Диагноз и его обоснование

Информация, полученная при клиническом и параклиническом исследовании больного, сама по себе не имеет конкретной формы и смысла. Именно врач в процессе сбора информации (жалобы, анамнез, объективное исследование пациента, результаты лабораторных и инструментальных исследований) проводит анализ полученных симптомов, систематизирует и группирует их, выделяя ведущий синдром, пользуясь законами логики выводит определенную закономерность развития патологического процесса.

Процесс обоснования и дифференциальной диагностики протекает в три этапа:

1) вначале из полученных у больного тем или иным способом признаков заболевания выделяются специфические и неспецифические симптомы. В дальнейшем из диагностического поиска неспецифические симптомы будут исключаться, уступая место специфическим признакам заболевания. Например, у больного с ХОБЛ жалобы на слабость, утомляемость и снижение работоспособности являются неспецифичными и могут встречаться при большом количестве заболеваний, они из диагностического поиска исключаются.

2) на втором этапе дифдиагностики для каждого из оставшихся специфических симптомов составляется перечень заболеваний, при которых встречается данный специфический симптом. В результате указанного процесса выбирается несколько заболеваний, возможность смуществования которых обосновывается набором специфических симптомов. Выделяя у больного только специфические для болезни симптомы, врач очерчивает круг наиболее вероятных болезней и исключает из диагностического поиска те заболевания, при которых данные специфические симптомы не встречаются.

Пример: Пациент жалуется на одышку, кашель с отделением мокроты, слабость, снижение работоспособности. Учитывая, что слабость и снижение работоспособности - это такие симптомы, которые встречаются при многих заболеваниях (относятся к разряду неспецифических симптомов) в процесс обоснования и дифференциальной диагностики они не включаются. Одышка и кашель с мокротой можно отнести к специфическим симптомам и для них следует очертить достаточно небольшой круг заболеваний.

ОДЫШКА
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА	ХОБЛ	ПНЕВМОНИЯ	ХСН	АНЕМИЯ
КАШЕЛЬ

Как видно из схемы, и одышка и кашель совместно встречаются при ХСН, ХОБЛ, БА и пневмонии. Из дифференциально-диагностического поиска сразу же исключается анемия, так как, такой симптом как кашель нехарактерен для данного заболевания. Продолжая проводить дифференциальную диагностику, уточняем характер специфических симптомов.

ОДЫШКА

При расспросе выяснилось, что одышка у пациента экспираторного характера. Следовательно, сужается круг заболеваний: исключаются заболевания верхних дыхательных путей (инспираторная одышка) и пневмония с ХСН (одышка при этих заболеваниях смешанная). Остаются ХОБЛ и БА, при которых одышка экспираторная. Дальше выясняем условия появления одышки и способы ее купирования.

ОДЫШКА

У нашего пациента одышка постоянная, усиливается при физической нагрузке и уменьшается при использовании бронхолитика (беродуал). Все это подтверждает наше предположение о том, что наиболее вероятными диагностическими гипотезами являются ХОБЛ и БА. Поэтому дальнейшая дифдиагностика будет проводиться между этими двумя заболеваниями.

Уточняем характер второго специфического симптома - кашля с мокротой.

КАШЕЛЬ С МОКРОТОЙ

Пациент говорит о том, что кашель появляется ежедневно утром, когда он начинает умываться, и сопровождается отделением слизистой мокроты. Весы в дифференциальной диагностике склоняются в сторону ХОБЛ.

3) на третьем этапе необходимо объединение специфических симптомов в синдромы на основании патогенетических механизмов. В данном примере такие специфические симптомы как кашель с отделением мокроты и одышка составляют синдром воспаления дыхательных путей, который характерен для ХОБЛ и БА. Также можно выделить синдромбронхиальной обструкции который включает в себя экспираторный характер одышки, сухие свистящие хрипы при физикальном исследовании и снижение ОФВ1 и ИТ по результатам спирографии.

Различия между ХОБЛ и БА по синдрому воспаления дыхательных путей заключается в том, что при ХОБЛ речь идет о нейтрофильном воспалении, а при БА воспаление эозинфильное.

По синдрому бронхиальной обструкции: при ХОБЛ речь идет о снижении скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. При БА имеется изменяющаяся по своей выраженности обструкция дыхательных путей, которая обратима либо спонтанно, либо под действием лечения.

Поэтому окончательное подтверждение диагноза будет основываться как раз на необратимости бронхообструктивного синдрома при ХОБЛ по данным спирографии (бронходилятационный тест) и на данных анализа мокроты (отсутствие при ХОБЛ остатков эозинофилов в виде спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена, гнойном характере мокроты при обострении заболевания).

