Паспортная часть
Ф. И. О.:Гиль Юрий Ильич
Возраст: 51год. (25.03.1956)
Пол: мужской
Национальность: украинец
Образование: высшее
Домашний адрес:г. Актобе ул. Бр. Жубановых281-52
Место работы и должность: ТОО «Камкор Локомотив»; слесарь- инструментальщик
Дата поступления:24.02.17
Направлен: ГП4
ЖАЛОБЫ.
На момент поступления:
Главные жалобы: Больной жаловался на боль в правом подреберье и в подложечной области тупого, ноющего характера. Желтушность склер и кожных покровов. Диспептические расстройства: тошноту, расстройства стула.
Вторичные: Снижение трудоспособности, общую слабость, утомляемость.
ANAMNESIS MORBI:
По словам больного, считает себя больным в течении недели, с момента появления желтушнсти склер и кожных покровов, появление тяжести в правом подреберье и подложечной области, тошнота. Данное ухудшение связывает с употребление лекарственных препаратов. По поводу вышеуказанных жалоб обратился к участковому врачу КДП№4, и был направлен в БСМП, госпитализирован в МПО.
ANAMNESIS VITAE:
Родился в семье рабочих. Вскармливался грудным молоком. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Болезнь Боткина, туберкулез легких, кожно-венерические заболевания - отрицает. В детстве перенес рахит. Наследственность не отягощена. С 1979г. состоит на «Д» учете с диагнозом: Болезнь Бехтерева. В течении последних пять лет состоит на «Д» учете у гематолога с диагнозом: Хронический лимфолейкоз. Амбулаторно принимает периодически диклофенак по 2таблетки в день, лейкерен-2, гипотензивные препараты – название не помнит. Вредные привычки – прием алкоголя, курение отрицает.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Без особенностей
Общий осмотр больного
Состояние больной среднеее. Сознание ясное. Поведение адекватное. Положение в постели активное. Тип конституции: Астенический, пониженного питания. Кожные покровы и слизистые оболочки желтые и сухие. Ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Температура кожи: 36 ˚С Состояние волос и тип оволосенения: По мужскому типу. Отеков нету. Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет. Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Грудная клетка деформированная, кифоскалиоз. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Надключичные ямки западают с обеих сторон. Ход ребер вертикальный. Межреберные промежути расширены. Прилегание лопаток неплотное. Эпигастральный угол острый.Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное с частотой 18 дыхательных движений в минуту.
Пальпация грудной клетки. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено.
Топографическая перкуссия легких Нижние границы легких.
| правое | левое | |
| l. parasternslis | верх. край 6-го ребра | ------- |
| l medioclavicular is | ниж. край 6-го ребра | ------- |
| l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l. axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
| l. Axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. Sсapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| l paravertebralis. | остистый отр. XI грудного позвонка | остистый отр. XI грудного позвонка |
Высота стояния верхушек ПО ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ: справа: 4 см; слева: 3 см; ПО ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ: на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Активная подвижность легочных краев по l. sсapularis: справа 7 см; слева 8 см на выдохе и на вдохе.
При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается ясный легочный звук.
Сравнительная перкуссия легких
| справа | слева | |
| Над ключицей | легочный | легочный |
| Ключица | одинаковый | |
| в I м/р по L. parastern | легочный | легочный |
| II м/р между L. parastern. и L. mediaclavicul | легочный | легочный |
| III м/р по L. mediaclavicul | легочный | легочный |
| IV м/р по L. axill. media | легочный | легочный |
| Над лопаткой | легочный | легочный |
| межлопат. прост-ва | легочный | легочный |
| Под лопаткой | легочный | легочный |
Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, на букву Ф 3:1 Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония: по всем полям выслушивается равномерно в симметричных точках.
ИCCЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ:
Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричный. ЧСС 80 ударов в минуту. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 120/80 мм.рт.ст.
Пальпация области сердца
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 1,5 см. кнутри от linea axillaris anterior, умеренной силы. Диастолическое и систолическое дрожание не определяются. Эпигастральная пульсация и пульсация крупных сосудов шеи отсутствет.
Перкуссия.