РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть)

ФИО - *****************

Возраст - 28 лет (8.08.79.)

Пол - мужской

Место работы, профессия – «Стройтрест №2» строитель

2. Дата и время поступления (название направившего учреждения) – 21.03.08 в 20⁰⁰, доставлен СМП

3. Диагноз направившего учреждения – ножевое ранение передней поверхности грудной клетки, АО

4. Диагноз при поступлении – колото-резаная рана передней поверхности грудной клетки, алко­гольное опьянение

5. Клинический диагноз – проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с пересечением II ребра справа, повреждение верхней доли правого легкого, алкогольное опьянение средней сте­пени

7. Операция (название, дата, продолжительность) – 21.03.2008г. – 20⁵⁵ - 22⁰⁰ ПХО и ревизия раны, торакотомия, ушивание раны легкого

8) Виды обезболивания – ЭТН.

9) Осложнения во время операции – нет.

10) Исход – продолжает лечиться

ЖАЛОБЫ

При поступлении 21.03.08 в 20⁰⁰ предъявлял жалобы на тупую ноющую боль в правой поло­вине грудной клетки.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного 21.03.08 около 19⁰⁰ получил удар ножом в грудь. Обстоятельства получе­ния травмы сообщить отказывается. Бригадой СМП был доставлен в приемное отделении ВОКБ. Накануне употреблял алкоголь.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился в срок, в развитии от сверстников не отставал. Из перенесенных заболева­ний отме­чает простудные. Вредных привычек нет. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические забо­левания отрицает. Гемотрансфузий не производилось.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние средней тяжести. Больной в сознании, несколько возбужден, адекватен. Запах алкоголя изо рта. Положение активное. Тип телосложение - нормостенический. Нарушение осанки и походки не отмечается. При ос­мотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Выражение лица спокойное. Температура тела 36,7 градусов. Кожный покров бледно-розовой окраски, чис­тый. Несколько выше грудинно-ключичного сочленения справа име­ется колото-резаная рана 3,5×1 см, с ровными краями, не кровоточит. Подкожной эмфиземы на шее и грудной клетке нет. Эластичность кожи хорошая. Тургор в норме. Слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Миндалины не увеличены, чистые. Задняя стенка глотки бледно-розовая, ровная. Оволосение выражен­ное, по мужскому типу. Ногти обыч­ной формы, бледно- розовые, эластичные. Подкожный жировой слой выражен умеренно, рас­пределен равномерно. Пастозности, отеков нет. Пе­риферические лимфатические узлы не увели­чены, безболезненные, подвижные не спаяны между собой и окружающими тканями. Западения, выпячивания глаз нет, отёчности во­круг глаз нет. Зрачки симметричны, реакция на свет сохранена.

Щитовидная железа.

Визуально не определяется, при пальпации не увеличена, мягко эластической кон­систенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Мышечная система.

Развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их доста­точные. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костно-суставная система.

Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигура­ции, болезненности при пальпации нет, активные и пассивные движения в полном объеме. Позвоночник не искривлен, при ощупывании и постукивании отдельных позвонков бо­лезненности нет. Походка нормальная.

Органы дыхания:

Нос прямой, слизистая и кожа в норме. Отделяемого нет. Голос обычный. Грудная клетка нормо­стеническая, эпигастральный угол 90 градусов, симметрич­ная, экскурсия обеих сторон при дыха­нии равномерная. Дыхание ритмичное, ЧД 26 в мин., тип дыхания - смешанный.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изме­нено.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких слышен ясный легоч­ной звук. Приту­плений нет.

 

Топографическая перкуссия легких
Нижняя граница
Линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	V межреберье
Среднеключичная	VI ребро	VI ребро
Пер. подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка VII гр. позвонка

 

Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см над ключицами, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга справа и слева 6 см.

Аускультация:

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон, не изменена.

 

Подвижность нижних краев легких:
Топографическая линия	Подвижность нижнего края легкого, см
правого	левого
вдох	Выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
среднеключичная				-	-	-
среднеподмышечная
лопаточная

 

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре выпячивание и пульсации в области крупных сосудов нет. Сердечный и верхушеч­ный толчок визуально не определяются, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена.

При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой сред­неключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в IV межреберье на 0,5 см кнутри от правого края грудины.

Левая - в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя - в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - в IV межреберье по левому краю грудины.

