Клиническая задача
Для итогового контроля интернов 7 курса по направлению
«Оториноларингология» 2017-2018 уч.г.
Номер клинической задачи: _______________
Наименование клинической задачи: «Диагностика и тактики ведения при паратонзиллярном абсцессе в условиях приемного покоя стационара»
Клинические детали:
Вы – врач приемного покоя Городской клинической больницы №5. Каретой скорой помощи в экстренном порядке был доставлен мужчина 38 лет с жалобами на сильную боль в правой половине глотки, затруднение при глотании, высокую температуру
Пациент одет в повседневную одежду, сидит в кабинете приемного покоя. Пациент раздражителен, на вопросы отвечает неохотно, держится за правое ухо, прикрывает рот носовым платком, вялый.
Объективно: Рост 172 см и вес 93 кг. Общее состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации и болевого синдрома. Сознание ясное, телосложение гиперстеническое. Лицо бледное, выражение лица страдальческое. Движения - замедлены. Вынужденное положение головы в правую сторону, обильное слюноотделение, периодически держится за правое ухо. Голос с гнусавым оттенком. Кожные покровы тела влажные, розовые, чистые, эластичность кожи сохранена. Температура тела в пределах 38,6о – 39о С.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные.
АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 78 уд в мин., ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.
Status localis: орофарингоскопия - язык обложен белым налетом, отмечается тризм жевательной мускулатуры, ихорозный запах изо рта, яркая гиперемия слизистой оболочки глотки, инфильтрация тканей в правой околоминдаликовой области, правая миндалина смещена к средней линии, язычок резко отечен и смещен несколько влево; ларингоскопия – без особенностей, риноскопия – без особенностей; отоскопия – без особенностей. Пальпируются периферические лимфатические узлы: заднее-шейные, подчелюстные, подъязычные (больше справа), плотно-эластической консистенции, подвижные, не спаянные с подлежащей тканью, болезненны.
Данные клинико-лабораторных методов обследования
| Общий анализ крови | Общий анализ мочи | ||
| Показатели | Результат | Показатели | Результат |
| Эритроциты | 5,36 х 1012/л | Количество | 50 мл |
| Гемоглобин | 113 г/л | Цвет | соломенно-желтый |
| Цветной показатель | 0,9 | Прозрачность | прозрачный |
| Лейкоциты | 13,2 х 109/л | Относительная плотность | |
| Нейтрофилы: Палочкоядерные | 1% | Белок | 0,033 г/л |
| Сегментоядерные | 65% | Сахар | отр. |
| Эозинофилы | 1% | Плоский эпителий | 4-3-3 в поле зрения |
| Лимфоциты | 22% | Лейкоциты Эритроциты неизмененные | 0-1 в поле зрения 2-1-2 в поле зрения |
| Моноциты | 4% | ||
| Тромбоциты | 204х109/л | ||
| СОЭ | 40 мм/час |
Задание:
1. Провести сбор жалоб, анамнеза заболевания, жизни, эпидемиологического анамнеза
2. Побеседовать с пациентом, учитывая его психологическое состояние, дать заключение по результатам опроса.
3. Интерпретировать результаты осмотра пациенту.
4. Объяснить пациенту результаты лабораторно-инструментального обследования.
5. Сформулировать и обосновать поставленный клинический диагноз.
6. Определить тактику ведения больного в стационаре.
7. Определить режим дня и диету больного в стационаре.
8. Объяснить принципы лечения.
9. Объяснить пациенту контроль эффективности лечения, прогноз болезни.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ ДЛЯ СТАНДАРТИЗИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА (СП)
Номер клинического случая: ……
Наименование клинического случая: Диагностика и тактики ведения при паратонзиллярном абсцессе в условиях приемного покоя стационара
Имя: Смаилов Даурен
Возраст: 38 лет
Пол: мужской
Ключевые образовательные задачи/цели:
- Диагностировать и определить тактику ведения и лечения при паратонзиллярном абсцессе.
- Получение информированного согласия на экстренную операцию - вскрытие абсцесса и госпитализацию.
Средства оценки и обучения: СП дает обратную связь, экзаменатор делает заметки в оценочном и чек листах, видеозапись.
Окружающая обстановка: учебная комната – кабинет приемного покоя.
Обстановка экзаменационной комнаты: кабинет, стол, 2 стула
Оснащение симуляции:
1. Листок с заданием для экзаменуемого.
2. Сценарий для волонтера: пациента.
3. Результаты клинико-лабораторных исследований: ОАК, ОАМ.
4. Оценочный лист с эталоном ответов для экзаменатора (каждому экзаменатору).
5. Стол – 1 шт.
6. Стулья – 2 шт.
Клинические детали:
Вы пациент Смаилов Даурен, 38 лет, были доставлены каретой скорой помощи в приемный покой стационара в экстренном порядке. Вас встретил ЛОР врач приемного покоя. Вы одеты в повседневную одежду. Лицо бледное, выражение лица страдальческое. Движения Ваши замедлены. Вынужденное положение головы в правую сторону, обильное слюноотделение. Вас беспокоит сильная боль в правой половине глотки, боль в правом ухе, затруднение при глотании и открывании рта, можете глотать лишь жидкую пищу, высокая температура. Голос с гнусавым оттенком. Вы раздражительны, на вопросы врача отвечаете неохотно, так как не высыпаетесь последние несколько дней из-за сильных болей в глотке. Прикрываете рот носовым платком. Данные жалобы стали беспокоить после перенесенной ангины около 3 дней назад.
