ПРИЛОЖЕНИЕ № 4а к Правилам № 119
Комплексного ипотечного страхования
| Анкета-Заявление к Договору страхования № от г..__ |
Просим Вас отнестись к заполнению настоящего Заявления со всем вниманием. Правильное и полное заполнение позволит Вам сэкономить время при оформлении Договора страхования. Данное Заявление носит предварительный характер. На основании сведений, полученных из него, специалистами ВСК могут быть поставлены дополнительные вопросы, ответы на которые необходимы для определения степени риска и заключения Договора страхования. Пожалуйста, убедитесь, что все необходимые сведения указаны максимально подробно и точно. При сообщении Вами неправильных или неполных сведений Договор страхования, заключенный на основании указанных в настоящем Заявлении сведений может быть признан судом недействительным.
| 1. Общие сведения О СТРАХОВАТЕЛЕ (ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ) | ||||||||
| 1.1. | Ф.И.О. | |||||||
| 1.2. | Адрес регистрации | |||||||
| 1.3. | Адрес фактического Проживания | |||||||
| 1.4 | Уведомления присылать по адресу: | Адресу регистрации Адресу фактического проживания Другому (индекс): | ||||||
| 1.5 | Дата и место рождения | |||||||
| 1.6. | Контактная информация (телефон, E-mail) | Домашний: | Служебный: | |||||
| Мобильный: | E-mail: | |||||||
| 1.7. | Паспортные данные | Серия № выдан, дата выдачи | ||||||
| 1.8. | Семейное положение | |||||||
| 1.9. | Гражданство | |||||||
| 1.10 | Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом? | да нет | ||||||
| 1.11. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) | |||||||
| 1.12. | Подано ли в отношении Вас заявление о признании банкротом? | да нет | ||||||
| Если «Да», указать обстоятельства | ||||||||
| 1.13. | Признаны ли Вы решением суда банкротом? | да нет | ||||||
| Если «Да», указать обстоятельства | ||||||||
| 1.14. | Признавались ли Вы в прошлом банкротом? | да нет | ||||||
| Если «Да», указать обстоятельства | ||||||||
| 2. СВЕДЕНИЯ О ЗАНяТоСТи СТРаХОВАТеля (ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ) | ||||||||
| 2.1. | Настоящее место работы | собственное дело по найму | Стаж работы в данной компании: | |||||
| 2.2. | Наименование организации | |||||||
| 2.3. | Юридический адрес | |||||||
| 2.4. | Область деятельности предприятия | |||||||
| 2.5. | Должность | |||||||
| 3. ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ 1-ой ОЧЕРЕДИ: | ||||||||
| 3.1. | Наименование организации | |||||||
| 3.2. | Юридический адрес, телефон | |||||||
| 4. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ КРЕДИТНОГО ДОГОВОРА | ||||||||
| 4.1. | Кредитный договор | № от г. | ||||||
| 4.2. | Размер кредита/текущая ссудная задолженность | / валюта | ||||||
| 4.3. | Срок кредита | (месяцев) | ||||||
| 4.4. | Текущая процентная ставка по кредиту | % (процентов годовых) | ||||||
Настоящее Заявление является неотъемлемой частью договора страхования № от г.
Я (фамилия, имя, отчество Страхователя (Застрахованного лица), даю согласие САО «ВСК», находящемуся по адресу: 121552, г. Москва, ул. Островная, д. 4, на обработку моих персональных данных, в том числе относящихся к специальным категориям, включающих в себя любую информацию о состоянии моего здоровья, заболеваниях и медицинских процедурах, оказанных мне в любых медицинских организациях, и данные о кредитной истории, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, внесение в информационную систему, обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств персональных данных, указанных в договоре, в соответствии с Федеральными законами №152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных» и №218-ФЗ от 30.12.2004 «О кредитных историях», в целях заключения и исполнения договора страхования, а также разработки новых продуктов и услуг. Согласие предоставляется с момента подписания настоящего Заявления на страхование и действительно: а) в случае не заключения договора – в течение 30 (тридцати) дней; б) в случае заключения договора – в течение срока действия договора и в течение 5 (пяти) лет после исполнения договорных обязательств, и может быть отозвано путем письменного направления заявления Генеральному директору САО «ВСК».