Левая - в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Размеры сердца по Курлову:

Длинник - 13 см.

Поперечник - 12 см.

При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные. Шумов нет.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 78 в мин., ритмичный, хорошего наполне­ния. Стенка артерий эластична. АД 125/85.

Система органов пищеварения:

Губы розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Углы губ симметричны.

Слизистая полости рта и твердого неба бледно-розовая, чистая, умеренно влажная, крово­излия­ний нет. Язык обычной окраски, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, по­крыт серым налетом. Задняя стенка глотки бледно-розовая, чистая, ровная.

При осмотре живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается.

При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Локальные объем­ные образова­ния, диастазы и грыжевые ворота не обнаружены.

Результаты глубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расшире­нием книзу, мягко-эластиче­ской консистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная, не урча­щая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Пальпация желудка и определение его нижней границы: пилоро-антральный отдел же­лудка без­болезненный, подвижный. Методом перкуссии и методом стетоакустической пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.

Печень.

Верхняя граница - VI ребро по правой парастернальной и среднеключичной ли­ниям. VII ребро по передней подмышечной линии.

Нижняя граница - у реберной дуги по левой парастернальной линии. На границе верхней и сред­ней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка по срединной линии. На 4 см ниже ре­берной дуги по парастернальной линии справа. На 1.5 см ниже реберной дуги по среднеключич­ной линии справа. XI ребро по средней подмышечной линии справа.

Размеры печени по Курлову: 12-11-8 см. Нижний край печени при пальпации выступает из под правого подреберья на 1 см, гладкий, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в месте проекции нет. Симптомы Орт­нера, Курвуазье, Кера, Мюсси, Мерфи отрицательные. Селезенка: перкуторно поперечник 5 см, длинник 8 см. Пальпации недос­тупна. Болезненности в месте проекции нет. Раз­меры по Курлову 15/8. Поджелудочная железа: Болезненности в месте проекции нет. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный по всей поверхности живота.

Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Мочеполовая система:

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожных покровов нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произволь­ное, свободное, безболезненное.

Нервно-психическая сфера:

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной лично­сти. Контактен, охотно общается с врачом, восприятие не нарушено, внимание не ослаб­лено, способен долго со­средотачиваться на одном деле. Память сохранена, интеллект со­хранен, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.

Головных болей, головокружений нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов, за­сыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патоло­гических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечает. Зрение, слух, обоняние в норме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного на боль в правой половине грудной клетки, на основании данных анамнеза заболевания, на основании осмотра больного выставлен предварительный ди­агноз: колото-резаная рана передней поверхности грудной клетки.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (билирубин, моче­вина, АсАТ, АлАТ, общий белок), ЭКГ, Rg-графия грудной клетки, УЗИ грудной клетки, коагуло­грамма, кровь на алкоголь.

РЕЗУЛЬТАТЫЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

1) Общий анализ крови 21.03.2008г. Гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4.28х10¹² г/ л, цвет­ной показатель 1.0, лейкоциты 5,5х10⁹ /л, эозинофилы 4%, палочкоядерные 30%, сег­ментоядерные 65%, моноциты 1%, СОЭ 5 мм/ч

2) Общий анализ мочи 21.03.2008г. Цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1022, прозрачность полная, белок нет, сахар нет. Лейкоциты 1-2 поле зрения, эрит­роциты 1-2 в поле зрения.

3) Биохимический анализ крови 22.03.2008г. АсАТ 35 Ед/л, АлАТ 31 Ед/л, билирубин об­щий 10,7 мкмоль/л, билирубин прямой 2,1 мкмоль/л, мочевина 3,9 ммоль/л, общий белок 60 г/л, Na⁺ 148 ммоль/л, К⁺ 4,7 ммоль/л, Cl^- 112 ммоль/л, Са^2+. 2,06 ммоль/л.

4) Коагулограмма 22.03.2008г. Протромбин 0,94, фибрин 12, фибриноген 2,60, фибрино­ген «Б» отрицательный, гепариновое время АЧТВ – 32 секунды.

5) ЭКГ 22.03.2007г. Ритм синусовый, 50 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.

6) УЗИ грудной клетки 21.03.2008г. В плевральной полости жидкость в пределах нормы.

7) Rg-графия грудной клетки 21.03.2008г. Легкие и сердце в норме, органы средостения не смещены, признаков пневмогемоторакса нет.