В России предусмотрена двухэтапная система выхаживания недоношенных детей. Первый этап - это специализированный родильный дом по приему родов до срока или отдельные палаты для интенсивного ухода и терапии недоношенным детям в условиях обычного родильного дома. Второй этап - специализированная больница или отделение по лечению и выхаживанию недоношенных детей, переведенных из родильных домов. Перевод недоношенных детей на второй этап выхаживания определяется возрастом в днях, массой тела, клиническим состоянием и осуществляется не ранее 8-го дня жизни.
Основные принципы интенсивной терапии и выхаживания детей с ЭНМТ (экстремально-низкой массой тела) в родзале
1. Профилактика гипотермии в родзале (Тв зале=26-28С). Особенность у детей с ЭНМТ (-использование термопленки (обсушивать не надо); использование шапочки;О2 терапия с воздуха; препараты сурфактанта
2. Поддерживать термо-нейтральную среду («тепловая цепочка:не открывать двери,окна,теплые матрасики и пеленка и др.
3. Обработка кожи (крайне бережно,только при наличии показаний; только водные растворы хлоргексидина (0,01-0,05%); хороший лейкопластырь
4. Положение тела: в «гнезде»,на валике; метод «кенгуру»
5. Снижение сенсорных стимулов(приглушенное освещение,одеяло на инкубатор). «громкие разговоры «-прекратить
6. Позднее пережатие пуповины (40 сек-1 мин)-профилактика анемии у ЭНМТ в позднем периоде
Вывод: Эффективная интенсивная терапия в выхаживании детей с ЭНМТ наиболее сложная медицинская задача,требующая хорошей технической оснащенности,профессионализм врачей и среднего медицинского персонала. Наличие на Урале -3-х уровневой системы перинатальной помощи (роддома 1 уровня,Перинатальные Центры 2-3 уровней)
Общие принципы выхаживания недоношенных детей: 1) обеспечение оптимальных для ребенка температурного режима и влажности окружающей среды (для этого предусмотрены специальные условия родильной комнаты и специальные кувезы); 2) в родильном зале и на последующих этапах должен строго соблюдаться принцип осторожности и бережности, количество манипуляций по отношению к ребенку должно быть сведено к минимуму; 3) соблюдение асептики в уходе, профилактика инфицирования; 4) своевременная и адекватная коррекция нарушений гомеостаза; 5) индивидуальный подход к выбору времени начала и способа вскармливания ребенка с использованием для этой цели материнского непастеризованного молока или при его отсутствии адаптированных молочных смесей. Вскармливание недоношенного ребенка является проблемой, успешное решение которой зависит от опыта и искусства врачей и среднего медицинского персонала. Поэтому выхаживание недоношенных детей (особенно с низкой и экстремально низкой массой тела) должно проводиться высококвалифицированным медицинским персоналом.
Многие недоношенные дети с первых часов жизни нуждаются в интенсивной терапии. Основные лечебные мероприятия у недоношенных новорожденных сводятся к борьбе с гипоксией, коррекции ацидоза, поддержанию водно-солевого гомеостаза, функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, пополнению энергетических ресурсов. При наличии инфекционных процессов требуется применение антибиотиков с учетом этиологического фактора и иммуно- корригирующей терапии. Задача выхаживания и лечения недоношенного ребенка - сохранение жизни и профилактика неблагоприятных последствий, обусловленных патологией, явившейся причиной его преждевременного рождения и постнатального заболевания.
Глава 2
Синдром дыхательных расстройств (СДР) (болезнь гиалиновых мембран)
СДР - тяжелое нарушение функции внешнего дыхания в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей, обусловленное незрелостью легких и первичным дефицитом сурфактанта. Шифр МКБ-Х - Р 22.0.
Данная патология наблюдается у детей, гестационный возраст которых меньше 34 недель, а также у рожденных от больных сахарным диабетом матерей. Частота встречаемости тем выше, чем меньше гестационный возраст ребенка: 60-80 % - у родившихся ранее 30-й недели беременности и 25-35 % - у родившихся на 30-34-й неделе. Профилактическое применение беременными кортикостероидов снижает частоту СДР в 2 раза.
Патогенез
В основе развития СДР лежат: 1) морфологическая незрелость легочной ткани (недостаточное развитие альвеол и сосудистой системы); 2) незрелость и/или обусловленное гипоксией нарушение функции клеток, вырабатывающих поверхностно-активное вещество - сурфактант; 3) расстройство микроциркуляции в легких вследствие спазма сосудов и/или нарушения реологических свойств крови; 4) незрелость ЦНС и механизмов регуляции ритма и глубины дыхательных движений. В конечном итоге ведущий патофизиологический механизм развития СДР и его тяжесть зависят от степени нарушений перечисленных функций и их сочетаний.
Сурфактант - вещество, состоящее из фосфолипидов, нейтральных липидов и протеинов, вырабатывается альвеолоцитами II типа с 20-24-й недели внутриутробного развития и обеспечивает с началом первого вдоха ребенка снижение силы поверхностного натяжения в альвеолах и поддержание их стабильности в процессе дыхания. Кроме того, сурфактант обладает бактерицидной активностью и стимулирует функцию макрофагов в легких.
Недостаточность сурфактанта на фоне морфологической незрелости легочной ткани и сосудов ведет к спадению альвеол на выдохе,что способствует образованию распространенных ателектазов. При этом нарушается газообмен, активируется анаэробный гликолиз, развивается метаболический ацидоз. Под влиянием ацидоза усиливается спазм легочных артериол, что ведет к нарушению перфузии легких и к внутрилегочному шунтированию крови, что усиливает гипоксемию. Одновременно в этих условиях увеличивается проницаемость легочных сосудов, проникновение белков плазмы в интерстициальное пространство и в просвет альвеол, что приводит к образованию гиалиновых мембран.
Изменения функции внешнего дыхания при СДР проявляются снижением растяжимости легких, функциональной остаточной емкости, дыхательного объема альвеолярной вентиляции и перфузии, увеличением сопротивления дыхательных путей на вдохе.