Система дыхания
Состояние верхних дыхательных путей.
Дыхание через нос: свободное, затрудненное, попеременное закладывание одной или второй ноздри. Участие крыльев носа в дыхании. Видимые при осмотре выделения из носа (слизистые, гнойные, кровянистые). Запах из носа. Наружный осмотр - искривление, западение спинки носа, покраснение, припухлость. Придаточные пазухи носа – пальпация, перкуссия. Зев и глотка. Гортань: изменения голоса, затруднение дыхания (stridor).
Осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки, наличие деформаций, симметричность участия обеих половин в акте дыхания, состояние надключичных и подключичных ямок, ширина межреберных промежутков, втяжение межреберных промежутков или, наоборот, выпячивание. Симметричность участия в акте дыхания обеих половин грудной клетки. Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный). Число дыханий в одну минуту, глубина, ритм. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Экскурсия грудной клетки на уровне 4-х ребер спереди и нижних углов лопаток сзади.
Пальпация грудной клетки.
Уточняем данные осмотра. Выявляем болезненность грудной клетки при пальпации отдельных областей. Определяем на ощупь шум трения плевры. Выявляем эластичность грудной клетки. Определяем голосовое дрожания.
Перкуссия легких.
Проводя сравнительную перкуссию на симметричных участках необходимо соразмерять силу перкуторного звука в зависимости от толщины грудной клетки. Характер перкуторного звука: ясный (легочный), тупой, тимпанический, коробочный звук. Оцениваем – одинаков ли звук на симметричных участках. Топографическая перкуссия. Определяем высоту стояния верхушек легких спереди и сзади. Нижние границы:
1) правое легкое по линиям – окологрудинная, срединно-ключичная, подмышечная (передняя, средняя, задняя), лопаточная, околопозвоночная; 2) левое легкое по линиям – подмышечная (передняя, средняя, задняя), лопаточная, околопозвоночная. При выявлении изменений легочного звука при сравнительной перкуссии, определяем границы измененных перкуторных звуков.
Определение экскурсии легких (по задним подмышечным линиям) в см.
Аускультация легких (посредственная и непосредственная).
Оценка силы и характера дыхательных шумов над симметричными участками правого и левого легкого. Характер основного дыхательного шума при спокойном и глубоком дыхании: везикулярное (физиологическое, ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное), бронхиальное (вариант бронхиального - амфорическое) с указанием локализации выявленных нарушений основного дыхательного шума. Побочные дыхательные шумы (локализация, характер, звучность, в какую фазу дыхания выслушиваются). Сухие хрипы – высокие (свистящие) и низкие (басовые, гудящие, жужжащие). Влажные хрипы – мелко-, средне-, крупнопузырчатые; консонирующие (звучные) или незвучные. Крепитация – обильная, необильная. Шум трения плевры – нежный, грубый, усиливающийся или неусиливающийся при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Бронхофония – неизмененная, усиленная, ослабленная с указанием локализации.
Система кровообращания
Осмотр и пальпация области сердца.
Определяем, есть ли деформацию грудной клетки в области сердца (сердечный горб); выявляем физиологическую пульсацию (верхушечный толчок) и патологические пульсации (сердечный толчок в прекардиальной области, наличие пульсации в эпигастрии, в области основания сердца, яремной ямке, области шеи). Систолическое втяжение области сердечного толчка (при сращении листков перикарда). Систолическое кивание головой (признак Мюссе). Пульсация зрачков.
Пальпацией подтверждаются данные осмотра и определяются верхушечный и сердечный толчки. Верхушечный толчок: локализация, ширина или площадь (локализованный, ограниченный, разлитой), высота, сила. Сердечный толчок: виден, не виден, пальпируется, не пальпируется. Область основания сердца: пульсация, выбухание. Эпигастральная пульсация (при гипертрофии правого желудочка). Положительный венный пульс. Диастолическое дрожание в области верхушки и систолическое дрожание в области основания сердца (справа или слева от грудины во 2-м межреберье). Пульс на лучевых артериях: ритмичность, равномерность, частота, наличие дефицита пульса (указать чему он равен), наполнение и напряжение, величина и форма пульса; состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны (плотность, извилистость). Пульс на артерии тыльной поверхности стопы. Псевдокапиллярный пульс Квинке (в области лба, в области ногтевого ложа).