Приложения, являющиеся неотъемлемой частью настоящей Анкеты-заявления:
(Приложения заполняются в соответствии с требованиями Выгодоприобретателя 1-й очереди)
Приложение № 1 «Страхование имущества от риска утраты (гибели), недостачи или повреждения»
Приложение № 2 «Страхование от несчастных случаев и болезней Застрахованного лица»
Приложение № 3 «Титульное страхование»
Анкета «А»
Приложение № 1 «Страхование имущества отриска утраты (гибели), недостачи или повреждения »
к Анкете – Заявлению от 20 г.
при заполнении анкеты – отменить нужное знаком «Х» или «V» во всех пунктах, при страховании нескольких объектов заполнить Анкету на каждый объект
| 1. | Страховая сумма по страхованию имущества (сумма, валюта страхования) | / валюта | Срок страхования | месяцы | ||||||
| 2. | Страхователь (Ф.И.О.) | |||||||||
| 3. | Объект страхования | ☐ Квартира | ☐ комната | ☐ таун-хаус / дуплекс | ||||||
| ☐ жилой дом (строение) | ☐ земельный участок | ☐ Жилой дом с земельным участком | ||||||||
| ☐ коммерческая недвижимость (помещение/здание) | ☐ незавершенное строительство | ☐ Иное | ||||||||
| ☒ Конструктивные элементы | ☐ ИСКЛЮЧАЯ внутреннюю отделку/оборудование | |||||||||
| ☐ ВКЛЮЧАЯ внутреннюю отделку/оборудование (заполнить приложение «Б») | ||||||||||
| 4. | Адрес объекта страхования / кадастровый № | / | ||||||||
| 5. | Характер проживания | ☐ Постоянное | ☐ Временное (непрерывное отсутствие по адресу объекта страхования 5 дней в неделю / 90 дней в году.) | |||||||
| 6. | Год постройки здания / последнего капитального ремонта | г. / г. | ||||||||
| 7. | Общая площадь объекта страхования | (кв.м.) | Земельный участок (если, применимо) (кв.м.) | |||||||
| 8. | Этаж расположения/ Этажность (для квартир) | / | ||||||||
| 9. | Тип здания | ☐ Кирпичный ☐ Монолитный ☐ Блочный ☐ Панельный ☐ Деревянный ☐ Иное | ||||||||
| 10. | Межэтажные перекрытия | ☐ Железобетон ☐Дерево ☐Смешанные ☐Иное: | ||||||||
| 11. | Внешняя отделка (для строений) | ☐ Сайдинг ☐ Вагонка ☐ Штукатурка ☐ Кирпич ☐ Камень ☐ Иное | ||||||||
| 12. | Материал кровли (для строений) | ☐ Металлочерепица ☐оцинковка/профнастил ☐Металлические листы ☐ Рубероид | ||||||||
| ☐ Битумно-гофрированные листы (Ондулин) ☐ Шифер ☐ Иное | ||||||||||
| 13. | Фундамент (для строений) | ☐ Ленточный ☐Столбы ☐Ж/бетон ☐Свайный ☐ Кирпич ☐ Иное | ||||||||
| 14. | Газовое / печное отопление в объекте | Да ☐ Нет ☐ | Если «Да», то укажите, какое: | |||||||
| 15. | Застраховано ли указанное в настоящем заявлении недвижимое имущество в другой страховой компании? | Да ☐ Нет ☐ | Если «Да», то укажите, в какой страховой компании, от каких рисков, на какую страховую сумму и срок: | |||||||
| 16. | Проводятся/планируются в течении срока страхования ремонтные/строительныеработы? | Да ☐ Нет ☐ | Если «Да», то укажите какие: | |||||||
| 17. | Имеются ли внутренние и/или внешние повреждения имущества, дефекты? | Да ☐ Нет ☐ | Если «Да», то укажите какие: | |||||||
| 18. | Проводится/планируется в течении срока страхования перепланировка/переоборудование? | Да ☐ Нет ☐ | Если «Да», уточните: | |||||||
| 19. | В объекте страхования проведенаперепланировка/переоборудование? | Да ☐ Нет ☐ | Согласована в установленном порядке | Да ☐ Нет ☐ | ||||||
| 20. | Объект (полностью или частично) сдаётся в аренду / лизинг? | Да ☐ Нет ☐ | ||||||||
| 21. | Баня, бассейн / нахождение бани (сауны), бассейна под одной крышей с объектом? | Да ☐ Нет ☐ | ||||||||
| 22. | Объект признан ветхим/аварийным, числится в списках на снос | Да ☐ Нет ☐ | ||||||||