Диффузный токсический зоб.

Лекция № 5.

Тема: Возрастные изменения, клиническое течение, лечение заболеваний эндокринной системы, опорно - двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста.

Эндокринная система.

Сахарный диабет.

 

Сахарный диабет — это основная эндокринная пато­логия у людей пожилого и старческого возраста и встре­чается в 8-10 раз чаще, чем у молодых. Сахарный диабет возникает вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина в организме, который приводит к нарушению всех видов обмена, в первую очередь — углеводного.

Для сахарного диабета пожилой возраст является фактором риска. Большое значение в развитии сахарного диабета имеют наследственные факторы, ожирение, отмеченное у большинства больных.

У гериатрических пациентов наблюдается, как пра­вило, II тип диабета — инсулиннезависимый. Развивающиеся в процессе старения метаболические сдвиги создают предпосылки для возникновения диабета. Сахарный диабет в пожилом возрасте развивается не вследствие дефицита инсулина, а на фоне высокой секреции его, т.е. относительной инсулиновой недостаточности. Существенная роль в формировании относительной инсулиновой недостаточности принадлежит контринсулярным гормонам — АКТГ, СТГ, уровень которых в процессе старения повышается из-за повышенной активности гипоталамо-гипофизарной системы, снижению утилизации глюкозы тканями в связи с тем, что в старости падает количество инсулинорецепторов в клетках. Кроме того, в крови больных сахарным диабетом появляются антитела к инсулиновым рецепторам, в связи с чем снижается метаболический эффект инсулина.

Возникновение сахарного диабета у пожилых медленное, клиническое течение атипично и малосимптомно, что приводит к существованию латентной и легкой форм заболевания в течение нескольких лет без характерных для диабета клинических проявлений, поэтому сахарный диабет у пожилых часто диагностируется случайно и несвое­временно. Манифестация сахарного диабета происходит чаще всего на фоне психической или физической травм, простудных заболеваний, гипертонического криза, инфаркта миокарда, инсульта.

У пожилых людей часто отсутствуют основ­ные симптомы сахарного диабета:жажда, сухость во рту, похудение, полиурия. Чаще наблюдаются су­хость кожи, зуд гениталий, склонность к гипогли­кемии с дезориентацией и нарушениями речи, общая слабость и утомляемость.

Среди сосудистых поражений преобладает макроангиопатия в виде прогрессирующих атеросклеротических изменений сосудов сердца, головного мозга, нижних ко­нечностей, поэтому ишемическая болезнь сердца, облитерирующий атеросклероз ниж­них конечностей у людей пожилого возрас­та, страдающих сахарным диабетом, дают больше осложнений, течение этих заболеваний более тяжелое. Инфаркт миокарда чаще встречается среди больных сахарным диабетом.

Специфическим осложнением сахарного диабета являются микроангиопатии, которые развиваются у пожилых людей раньше, чем у молодых. Сахарный диабет занимает второе место среди причин слепоты из-за развития ретинопатии. У лиц пожилого возраста снижение остроты зрения может быть первым признаком сахарного диабета. У больных сахарным диабетом в старших возрастных группах часто отмечается диабетическая нефропатия. При сахарном диабете у пожилых имеется наклонность к развитию хронического пиелонефрита. Частота диабетической полинейропатии нарастает с увеличением возраста больных и длительности диабета. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности (по типу «носков и перчаток»), снижение или отсутствие коленных, ахилловых рефлексов.

Одним из грозных осложнений сахарного диабе­та является синдром диабетической стопы (СДС). Сестринский уход за больными с СДС имеет ряд спе­цифических особенностей. Медсестра должна научить больного и его родственников правилам такого ухода:

- обучить комплексу гимнастики для ног (сгибать и разгибать пальцы стопы, попеременно поднимать (отрывать от пола) пятку и носок, приподняв пятки, отводить их в стороны, приподняв носки, отводить их в стороны, делать стопой кру­говые (вращательные) движения сначала по, а затем против часовой стрелки, сгибать и разгибать ноги в голеностопном суставе, носками стоп писать в воздухе циф­ры. Каждое упражнение выполняется по 10 раз.