Перкуссия сердца. Границы относительной сердечной тупости. Порядок определения: правая, верхняя, левая. Контуры сердца – справа в IV и III межреберьях, слева в V, IV и III межреберьях. Ширина сосудистого пучка - на уровне II межреберья справа и слева от грудины. Положение и конфигурация сердца (не изменены, митральная, аортальная, трапецевидная конфигурация). Границы абсолютной тупости сердца – правая (проводится в том же межреберье, где определялась правая граница относительной сердечной тупости по направлению к средней линии), верхняя (проводится слева на 1 см кнаружи от грудинной линии), левая (проводится в том же межреберье, где определялась левая граница относительной сердечной тупости по направлению к срединной линии).
Аускультация сердца (в положении больного стоя и лежа на спине и лежа на левом боку с задержкой дыхания на выдохе) во всех пяти точках: область верхушечного толчка (место выслушивания митрального клапана), 2-е межреберье справа от грудины (место выслушивания аортального клапана), 2-е межреберье слева от грудины (место выслушивания клапана легочной артерии), у основания мечевидного отростка справа (место выслушивания трехстворчатого клапана), 3-е межреберье слева от грудины – точка Боткина-Эрба (аорта).
Ритм сердечной деятельности (правильный, неправильный), характеристика тонов - громкость, частота, наличие раздвоения, расщепления тонов сердца, трехчленный ритм – ритм галопа (усиление III физиологического тона), ритм перепела (наличие щелчка открытия митрального клапана). Соотношение 2-го тона справа от грудины со 2-м тоном слева от грудины (наличие акцента 2-го тона).
Характеристика шумов: локализация или место наилучшего выслушивания, продолжительность и его место по фазе сердечного цикла (систолический, диастолический, систоло-диастолический), характер и тембр шума, область проведения шума, интенсивность и изменение громкости шумов после физической нагрузки или изменения положения тела, форма шума.
Осмотр и пальпация артерий. Обязательно сравнительное исследование симметричных артерий. Артерии шеи и головы. Артерии верхних конечностей. Артерии нижних конечностей. Подробная характеристика пульса на лучевых артериях (синхронность, ритм, частота, наполнение, напряжения, величина, форма), состояние стенки. Осмотр и пальпация вен (расширение, извитость, уплотнение, болезненность), венный пульс. Аускультация артерий (сонные, подключичные, нисходящая грудная аорта, брюшная аорта, почечные, бедренные артерии): отсутствие звука, тоны, шумы. Артериальное давление на верхних и нижних конечностях (систолическое, диастолическое, пульсовое).
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта. Язык: цвет, влажность, величина, характер и выраженность сосочков, наличие налетов, трещин, язв; зубы: зубная формула, подвижность, количество кариозных зубов, неровность зубного края или выемки на нем, протезы; десны: разрыхление десен, цвет, кровоточивость, гнойные выделения, болезненность, кайма или налет вокруг шейки зуба; твердое небо: высокое (стрельчатое), цвет слизистой; зев: окраска, передние и задние небные дужки, состояние язычка; миндалины: увеличение, наличие рубцов, гнойных пробок, налеты на миндалинах, их цвет, легкость отторжения налетов; глотка: ее окраска, состояние слизистой, запах изо рта.
Исследование живота (проводится в вертикальном и горизонтальном на спине положениях больного).
Форма живота (умеренно-овальная, округлая, вытянутого овала), увеличение живота: вздутие, ожирение, асцит, втяжение, видимая перистальтика, антиперистальтика, равномерность участия передней брюшной стенки в акте дыхания, грыжевые выпячивания, видимые при натуживании или покашливании, форма пупка.