Анамнез заболевания: горло у Вас болит по несколько раз в году, когда смотрите в зеркало, то видите белые налеты на боковых стенках «горла» (около 3-4 раз в году), но такое ухудшение состояния отмечаете впервые. При возникновении болей в горле несколько раз обращались в поликлинику по месту жительства. Врачом общей практики выставлялся диагноз: «Лакунарная ангина». Около недели назад у Вас заболело горло, появился белый налет, к врачу не обращались, лечились дома самостоятельно. Принимали Аспирин по 1 таблетке 2 раза в день, 3 дня, полоскали горло раствором фурацилина 4 раза в день, 4-5 дней, орошали глотку Ингалиптом 3 раза в день, 4-5 дней, область шеи грели грелкой, принимали Кетонал по вечерам, 3 дня.
Анамнез жизни: Вы росли и развивались соответственно возрасту. Материально-бытовые условия у Вас хорошие. Аллергических реакций не отмечаете. Гепатитов, туберкулеза, венерических заболеваний, гемотрансфузий, операций не было. На диспансерном учете не состоите. Частые ангины были у матери, сейчас у матери ревматоидный артрит.
Эпидемиологический анамнез: контакта с больными не отмечаете.
Состояние пациента:
Поведение
Вы в кабинете приемного покоя, сидите на стуле. Вы раздражительны, на вопросы врача отвечаете неохотно. Движения ваши замедлены, не желаетесовершать лишние движения, голова наклонена в правую сторону, обильное слюноотделение, периодически держитесь за правое ухо, прикрываете рот платком. Носовое дыхание незначительно затруднено. Выражение лица – страдальческое. Вы хотите, чтобы быстрее закончились вопросы врача и врач сделал «что-нибудь» чтобы, боль стала меньше, ощущаете слабость, беспокоит головная боль, хотите быстрее лечь. С другой стороны, вы беспокоитесь за свое состояние, вы не понимаете, что с вами происходит.
Вы ощущаете общую слабость, хотите быстрее лечь, у вас нет аппетита, плохо ночью спали. Вы надеетесь, что врач вам разъяснит вашу болезнь и как оно лечится, насколько будет эффективным лечение.
Вы готовы начать лечение в стационарных условиях.
Идеи и мысли:
· Почему у меня такая сильная боль в горле и почему она становится сильнее?
· Почему я так долго болею, раньше ведь после ангины быстро выздоравливал?
· Почему мой врач обеспокоен моим состоянием? Я не хочу делать операцию и ложиться в больницу?
· А может все - таки послушаться врача сделать операцию и лечь в больницу?
Беспокойства:
· Зачем ложиться в больницу?
· Не вызовет ли эта операция дальнейшие осложнения?
· Что врачи могут сделать со мной в больнице? А вдруг они будут настаивать на удалении небных миндалин? Что будет с моим организмом потом? А вдруг у меня будут осложненеия?
Ожидания:
· Врач мне поможет, он мне проведет операцию безболезненно, сделает надрез, гной выйдет и все будет хорошо.
Чувства:
· Обеспокоенность и тревога за свое здоровье.
Целью данного сценария: является действия и объяснения врача по поводу Вашей проблемы. Мы хотим увидеть, сможет ли врач доступно объяснить Вам механизм Вашего заболевания, развеять Ваши страхи и сомнения, вовлечь Вас в процесс обследования, вселить веру в благоприятный исход заболевания.
Вы внимательно слушаете врача и стремитесь услышать его советы. Но Вы не собираетесь выполнять его рекомендации, пока он не убедит вас, что это Вам необходимо.
Не начинайте самостоятельно рассказывать про все ваши беспокойства по поводу тактики ведения, пусть это придет постепенно, врач спросит ваше мнение и даст вам время отреагировать на то, что он вам сказал, или чтобы выбрать из перечня вариантов.
Обучение Стандартизированного Пациента:
Инструкции по игре:
Ø Одежда – повседневная; настроение – Вы раздражительны, на вопросы врача отвечаете неохотно, хотите, чтобы быстрее закончились вопросы врача и врач сделал «что-нибудь» чтобы, боль стала меньше. С другой стороны, вы беспокоитесь за свое состояние, вы не понимаете, что с вами происходит, с тревогой и надеждой слушаете врача.
Ø физикальные симптомы, которые нужно играть – в данном случае нужно играть взрослого пациента в состоянии плохого настроения, раздражительного, на вопросы врача отвечаете с неохотой. Движения ваши замедлены, не желаетесовершать лишние движения, голова наклонена в правую сторону, много слюны, периодически держитесь за правое ухо, прикрываете рот платком.
Физические показатели: состояние - средней степени. При осмотре «горла» - язык обложенный белым налетом, трудно открывать рот, неприятный запах изо рта, горло ярко-красного цвета, сильный отек, воспаление, больше справа; нос и ухо – «в порядке».