- ежедневно осматривать стопы: пальцы, ногтевые пластинки, межпальцевые промежутки, подошвен­ную поверхность; ежедневно ощупывать стопы для определения их температуры, степени чувствительности, наличия па­тологических изменений (гиперкератоз, потертости и т. д.);

- ежедневно мыть ноги теплой водой; стопы и межпальцевые промежутки промокать мяг­ким полотенцем, не допуская грубого растирания, повреждающего размокшую кожу; кожу стоп за исключением межпальцевых проме­жутков после промокания смазывать нежирными кремами;

- ногти на ногах подстригать прямо, не закругляя углы (это препятствует врастанию ногтей);

- не ходить босиком, так как из-за сниженной чув­ствительности стоп они легко подвергаются терми­ческому и механическому повреждению; не пользоваться горячими грелками для ног, не греть ноги у огня и обогревательных приборов;

- при возникновении потертостей, опрелостей, пузы­рей срочно обратиться к медицинскому работнику, не прибегая к самолечению, так как это может при­вести к осложнениям.

Рекомендации по подбору обуви:

■ обувь не должна быть тесной;

■ обувь должна быть изготовлена из мягкой натураль­ной кожи или войлока;

■ обязательно применение индивидуальных корриги­рующих стелек;

■ носить с обувью хлопчатобумажные носки без ре­зинки.

Если у больного ампутирована конечность, то план ухода включает следующие моменты:

1. Обучение пациента ходьбе на протезе и приемам са­мообслуживания.

2. Обучение больного уходу за кожей культи.

3. Разъяснение необходимости более тщательного ухо­да за другой конечностью.

4. Проведение с больным повторных бесед о необходи­мости контроля уровня сахара, соблюдения диеты и ведения соответствующего образа жизни.

5. Осуществление социально-психологической поддерж­ки больного.

6. Взаимодействие с родными и близкими больного, обучение их приемам ухода и неотложной помощи, а также разъяснение особенностей общения с больным.

Острые осложнения при сахарном диабете — это раз­витие коматозных состояний, которые протекают зна­чительно тяжелее, чем у молодых. Смертность при диа­бетической коме растет с увеличением возраста: если среди лиц 40-50 лет умирает каждый четвертый боль­ной, то старше 70 лет — каждый второй.

Основное осложнение диабета у пожилых — гипо­гликемия.

Причины развития гипогликемического состояния:

прием избыточных доз инсулина или таблетированных сахароснижающих препаратов; недостаточная калорийность пищи или пропуск в приеме пищи; интенсивная физическая нагрузка (у пожилых эта причина бывает редко).

Симптомы: чрезмерная потливость, чувство голо­да, раздражительность (в некоторых случаях даже аг­рессивность), дрожь, головокружение и головная боль, снижение концентрации внимания. Если своевременно не оказать помощь, то у больного может развиться ко­матозное состояние (гипогликемическая кома).

Тактика при гипогликемическом состоянии: уложить больного; дать выпить теплый сладкий чай или стакан фрук­тового сока с чем-то сладким (мед, шоколад, слад­кая булочка); затем обеспечить прием медленно всасывающихся углево­дов (рис, макаронные изделия и т. д.). Если у больного развилась гипогликемическая кома: внутривенное введение 20-40 мл 40% глюкозы.

Диабетический кетоацидоз. Кетоацидоз развивается сравнительно редко, однако сахарный диабет резко обостряется, вплоть до развития диабетической комы, при нарушении мозгового кровообращения, инфаркте миокарда, инфекции, интоксикации, физической или психической травме и т. п.

Этиология: лечение неадекватно низкими дозами инсулина; избыточное употребление углеводов и жиров; инфекции и интоксикации.

Жалобы. Симптоматика развивается постепенно, в течение часов и дней. Появляется или нарастает сла­бость, головная боль, снижается аппетит, усиливаются сухость во рту и жажда, появляются тошнота и рвота. Если лечение своевременно не начато, рвота становит­ся многократной, появляются боли в животе. Больной становится сонливым, развивается коматозное состояние. Кожные покровы бледные, сухие; пульс частый, гипотония; язык сухой, мягкие глазные яблоки; редкое шумное дыхание Куссмауля; запах ацетона в выдыхаемом воздухе.Больной нуждается в срочной госпитализации, так как выведение из комы проводит­ся только в условиях стационара под контролем уровня глюкозы в крови.

Лечение сахарного диабета. Лечение больных сахарным диабетом старших возрастных групп должно быть комплексным, строго индивидуализированным и основываться на следующих принципах — диетотерапия, применении меньших, чем у молодых, доз препаратов, должно включать применение гиполипидемических средств, ангиопротекторов (курантил, трентал).

Лечение больных сахарным диабетом по­жилого и старческого возраста предполагает следующие основные цели:

■ облегчить симптомы этого заболевания;

■ насколько возможно улучшить течение сопутствую­щих заболеваний и улучшить качество жизни больных.