Ориентировочная поверхностная пальпация. Болезненность, зоны гиперестезии, опухолевидные образования, расхождение прямых мышц живота, наличие грыжевых дефектов брюшной стенки. Прием Щеткина-Блюмберга. Зоны гиперестезии. Определения тонуса брюшных мышц, расхождение прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» с указанием локализации. Окружность живота (указывается в см на уровне пупка).
Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско выполняется в следующем порядке: сигмовидная кишка, слепая, конечная часть подвздошной кишки, поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка. По отношению к каждому отделу указывается локализация, форма, диаметр, консистенция, подвижность, болезненность, характер поверхности, урчание, плеска. Желудок: расположение большой кривизны определяется методами аускультативной перкуссии или аффрикции. Пальпация большой кривизны желудка и привратника. Пальпация поджелудочной железы. Перкуссия живота применяется для распознавания опухоли, определения нижнего края печени, наличия жидкости в полости живота. Аускультация живота применяется при подозрении на перфорацию, в распознавании шума трения брюшины, при определении отсутствия перистальтики кишечника.
Перкуссия печени, размеры по Курлову. Пальпация печени: характер края, консистенция, болезненность, поверхность (гладкая, зернистая, бугристая). Пальпация желчного пузыря: определение болевых точек. Выявление симптомов, указывающих на патологию желчного пузыря (симптомы Макензи, Алиева, Боаса, Кера, Мерфи, Гаусмана, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Харитонова, Йонаша, Бергмана).
Перкуссия селезенки по Шелагурову. Пальпация селезенки в положении на спине и в полубоковом положении по Сали на правом боку. Указываюся: ее прощупываемость, размеры (по Курлову), консистенция, поверхность, болезненность, наличие вырезки по внутреннему краю.
Пальпация поджелудочной железы. Болезненность в холедохо-панкреатической зоне Шоффара, в точке Дежардена, в зоне Мейо-Робсона, в точке Мейо-Робсона, точке Губергрица и других участках.
Система мочеотделения
Осмотр поясничной области (сглаживание контуров, выбухание, припухлость, гиперемии кожи). Пальпация почек в положении лежа и стоя: прощупываемость, величина, смещаемость, консистенция, форма, характер поверхности, болезненность. Болезненность при поколачивании поясничной области. Пальпация надлобковой области и перкуссия мочевого пузыря.
Половая система, нервная система, органы чувств, психическое состояние (осмотр специалистами по показаниям).
Предварительный диагноз
Наиболее важно у постели больного – это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить всю клиническую картину заболевания как единое целое и связать ее с теоретическими знаниями внутренней патологии и личным опытом врача аналогичных наблюдений. Это свойство врача называют клиническим мышлением.
Правильная оценка полученных данных – решающий момент. Поэтому при постановке предварительного диагноза важно выявленные симптомы (жалобы, анамнез, данные объективного исследования) сгруппировать в синдромы, выделить ведущий синдром (или синдромы) и сформулировать рабочую гипотезу - предварительное врачебное заключение, охватив всю клиническую картину заболевания как единое целое:
1. Диагноз основного заболевания;
2. Осложнения основного заболевания;
3. Диагноз сопутствующего или фонового заболевания;
Дальнейшее исследование больного (лабораторное и инструментальное) поможет подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз.
План обследования
План обследования составляют исходя из предварительного диагноза для его подтверждения и исключения сходных заболеваний:
- лабораторные (клинические, биохимические, серологические, бактериологические, иммунологические и др.)
- инструментальные (рентгенологические, ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, функция внешнего дыхания, радиоизотопные, эндоскопические, прочие). Необходимо указать с какой целью назначается то или иное исследование и возможную альтернативу.
Результаты обследования
Выводы по результатам дополнительных обследований. Заключения консультантов. Температурный лист – кривые температуры, пульса, дыхания, АД.