Министерство здравоохранения Республики Башкортостан
Башкирский медицинский колледж
УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И
СЕСТРИНСКИЙ ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
Дисциплина: Сестринское дело в педиатрии
Составлена преподавателями
Педиатрии БМК
Куратор: студент группы _______
ФИО__________________________
Проверил преподаватель __________
Оценка__________________________
Уфа- 2001 г.
«Учебная сестринская история болезни с дневником сестринского наблюдения» составлена преподавателями педиатрии БМК Киреевой Э.Ф., Загидуллиной В.Х.., рецензирована зам директора по учебной работе БМК Русиной Е.И.
Предлагаемая форма «Учебной сестринской истории болезни» предназначена для практической работы при изучении дисциплины «Сестринской уход в педиатрии», а также в период производственной практики по профилю специальности и стажировки на рабочем месте в условиях детского стационара (отделения).
Для удобства работы «Сестринская история болезни» составлена в алгоритмированной форме. В ходе ее заполнения следует подчеркнуть или вписать необходимые данные сестринского обследования в свободные строки. В первый день курации следует провести анализ полученных данных и составить «карту сестринского процесса» с учетом приоритетов. В последующие дни работы с пациентом динамику его состояния рекомендуется отражать в «Дневнике сестринского наблюдения», вести «лист питания», «лист лабораторного и инструментального обследования больного» и «лист оценки применяемых медикаментов». Очень важно проводить периодическую оценку эффективности проведенных сестринских мероприятий. Данный вариант сестринской документации позволит глубоко осмыслить и творчески применить сестринский процесс в ходе работы с пациентом.
Лечебное учреждение _______________________________________
I.Паспортная часть
Дата поступления _______ Дата выписки ______ Проведено койко-дней ______
Отделение _________________ № палаты __________________
ФИО _________________________________________пол (м,ж)
Возраст _________, Домашний адрес _______________________________
Место работы и профессия родителей:
- Мать ________________________________________________
- Отец ________________________________________________
Посещает ДДУ (школу),_______ класс
Кем направлен больной ____________________________________
Поступил в экстренном (плановом) порядке
Аллергия на медикаменты __________________________________
Врачебный диагноз ________________________________________
Родственники по уходу (да,нет)
II. Жалобы на момент осмотра:
III. Анамнез болезни:
Ребенок болен в течение __________________причиной заболевания считает _________________________, заболевание началось с симптомов _____________________________________________________________________
первое обращение к врачу на ____ сутки болезни, проведено лечение _________
__________________________________________________________________________________
лечение было эффективным (да,нет) _____________________________________
IV. Анамнез жизни ребенка:
1. Сведения о семье:
ребенок воспитывается в полной (неполной) семье, состоящей из _____ человек
матери ____ лет, проф. вредности (есть, нет) _____________________________
хронические заболевания (есть, нет) ____________________________________
отцу ______лет, проф. вредности (есть, нет) _____________________________
хронические заболевания (есть, нет) ____________________________________
жилищно-бытовые условия (хорошие, удовлетворительные, плохие), семья проживает в ___________________________________, питание в семье организовано (хорошо, удовлетворительно, плохо) _____________________________
2. Внутриутробный (антенатальный) период:
Ребенок от ____ беременности, протекавшей (нормально, с токсикозом _______
половины беременности, лечилась в стационаре (да, нет) по поводу __________
_____________________________________________________________________
анемия (да, нет), острые заболевания (да, нет) _____________________________
3. Интранатальный период (роды): ребенок от ______ родов, роды самопроизвольные, протекали нормально, с осложнениями (была стимуляция, акушерские пособия, кесарево сечение), закричал сразу, после медицинского пособия (асфиксия), родился с массой ____грамм, ростом ______ см, к груди приложен на _____ сутки, сосал активно (да,нет), БЦЖ в роддоме (да, нет)
4. Период новорожденности: вскармливание ___________________________,
Болел (да, нет) ______________________________________________________
5. Период грудного возраста: динамика НПР: голову держит с ______мес., сидит с ____ мес., ходит с _____мес.В весе прибавлял - хорошо, избыточно, плохо, вскармливание до 1 года_______________, на грудном вскармливании до ______ месяцев, блюда коррекции и прикорма введены в срок (да, нет), на 1-м году жизни были проявления аллергии (да, нет)
6. Перенесенные острые заболевания __________________________________
в том числе инфекции _________________________________________________
состоит на учете у врача___________________________________ с ________лет,
по поводу ____________________________________________________________
гемотрансфузии (да, нет) в _____ году, травмы __________, операции_________
_____________________________________________________________________
7. Аллергологический анамнез: отягощен (да, нет) аллергия на пищу ________
_____________________________________________________________________
медикаменты _________________________________________________________
прочие аллергены ____________________________________________________
8. Наследственность: отягощена (да, нет) по болезням органов дыхания, сердечно-сосуд., эндокринным, психическим, болезням почек, крови, по туберкулезу, злокачественным новообразованиям, прочим ________________________,
9. Эпид. анамнез: в последние 3 недели был контакт с инфекционным больным (да, нет)__________________, проф. прививки сделаны по возрасту все (да, нет)
10. Выводы по анамнезу жизни (перечислить факторы риска):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
V. Внешний осмотр
Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое),
сознание (ясное, нарушенное – ступор, сопор. кома),
положение (активное, пассивное, вынужденное),
эмоциональный тонус (в норме, неустойчивый), реакция на осмотр _______________
рост_____см, вес ______, осанка (прямая, сутуловатая),
температура тела (норма, лихорадка),
Кожные покровы:
Цвет (розовый, бледно-розовый, смуглый, желтушный, землистый, синюшный),
цианоз ________________________
высыпания (пятно, папула, пустула, везикула, прочие _____________________), их локализация ______________________________________________________,
кровоизлияния ______________________________________________________,
рубцы ________________________________, трофические изменения (язвы, пролежни), влажность кожи _____________, тургор кожи __________________
Видимые слизистые:
цвет __________________, высыпания, их локализация ____________________,
Подкожно-жировая клетчатка:
Развитие (умеренное, слабое, избыточное), отеки __________________________
Лимфатические узлы:
Локализация пальпируемых л/у (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) их величина ________________________, болезненные _____, консистенция ____________________, подвижные (да, нет)
Мышцы:
Степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофия, гипотрофия),
тонус (сохранен, снижен, повышен), сила мышц __________________________
Кости:
Череп_____________ формы, у грудного ребенка большой родничок см,
края плотные, податливые, черепные швы (закрыты, открыты), лобные, теменные бугры, грудная клетка ______________ формы, деформации____________,
реберные четки, искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз)
Система органов дыхания:
Жалобы:
· кашель - характер (сухой, влажный с мокротой), время появления (днем, ночью, утром), длительность (периодический, приступообразный, редкий), купирование кашля __________________________.