Важно подчеркнуть, что процесс клинического мышления, т.е. анализ и синтез получаемой информации, начинается с самого начала работы с больным, со сбора жалоб, и не прекращается ни на минуту в течение всего времени курации больного. Необходимо каждый раз пытаться объяснить имеющиеся или вновь появляющиеся у больного симптомы и синдромы с позиции их этиологии и патогенеза, стараясь уяснить природу патологического процесса у конкретного больного.

Таким образом, впроцессе дифдиагностики рассматривается несколько заболеваний, имеющих сходные специфические симптомы и синдромы. Из этих заболеваний выбирается только одно: на основании результатов объективного исследования, подтвержденных лабораторно-инструментальным данными, последовательно исключаются предполагаемые заболевания, имеющие отдельные сходные черты, и в результате остается заболевание, симптоматика которого в наибольшей степени соответствует клинической картине заболевания у данного больного.

По окончании дифференциальной диагностики формулируется окончательный диагноз, который состоит из основного заболевания, осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний.

Например:

Основной диагноз: ХОБЛ, эмфизематозный вариант, средней степени тяжести, обострение.

Осложнения: Дыхательная недостаточность II ст.

Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь ДПК, вне обострения.

После этого проводится обоснование окончательного диагноза с использованием специфических симптомов и синдромов, выделенных в процессе дифференциальной диагностики.

Обоснование диагноза – процесс, обратный дифдиагностике. Начинается не с симптомов, а с диагноза, под который логически выстраивается весь симптомокомплекс клинической картины.

На примере ХОБЛ: первоначально должен быть обоснован сам диагноз ХОБЛ, затем его вариант и фаза, после этого — дыхательная недостаточность и т.д. Учитывая, что обследование больного мы начинали с оценки жалоб, анамнестических данных, переходили затем к исследованию отдельных органов и систем с применением пальпации, перкуссии, аускультации и т.д. и завершали обследование больного с помощью различных дополнительных методов, целесообразно и при обосновании диагноза использовать вначале жалобы пациента и его анамнестические данные, затем все остальное.

Диагноз ХОБЛ выставлен на основании жалоб (экспираторная одышка, постоянного характера, кашель в утренние часы, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой), анамнестических данных (постепенное начало заболевания, прогрессирующий характер экспираторной одышки, эпизоды обострения заболевания в холодное время, многолетний стаж курения), данных физикального обследования (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, бочкообразная грудная клетка, перкуторно-коробочный оттенок звука, при аускультации- сухие рассеянные хрипы по всем полям) и результатов инструментальных исследований (по спирограмме ОФВ1=58%, ИТ=0,5, Rg-признаки эмфиземы легких). За эмфизематозный вариант свидетельствует бочкообразная форма грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, выдох замедленный через сомкнутые губы. Усиление в момент настоящей госпитализации одышки и кашля говорит о фазе обострения. За среднюю степень тяжести говорит, в первую очередь, ОФВ1-58%, ИТ<0,70. Дыхательная недостаточность подтверждается акроцианозом, чдд=24 в мин, P CO2>40мм.рт.ст, PO2<60мм.рт.ст.

По такой же схеме обосновывается сопутствующий диагноз.

План лечения

Исходя из этиологии и патогенеза заболевания, указываются основные направления лечения данного больного. Разрабатывается и обосновывается индивидуальная схема комплексного лечения (режим, диета, медикаментозная терапия и физиотерапевтическое лечение). Необходимо подчеркнуть, что подход к каждому больному должен быть строго индивидуальным: лечить надо не болезнь, а больного. Лекарственные препараты даются в виде рецептурной прописи с указанием дозы, способа введения, кратность назначений в сутки, указывается количество дней назначения того или иного препарата.

Дневники наблюдения

В дневниках должно быть ежедневное отражение динамики течения заболевания в виде отражения самочувствия, изменения жалоб, коротко объективного статуса, данных измерения пульса, артериального давления, дыхания, температуры, физиологических отправлений. Оцениваются результаты дополнительных исследований, изменения лечебных назначений и диагностических мыслей врача, оценивается эффективность лечения. Записываются данные консультаций специалистов, обходов.

Прогноз

Для жизни, здоровья, трудовой деятельности должен быть обоснован. Основой для этого служит течение патологического процесса, результаты лабораторных и инструментальных исследований в динамике и эффективность проводимой терапии.

Эпикриз

Представляет собой краткое резюме истории болезни, в котором дается обоснование причин заболевания и особенности его течения у данного больного. Выписной эпикриз включает в себя следующие сведения: время поступления и выписки из стационара; жалобы при поступлении и динамику их развития; основные клинические и параклинические данные, подтверждающие диагноз; назначенное лечение и его эффективность. В конце эпикриза даются рекомендации больному по выписке из стационара в отношении диеты, труда и, если есть необходимость, лекарственных средств. При необходимости дается рекомендация по санаторно-курортному лечению.

Список литературы

Приводится список монографий, клинических руководств и журнальных статей, которые студент использовал в процессе написания истории болезни. Указываются авторы, название работы, издательство, год, страницы.