Диета с исключением легкоусвояемых углеводов (сахар, варенье, шо­колад, мороженое, сладкие ягоды и фрукты), резким ог­раничением жиров. Питание дробное, 5-6-разовое. В рацион включаются овсяная, гречневая каши, творог, кефир, капуста, свекла, растительные жиры. У 80-90% больных пожилого и старческого возрас­та ожирение является частым спутником сахарного ди­абета. Принципиальным подходом к терапии этих боль­ных является уменьшение массы тела до «идеальной». Снижение поступ­ления энергии обеспечивается за счет ограничения уг­леводов и жиров.

Если при соблюдении диетического режима компенсация углеводного обмена не достигается, то целесообразно назначать пероральные сахароснижающие препараты: препараты сульфанилмочевины в виде монотерапии или в сочетании с бигуанидами. Использование препаратов сульфанилмочевины (гликлазид, глибенкламид, предиан) основано на стимулирующем влиянии их на секрецию эндогенного инсулина. Механизм действия бигуанидов (метформин, адебит, глюкофаж) заключается в повышении утилизации глюкозы мышечной тканью путем усиления анаэробного гликолиза, подавлении глюконеогенеза и гликолиза в печени, Бигуаниды, способствуя утилизации глюкозы, при длительном применении приводят к снижению массы тела, уровня триглицеридов и холестерина. Применение комбинированной терапии препаратами сульфанилмочевины и бигуанидами позволяет использовать минимальные дозы препаратов при максимальном сахароснижающем эффекте их.

Лечение противодиабетическими препаратами и инсулинотерапия проводятся по тем же принципам, что и у молодых, достаточно часто лицам с диабетом второ­го типа инсулин все же назначается: при наличии про­тивопоказаний к назначению бигуанидов, резистентности к пероральным сахароснижающим препаратам, склон­ности к кетоацидозу и поздних осложнениях диабета, при оперативных вмешательствах, тяжелых сопутствующих заболеваниях и т.д.

При сахарном диабете у больных пожилого и старческого возраста показано применение лекарственных растений, оказывающих сахароснижающее действие: листья и плоды черники, земляники, лавровый лист. Растения, обладающие сахароснижающими свойствами, чаще используются в виде сборов.

Необходимость подчинения жизни больного сахарным диабетом определённому лечебно-профилактическому режиму очевидна. Большинство больных это хорошо понимают и такой режим соблюдают, что и позволяет им практически нормально жить и трудиться долгие годы. Вместе с тем нормальный образ жизни и трудовой деятельности бывает иногда сопряжен с ситуациями, требующими подчас внесения изменений в уже привычный и обязательный для больного режим. В большей или меньшей мере они сказываются на течении заболевания и могут быть причиной тяжёлых его осложнений (диабетической и гипогликемической комы и др.). Если все же возникают ситуации “повышенного риска” для больного сахарным диабетом, необходимо так изменить свой повседневный лечебно-профилактический режим, чтобы предотвратить или свести к минимуму возможные отрицательные последствия.

Например: поездка (командировка, на отдых, по личным делам и др.). Особые трудности возникают у больных тяжёлой формой диабета, вводящих инсулин. Прежде всего эти трудности связаны с введением инсулина и организацией питания. В период поездки больной не должен сколько-нибудь существенно изменить обычные дозировки, вид и время введения инсулина. По возможности следует пользоваться такими видами транспорта и таким его расписанием, которые бы минимально нарушали привычный режим (избегать поездок с прибытием в пункт назначения в ночное время или отъезда в это время). При поездках на небольшие расстояния можно пользоваться железнодорожным транспортом, как наиболее стабильным или автотранспортом (особенно в летний период). При переездах на дальние расстояния предпочтение отдавать самолёту с коррекцией дозы вводимого инсулина, добавляется дополнительная подколка простого (короткого) инсулина из расчёта: 2% от суточной средней дозы, умноженное на разницу часов. Эта дополнительная подколка делается в самолёте. Оптимальный вариант поездки такой, при котором отъезд в вечернее время, а приезд в пункт назначения утром. В случае прибытия на железнодорожный или автовокзал, аэропорт целесообразно обратиться в круглосуточно работающие там медпункты и, предъявив карточку больного, самому или при помощи дежурного медицинского работника сделать себе инъекцию. Так же следует поступить, обратившись в процедурный кабинет ближайшей поликлиники, если на вокзале нет медпункта. Перед инъекцией надо убедиться в наличии поблизости работающего предприятия общественного питания. На случай отсутствия такой возможности при себе необходимо иметь заранее приготовленную еду. При поездке поездом лучше сделать утреннюю инъекцию непосредственно в нём. Для этого можно воспользоваться портативной укладкой или шприц-ручкой. Строго соблюдать правила стерильности и чистоты! Очень важно, отправляясь в любую поездку, иметь запас инсулина и игл (1-2 запасных шприца). При отсутствии чистого этилового спирта можно пользоваться продающимся в аптеке борным спиртом.