· мокрота - характер (серозная, слизистая, слизисто-гнойная), цвет __________, количество, примеси ___________________.
· одышка - возникает (в покое, при физ. нагрузке), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная),
· удушье - время возникновения __________, продолжительность приступов__________, купирование ________________________________________
Осмотр
носовое дыхание (свободное, затруднено), выделения из носа ______________,
обильные, скудные, носовые кровотечения (да, нет), голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствует), дыхание - ЧД _____ в мин (оценка ______), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, ритм (ритмичное, аритмичное), глубина (глубокое, поверхностное).
Система органов кровообращения:
Жалобы
· боль в области сердца - локализация _______________, характер (сжимающие, давящие, колющие, ноющие), интенсивность (постоянные, приступообразные), продолжительность ________, возникает (в покое, при физ. нагрузке), чем купируется____________.
· сердцебиение - характер аритмии (постоянный, приступообразный), продолжительность ______________, частота возникновения ___________, чем купируется ___________________.
· отеки - локализация (конечности, поясница, лицо, живот), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), время возникновения (утром, вечером, постоянные, после физ. нагрузки).
Осмотр
Выпячивания в области сердца (да, нет), видимые пульсации ________________, артериальный пульс _______ в мин, симметричный, ритмичный, аритмия, наполнение ____________, напряжение _________, АД ______/_______мм.рт.ст.
Система органов пищеварения:
Жалобы:
· боль в области живота локализация ________________________, интенсивность ___________________, длительность ______________, связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные), характер (постоянные, схваткообразные, острые, тупые, ноющие), купирование боли _____________________________
· диспепсические явления - затруднения при глотании, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота, купирование _______________________________
· аппетит - сохранен, повышен, понижен, отсутствует.
· стул - частота за сутки ___________ раз, консистенция (оформленный, жидкий, кашицеобразный, плотный), цвет (коричневый, желто-коричневый, желтый, дегтеобразный), патологические примеси (слизь, кровь, гной), недержание кала.
Осмотр:
Полость рта - язык окраска _______________, наличие налета ____________,
состояние зубов (здоровые, кариозные, санированы) _____, зев спокоен, гиперемирован, припухлость, налеты ______________________________________
живот - симметричный (да, нет), участвует в акте дыхания (да, нет)
Система мочевыделения:
Жалобы
· боль - локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), характер (острая, тупая, постоянная, приступообразная), возникает (при физ. нагрузке, изменении положения тела, водной нагрузке, приеме острой пищи), купируется ________________________
· мочеиспускание
· дизурия - затрудненное (тонкой струей, прерывистое, каплями), непроизвольное мочеиспускание днем, ночью, рези, жжение, боль,
· отеки
· моча - цвет (солом.-желтый, темный, цвета «пива», «мясных помоев»), прозрачность (прозрачн., мутная), примеси крови при мочеиспускании.
Нервная система:
Жалобы
· головная боль - локализация ________________, характер ________________, причина __________, чем купируется ____________________
· головокружение (есть, нет)
· состояние психики - суетливость, работоспособность _____________, память _________________, внимание ___________, сон __________, интеллект
· эмоционально-волевая сфера - настроение __________, особенности характера ____________________, раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория.
VI. Заключение
· Нарушена функция – кожи, органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, нервной, эндокринной, кроветворной системы,___________
· Нарушены основные потребности ребенка – дышать, принимать пищу, выделять, двигаться, поддерживать температуру тела, спать, играть, обучаться, общаться, одеваться, быть чистым и пр. _____________________________
VII. Карта сестринского процесса
Проблемы ребенка | План сестринского ухода | Мотивация |
Настоящие - - - - (приоритет подчеркнуть) Потенциальные - - - | Независимые действия м/с Зависимые действия м/с Взаимозависимые действия |