Встречаются в виде ранений или контузий век, слезных органов, глазного яблока и глазницы.
Ранения органа зрения
Ранения век и слезных канальцев
Классификация ранений век (по Поляку Б.Л., 1972; с дополнениями)
| По виду раны | · резаная · рваная · колотая |
| По характеру раны | · несквозная · сквозная: без повреждения ресничного края; с повреждением ресничного края (в том числе с частичным или полным отрывом века) |
| По стороне поражения | · одного глаза · обоих глаз |
| По числу областей повреждения | · одного века · обоих век |
| По отягощающим факторам | · с их наличием (дефект ткани, повреждение слезных канальцев, леватора верхнего века, связок век) или · отсутствием |
Повреждения век данного вида встречаются достаточно часто и отличаются клиническим разнообразием, что нашло свое отражение в их классификации.
Большую опасность представляют раны век − колотые, а также с повреждением ресничного края и слезных канальцев. В первом случае возможно повреждение глазного яблока, а во втором − развитие в исходе лечения стойкого слезотечения. Объем и содержание хирургической помощи пострадавшим в таких ситуациях различны и имеют особенности, суть которых приведена ниже.
Алгоритм хирургической обработки сквозных ран века с повреждением ресничного края:
· местная инфильтрационная анестезия;
· наложение шва на межреберный край века в месте его разрыва;
· сшивание остальной части раны одним из двух известных способов − путем наложения так называемых «двухэтажных» швов (наружных кожно-мышечных и внутренних тарзо-конъюнктивальных) или 8-образных по Л.Д. Микуличу (1943), т.е. с завязыванием узлов только со стороны кожи;
· наложение монокулярной повязки.
Алгоритм хирургической обработки сквозных ран века с повреждением нижнего слезного канальца:
· местная инфильтрационная анестезия;
· определение места нахождения отверстия, принадлежащего медиальной части разорванного слезного канальца. Эта весьма сложная задача, особенно в условиях уже развившегося отека поврежденных тканей века, решается различными способами: путем введения через верхнюю слезную точку жидкости, подкрашенной метиленовой синькой, или специального штопорообразного зонда;
· соединение тем или иным способом концов разорванного слезного канальца с наложением швов на края его стенок. В последние годы разработаны методики, позволяющие проводить через просвет разорванного слезного канальца пластиковую нить и спаивать ее концы. В итоге образуется малозаметное и не мешающее пациенту колечко. Этого рода нить можно проводить с помощью специального зонда или через вскрытый слезный мешок.
Ранения глазного яблока
Все ранения глазного яблока принято делить на две принципиально различные группы − прободные, когда ранящий предмет рассекает всю толщу стенки глаза (Поляк Б.Л., 1957), и непрободные. В последнем случае раневой канал заканчивается в ней слепо на какой-то глубине. Причем в нем может находиться инородное тело, если оно было причиной ранения. В частности, травмы взрывного типа нередко сопровождаются внедрением в роговицу и/или склеру множества инородных тел (мельчайшие частицы пороха, песка, камня, стекла, металла). Те из них, которые расположены поверхностно, подлежат безотлагательному удалению. Из глубоко лежащих инородных тел подлежат удалению металлические, легко окисляющиеся (железо, медь). Химически инертные инородные тела не трогают до тех пор, пока они не окажутся с течением времени у поверхности роговицы.
Прободные ранения глаза
По своей структуре неоднородны и включают в себя три группы существенно отличающихся повреждений:
· проникающие ранения (раневой канал через роговицу или склеру распространяется в полость глаза на различную глубину, но не выходит за ее пределы;
· сквозные ранения (раневой канал не заканчивается в полости глаза, а выходит за ее пределы, т.е. помимо входного раневого отверстия имеется еще и второе, выходное, отверстие;
· разрушение глазного яблока. Основной признак этой редко встречающейся травмы − тотальная деструкция глазного яблока с полной и безвозвратной утратой зрительных функций. Является практически единственным показанием к первичной (ранней) энуклеации.
Проникающие и сквозные ранения глазного яблока характеризуются рядом признаков. По диагностической значимости они подразделяются на абсолютные и относительные.
| Абсолютные признаки*: | Относительные признаки (при наличии соответствующего анамнеза)** |
| - зияющая рана роговицы или склеры; - выпадение в рану внутренних оболочек или стекловидного тела глаза; - наличие раневого канала, проходящего через внутренние структуры глаза (например радужку, хрусталик); - наличие внутри глаза инородного тела или пузырька воздуха; - фильтрация через роговичную рану камерной влаги (выявляется с помощью флюоресцеиновой пробы по Зейделю или пробы с индикаторной полоской диагностикума «Биофан - Г» по Сомову-Бржескому); - адгезия радужки к задней поверхности роговицы в области имеющейся раны (передняя синехия). | - выраженная гипотония травмированного глазного яблока; - мелкая передняя камера глаза (при роговичной локализации раны из-за истечения водянистой влаги); - локальное помутнение хрусталика; -глубокая передняя камера глаза (при склеральной локализации раны из-за выпадения стекловидного тела); -изменение формы зрачка (вытягивается в сторону фильтрующей раны роговицы); -гифема при ранении роговицы; -кровоизлияние в стекловидную полость при ранении склеры. |
* Диагноз прободного ранения правомерен при обнаружении хотя бы одного из перечисленных выше абсолютных симптомов. Тактика врача - наложить пострадавшему бинокулярную повязку, ввести внутримышечно антибиотик широкого спектра действия и противостолбнячный анатоксин, а затем срочно направить его в глазной стационар (лежа, санитарным транспортом).
** Дают основание врачу проводить в отношении пострадавшего все те же действия, как и при точно установленном прободном ранении.
Первым этапом стационарного лечения пострадавшего является хирургическая обработка прободной раны, предпочтительно под общей анестезией. Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) − первое оперативное вмешательство по поводу повреждения тканей. ПХО должна быть одномоментной и исчерпывающей. Произведенная в 1-е сутки после ранения, она называется ранней, на 2-е сутки — отсроченной, спустя 48 ч с момента ранения — поздней.
ПХО начинается с тщательной ревизии раны для точного определения направления хода раневого канала, его глубины и степени повреждения внутренних структур глаза. Эти факторы определяют характер и масштабы предстоящей операции, которая в идеале должна быть исчерпывающей (например, одномоментное удаление поврежденного хрусталика, пропитанного кровью стекловидного тела, а также меры профилактики отслойки сетчатки). Однако, следует помнить, что одномоментная и исчерпывающая первичная хирургическая обработка, преследующая цель восстановления нарушенных анатомических взаимоотношений, требует соответствующих сил (квалифицированный офтальмохирург) и средств (должным образом оснащенная операционная). При несоблюдении одного или обоих условий объем ПХО сокращается до герметизации фиброзной капсулы глаза путем наложения роговичных и/или склеральных швов.
В послеоперационном периоде продолжается начатая на догоспитальном этапе общая и местная рациональная антибиотикотерапия, добавляются стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, мидриатики, стимуляторы регенерации роговицы и др.