Вторая проблема - питание. Как и в обычных условиях, оно должно быть 4-5-6 -разовым и строго сочетаться по времени приема и энергетической ценности с дозировкой, максимумом и продолжительностью действия инсулина. Обязательное для больного, вводящего инсулин, правило - иметь при себе немного еды, приобретает исключительное значение и должно с особой тщательностью соблюдаться в период поездки и пребывания в других городах. Всегда иметь при себе бутерброд, печенье, вафли или несколько кусочков сахара. Без них - не выходить из дома, гостиницы! Необходимо помнить о возможности гипогликемии, которая может быстро привести к потере сознания.

Больной диабетом должен помнить, что строгое соблюдение всех указаний врача предохранит его от осложнений и улучшит течение сопутствующих заболеваний.

Заболевания щитовидной железы

Болезни щитовидной железы по частоте у больных пожилого возраста среди эндокринных заболеваний находятся на втором месте после сахарного диабета. В процессе старения в щитовидной железе происходят структурные изменения, уменьшается ее масса, нередко обнаруживаются кисты щито­видной железы.

Диффузный токсический зоб.

Провоцирующими факторами ДТЗ могут быть нервные и физические напряжения, инфекции, черепно-мозговая травма и др. Болеют преимущественно женщины. У пожилых заболевание часто протекает вяло, с неясной симптоматикой, без классических признаков тиреотоксикоза, что затрудняет своевременную диагностику заболевания. Гиперплазия щитовидной железы обычно незначительна, может быть узловое увеличение ее. На первый план у людей пожилого и старческого возраста выступают расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы, которые чаще всего проявляются немотивированной тахикардией, мерцательной аритмией, желудочковой экстрасистолией, возникает и прогрессирует сердечная недостаточность. Беспокоят боли в сердце, сердцебиение. Артериальная гипертензия наблюдается у многих боль­ных гипертиреозом пожилого возраста. Изменения нервной системы у пожилых больных выражены менее, чем у молодых. У большинства больных не обнаруживается экзофтальм, редки другие глазные симптомы. Характерны общая мышечная слабость, быстрое похудание, психическая и физическая утомляемость.

Диагностика ДТЗ основывается на определении повышенных уровней Т3, Т4 и снижении ТТГ, величине накопления радиоактивного I щитовидной железой. Необходимо проводить УЗИ щитовидной железы для выяснения объема щитовидной железы и ее структуры.

Лечение ДТЗ у пожилых основывается, как и у молодых, на применении тиреостатической терапии мерказолилом, седативных средств, бета-адреноблокаторов. В ряде случаев применяется лечение радиоактивным йодом. При тиреотоксической аденоме показано хирургическое лечение.

Гипотиреоз.

Недостаточность функции щитовидной железы у пожилых — гипотиреоз – чаще встречается у женщин, чем у мужчин. С возрастом учащаются случаи возникновения гипотиреоза. Гипотиреоз может развиться после оперативных вмешательств на щитовидной железе, лечения радиоактивным йодом или облучения области щитовидной железы, при длительном приеме кордарона.

Классические симптомы: выраженная слабость, быстрая утомляемость, зябкость, сонливость, апатия и безразличие к окружающему, снижение памяти, одыш­ка, запоры. Кожные покровы бледные, сухие, лицо амимично, голос грубый, брадикардия, гипотония. Темпе­ратура тела снижена.

У людей пожилого возраста уменьшается количе­ство симптомов, относящихся к поражению щито­видной железы, и учащаются симптомы, связанныес изменением других систем. Выражены изменения сердечно-сосудистой системы. Отмечаются брадикардия, слабый пульс. Тоны сердца глухие, может быть накопление жидкости в полости перикарда, отеки. Характерны жалобы больных на ангинозные боли. Более чем у половины больных наблюдается анемия, СОЭ часто ускорена. Изменения нервной системы проявляются в нервно-психической заторможенности, снижении интеллекта, отмечается снижение сухожильных рефлексов.

Основной метод диагностики — определение в кро­ви уровня тиреоидных гормонов: Т3 и Т4 понижены, ТТГ обычно повышен.

Лечение. Заместительная терапия препаратами ти­реоидных гормонов — основной метод лечения. В кли­нической практике применяют следующие препараты: L-тироксин (Т-4), L-трийодтиронин (Т-3), левотироксин.

Проведение этой терапии у больных пожилого воз­раста требует большой осторожности вследствие повы­шенной чувствительности их к тиреоидным гормонам и часто сопутствующей ишемической болезни сердца, по­этому лечение начинают с малых доз левотироксина, которые затем повышают до полной поддерживаю­щей дозы в течение 6-12 недель.

