной полости и покрывающая поверхность внутренних органов.

а. Париетальная брюшина — листок брюшины, выстилающий стенки живота изнутри.

б. Висцеральная брюшина — листок брюшины, покрывающий поверхность внутрен­них органов.

Висцеральная брюшина, покрывающая внутренние органы, по отношению к ним расположена различно. По этому признаку органы брюшной полости делят на три группы (рис. 10-2).

 

 

 

(а) Интраперитонеальные органы покрыты брюшиной со всех сторон:

- тонкая кишка (за исключением двенадцатиперстной),

- желудок,

- слепая кишка с черве­образным отростком,

-поперечно-ободочная кишка,

- сигмовидная кишка,

- ректо- сигмоидный отдел прямой кишки,

- селезёнка,

- яичники, матка.

(б) Мезоперитонеальные покрыты брюшиной с трёх сторон (обычно спереди и по боковой поверхности):

- восходящая и нисходящая ободочная кишка,

- печень,

- мочевой пузырь.

(в) Экстраперитонеальные покрыты брюшиной только спереди:

- поджелудоч­ная железа,

- двенадцатиперстная кишка,

- почки, надпочечники,

- мочеточники,

- круп­ные сосуды).

1. Связки — переход брюшины с органа на орган — соединение соседних участков висцеральной брюшины (например, печёночно-двенадцатиперстная связка)

или — с орга­на на стенку — соединение участков висцеральной и париетальной брюшины (например, венечные и серповидная связки печени).

2. Складки — брюшинные тяжи, образующиеся при выпячивании брюшины каким-либо органом (например, сосудом) с формированием валика (например, надчревные складки).

3. Брыжейки — дупликатуры брюшины, идущие от брюшной стенки к отделам кишечной трубки, удерживающие их в определённом месте и проводящие к ним кровеносные сосу­ды и нервы.

4. Сальники — дупликатуры брюшины, содержащие между ними значительное количест­во жировой ткани.

· Большой сальник начинается от большой кривизны желудка и в виде «фартука» свисает вниз, нередко до уровня лобковых костей.

Проксимальную часть большого сальника (между желудком и поперечно-ободочной кишкой) выделяют под названием желудочно-ободочная связка.

· Малый сальник идёт от ворот печени к малой кривизне желудка и начальному отделу горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Состоит из трёх связок:

• печёночно-желудочная;

• печёночно-привратниковая;

• печёночно-двенадцатиперстная.

3. Этажи брюшной полости.

Брыжейка поперечно-ободочной кишки вместе с послед­ней разделяет брюшную полость на два этажа.

а. Верхний этаж брюшной полости. В нём расположены:

• печень с жёлчным пузырем,

• абдоминальный отдел пищевода,

• желудок,

• верхняя часть двенадцатиперстной кишки,

• селезёнка.

б. Нижний этаж брюшной полости содержит:

• остальную часть двенадцатиперстной кишки,

• все петли тонкой кишки,

• слепую кишку с червеобразным отростком,

• восходя­щую и нисходящую ободочные,

• сигмовидную, прямую кишку,

• мочевой пузырь и внутрен­ние половые органы.

В нижнем этаже брюшной полости выделяют четыре отдела:

• два внутренних, имею­щих треугольную форму, — синусы и

• два наружных, располагающихся в продоль­ном направлении, — боковые каналы.

Правый брыжеечный синус замкнут и ограничен:

справа — восходящей ободочной кишкой, слева — корнем брыжейки тонкой кишки, сверху — поперечной ободочной кишкой.

Левый брыжеечный синус свободно сообщается с полостью малого таза и ограничен:

справа — корнем брыжейки тонкой кишки, слева — нисходящей ободочной кишкой, снизу — сигмовидной кишкой.

Правый боковой канал расположен между пристеночной брюшиной и восходя­щей ободочной кишкой. Он простирается от нижней поверхности печени, где сообщается с правой печёночной сумкой, до слепой кишки.

Левый боковой канал расположен между пристеночной брюшиной и нисходя­щей ободочной кишкой. Он начинается ниже левой диафрагмально-ободочной связки, а между пристеночной брюшиной и сигмовидной кишкой свободно со­общается с полостью малого таза.

4. Сумки брюшной полости

а. Сальниковая сумка расположена позади желудка (малая брюшная полость) и через сальниковое отверстие Винслоу сообщается с большой брюшной полостью.

б. Правая печёночная сумка располагается между диафрагмой и правой долей печени.

в. Левая печёночная сумка — между левой долей печени и диафрагмой.

г. Прежелудочная сумка — между желудком и левой долей печени.

Три последние сумки из четырёх снизу свободно сообщаются с брюшной полостью.

5. Слои брюшины

а. Мезотелий — однослойный плоской эпителий, клетки которого плотно прилежат друг к другу.

б. Пограничный (базальный) — сеть тонких волоконец и стекловидного промежу­точного вещества, наибольшее количество которого сосредоточено на границе с мезо- телием (базальная мембрана).

в. Волокнистый — плотно прилежащие друг к другу коллагеновые и эластические волокна.

6. Иннервация

а. Париетальная брюшина:

• иннервируется соматическими нервами (ветви межрёберных нервов),

• поэтому она чувствительна к любому виду воздействия (механическому, химическому и т.п.),

• а возникающие при этом соматические боли чётко локализованы.

б. Висцеральная брюшина:

• имеет вегетативную иннервацию (парасимпатическую и симпатическую)

• и практически не имеет соматической.

• Поэтому возникающие при её раздражении висцеральные боли не локализованы, носят разлитой характер.

в. Париетальная брюшина полости таза:

• также не имеет соматической иннерва­ции.

• Этим объясняется отсутствие защитного напряжения мышц передней брюш­ной стенки при воспалительных процессах в малом тазу.

7. Кроволимфообращение. Кровеносные и лимфатические сосуды на большей части протя­жённости брюшины расположены в глубоких частях волокнистого слоя, за исключением лимфатических сосудов диафрагмы, которые непосредственно примыкают к мезотелию.

Функции брюшины.

Брюшина — полупроницаемая, активно функционирующая мембрана, выполня­ющая ряд функций.

1. Резорбтивная — способность брюшины всасывать содержимое брюшной полости (сецер- нируемая жидкость, экссудат, продукты распада и лизиса белков, некротических тканей, бактерий). В течение часа брюшина может всосать количество жидкости, равное 8% массы тела. Наибольшей всасывательной способностью обладают брюшина диафрагмы, большого сальника, подвздошной и слепой кишок.

2. Экссудативная — способность брюшины выделять жидкости и фибрин. К экссудатив­ным участкам брюшины относятся, главным образом, серозный покров тонких кишок. Наибольшей интенсивности экссудация достигает в области двенадцатиперстной кишки и уменьшается по направлению к слепой.

3. Барьерная функция

а. Механическая защита органов брюшной полости. Значительную защитную роль отводят большому сальнику, который отграничивает воспалительные очаги.

б. Защита от инфекции с помощью гуморальных (комплемент, свободные АТ) и клеточ­ных (макрофаги, гранулоциты) механизмов.

Экссудация:

Мезотелий брюшины секретирует небольшое количество жидкости, увлажняющей поверхность внутренних органов и облегчающей их скользящие движения. В брюшной полости в нормаль­ных условиях находится около 100 мл прозрачной соломенно-желтого цвета жидкости, содер­жащей макрофаги, антитела, иммуноглобулины.

Брюшина представляет собой полупроницаемую диализирующую мембрану, через которую в обоих направлениях (в брюшную полость и из нее в общий кровоток) перемещаются вода, электролиты, низкомолекулярные субстанции. Перемещение обеспечивается разностью осмо­тического давления по обе стороны брюшины. Изотонический раствор, введенный в брюшную полость, всасывается со скоростью 35 мл/ч. Брюшина всасывает продукты распада и лизиса белков, некротических тканей, бактерии, воздух, попавший в брюшную полость во время лапаротомии или перфорации язвы желудка. До 70%крови, излившейся в брюшную полость, медленно всасывается через лимфатические щели и лимфатические сосуды брюшины.

Экссудативная функция брюшины сводится к выделению жидкости и фибрина.

Барьерная функция заключается не только в механической защите органов брюшной полости. Клетки брюшины относятся к так называемой мононуклеарно-фагоцитарной системе. Вместе с мак­рофагами, гранулоцитами, Т- и В- лимфоцитами мезотелиальные клетки брюшины выполняют важные защитные функции: фагоцитируют и переваривают проникшие бактерии и инородные частицы. Эта функция больше свойственна клеткам большого сальника, в котором содержится максимальное число иммунологически активных клеток, Т-лимфоцитов.

Брюшина обеспечивает защиту организма от инфекции с помощью гуморальных (иммуно­глобулины, комплемент, свободные антитела) и клеточных (макрофаги, гранулоциты) меха­низмов. Наибольшая концентрация иммуноглобулинов имеется в слизистой оболочке кишеч­ника, которая выполняет функцию защитного барьера, препятствующего проникновению мик­рофлоры и эндотоксинов из просвета кишечника в брюшную полость, лимфатические и кро­веносные сосуды.

Наиболее активной способностью всасывать жидкость обладает диафрагмальная брюшина, в меньшей степени — тазовая. Эта особенность строения диафрагмальной брюшины обусловливает возможность распространения воспалительного процесса из верхнего этажа брюшной полости в плевральную полость через лимфатические щели и сосуды.

В течение суток брюшина может сецернировать и резорбировать 5 — 6 л жидкости. При пе­ритоните отек брюшины препятствует нормальной резорбции, что приводит к накоплению в ее полости до 4 л экссудата.

Брюшина обладает выраженными пластическими свойствами. В ближайшие часы после на­несения механической или химической травмы на поверхности брюшины выпадает фибрин, что приводит к склеиванию соприкасающихся серозных поверхностей сальника и рядом рас­положенных петель кишечника. Это способствует отграничению воспалительного процесса, образованию воспалительного инфильтрата или абсцесса. Брюшина и продуцируемая ею жид­кость обладают и антимикробным действием.