Больные гипотиреозом должны получать полноцен­ное питание с ограничением продуктов, богатых холес­терином и поваренной соли. При ожирении уменьшают общую энергетическую ценность суточного рациона. Проводится витаминоте­рапия: витамины группы В, аскорбиновая кислота.

Ожирение.

Пожилые люди более склонны к ожирению, чем люди молодого и зрелого возраста. Переедание является основным фактором ожирения. Если энергетическая ценность потребляемой пищи превышает энергозатраты, то за счет жировых отложений увеличивается масса тела.

Нормальную массу тела определяют по показателю Брока, в соответствии с которым масса (в килограммах) должна равняться росту (в сантиметрах) минус 100. Допускается отклонение в пределах ~10%.

Различают ожирение как самостоятельную нозологическую форму (первичное ожирение) и ожирение как симптом заболевания нейроэндокринной системы (вторичное ожирение). Причиной первичного ожирения обычно являются функциональное нарушение центра, регулирующего аппетит, и отложение триглицеридов в жировой ткани; реже — генетическая предрасположенность.

Ожирение является причиной преждевременного старения, ранней инвалидизации; средняя продолжительность жизни сокращается на 6 — 7 лет. Оно способствует развитию атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета, изменений опорно-двигательного аппарата, патологических процессов в легких и др. Больные, страдающие ожирением, плохо переносят операции, особенно в брюшной полости.

Клиническая картина, диагноз. Различают четыре степени ожирения. При легкой степени сохраняется трудоспособность, и больной в связи с этим часто не придает значения постепенно нарастающей массе тела. Для ожирения средней и тяжелой степени характерен ряд симптомов, связанных с нарушением функций различных систем организма. Появляются общая вялость, сонливость, одышка, головная боль, часто отеки на нижних конечностях, запор, вздутие кишечника. Некоторые больные отмечают внезапное чувство голода, сопровождающееся слабостью, которое проходит после приема пищи; обусловлено оно снижением содержания глюкозы в крови.

Лечение. Ожирение легче предупредить, чем лечить. Поэтому медицинский персонал должен проводить с лицами, склонными к ожирению или уже имеющими избыточную массу тела, беседы о необходимости снижения энергетической ценности пищи и увеличения двигательной активности. Уменьшение энергетической ценности значительно легче переносится при частых (5 — 6 раз в день) приемах небольших количеств пищи. Лечение диетой с большим ограничением энергетической ценности, а также голодом следует проводить в условиях стационара под наблюдением опытного персонала. Энергетическую ценность пищи снижают за счет уменьшения жиров и особенно углеводов при сохранении обычного количества белков (80 — 100 г), витаминов и минеральных солей.

Наряду с ограничением питания необходимо увеличение двигательной активности (с учетом состояния сердечно-сосудистой системы и реакции ее на занятия лечебной физкультурой; прогулки и т. д.). Важно устранить запоры, нормализовать функцию кишечника назначением рационального питания (овощи, фрукты, кефир и др.) и применением легких слабительных средств (препараты крушины, ревеня и др.).

Истощение (кахексия).

При уменьшении массы тела и более выраженной его степени (истощении, кахексии) наблюдается превышение расхода энергии организмом над энергетической ценностью потребляемой пищи, что обусловлено, с одной стороны, малой энергетической ценностью или нерациональным составом пищи, неправильным сбалансированием основных необходимых для организма ее составных частей (белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов), с другой — недостаточным усвоением принятой пищи на различных этапах. Похудание происходит за счет уменьшения жировых отложений в подкожной клетчатке и жировых депо.

Пожилые и особенно старые люди нередко питаются нерационально. Одной из причин этого является отсутствие зубов и протезов, их заменяющих. Однообразное питание с недостатком белков и витаминов способствует ухудшению памяти, зрения, быстрой утомляемости, появлению отеков. Назначение витаминов и протезирование зубов значительно улучшают состояние.

При прогрессировании снижения питания и нарастании истощения уменьшается объем мышечной ткани. В этом случае ускоряются процессы атрофии мышц, уменьшаются размеры внутренних органов, нарушаются различные виды обмена, в частности витаминов, образование гормонов, что является одной из причин глубоких расстройств у лиц, длительно голодающих или плохо усваивающих принятую пищу.

Питание и лечение. Истощенные больные пожилого и старческого возраста нуждаются в полноценной измельченной пище с достаточным количеством белка (1,2-1,5 г на кг массы тела), по показаниям назначают анаболические гормоны.