Паспортная часть
· Ф.И.О. больного
· Возраст 12 лет
· Дата поступления 04.10.2001 г.
· Занятия родителей: отец - генеральный директор ч.фирмы, мать - домохозяйка.
· Место учебы: школа
· Адрес и тел. -
· Клинический диагноз:
а) основной: гастродуоденит, эрозии кишечника, формируется полип кардии, дискинезия ЖВП
в) соп. заболевания ММД, хронический тонзиллит.
Жалобы
· Жалобы при поступлении в клинику режущие боли, в животе, головная боль, отрыжка, изжога.
· Жалобы на день курации - нет.
Анамнез жизни
Беременности матери 1
При рождении: вес - 3700 г., рост 54 см, закричала сразу, пуповина отпала на 4 день, пупочная ранка зажила на 5 день.
При рождении приложена к груди на 1 дня, взяла грудь хорошо.
В связи с отсутствием молока у матери переведена на искусственное вскармливание с 5-ти месяцев.
Переведена на общий стол в 1 год.
В развитии не отставала от сверстников.
Психическое развитие соответствует возрасту, семье, коллективе общительна.
Читать и писать научилась с 7 лет, училась удовлетворительно.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, дисбактериоз кишечника.
Профилактические прививки:
БЦЖ, АКДС, против полиемиелита по возрасту без реакций, реакция Манту отрицательная.
Аллергические реакции не пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства - не отмечаются.
Противодифтерийная 1999 г. - отрицательно. Давно не делали реакцию Манту.
Семейный анамнез:
Мать - 37 лет, панкреатит + бронхиальная астма.
Отец - 40 лет, здоров.
Дед со стороны матери - Гипертоническая болезни.
Бабка со стороны матери - Гипертоническая болезни.
Дед со стороны отца - сведений нет.
Бабка со стороны отца - умерла, страдала бронхиальной астмой
|
|
Бытовые условия и уход:
Материально-бытовые условия хорошие. Ребенок посещает школу. Режим дня соблюдает.
Анамнез данного заболевания:
С 9 лет отметила появление ноющих болей в эпигастральной области,
Ухудшение состояния в течение последних недель, усилились боли в эпигастрии.
Поступила в ФТК для динамического наблюдения, обследования и коррекции терапии.
Терапия была назначена: Манинил, Мезим-форте, После лечение была выписана из стационара, состояние улучшилось.
В течение жизни считал себя здоровой, не обследовалась. Беспокоили головные боли
Данные объективного исследования на день курации
| Дата | День болезни 7-й | Назначения |
| 12.11.01 пульс - 98 уд.\ мин. ЧД - 20. | Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - тоны слегка приглушены, выслушивается акцент второго тона над аортой, дыхательная аритмия. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. | Стол №5 Альмагель 15ml* 3 раза в день. Фламин по 1т* 3 раза в день |
Физическое развитие
1. Масса тела = 43 кг.
По формуле = 10,5 + 2n = 10,5 + 2*12 = 34,5 кг. Реальная масса тела превышает расчетную на 25%.
2. Длина тела = 148 см.
По формуле = 100 + 6 (n-4) = 100 + 6 (12-4) = 148 см. Реальная длина тела соответствует
3. Объем грудной клетки = 85 см.
По формуле = 63 см. Реальный объем грудной клетки превышает расчетный на 34%.
4. Объем головы = 54 см.
По формуле = 55 см. Реальный объем головы меньше расчетного на 1,85%
Развитие диспропорциональное: опережает и по длине, и по массе
|
|
Тургор мягких тканей упругий.
Эмоциональный статус:
Мальчик контактна, охотно отвечает на заданные вопросы, вступает в беседу. Аппетит, сон в норме.
Заключение: физическое развитие по антропометрическим данным норма.
Кожные покровы
Кожные покровы бледно-розовой окраски. На наружной поверхности левой голени в области голеностопного сустава и с внутренней поверхности правого голеностопного сустава определяются плотные, гладкие вытянутые, слегка уплощенные блестящие узелки красноватого цвета с оттенком синюшности. рубцов есть. Других патологических высыпаний, кровоизлияний, расчесов, сосудистых звездочек нет. Влажность кожных покровов нормальная. Эластичность кожи в пределах нормы (кожа эластичная). Температура тела (субъективно) нормальная.
Подкожно-жировая клетчатка
Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно (толщина кожной складки на уровне пупка - 2 см.; толщина кожной складки под углом лопатки около 1 см.); распределена равномерно. Отеков нет (на момент осмотра).
Лимфатическая система:
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются тонзилярные лимфатические узлы, немного увеличенные в размерах (размером с увеличенную горошину), мягкоэластичной консистенции, не спаянные друг с другом и окружающими тканями, болезненные при пальпации. Также определяются задние шейные л\у, размером с горошину, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к узлам кожа и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы л\у не пальпируются.
|
|
Мышечная система
Общее развитие мышечной системы нормальное, соответствует возрасту. Тонус мышц нормальный, болезненность при ощупывании, при активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц достаточная. Объем активных и пассивных движений нормальный. Патологических особенностей нет.
Костная система
Форма головы округлая. Форма грудной клетки - цилиндрическая. При осмотре области суставов видимых деформаций нет. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, а также болезненности не отмечается. Свод стопы выражен. Статика движений в полном объеме. При исследовании позвоночника отмечается наличие физиологических изгибов. Углы лопаток находятся на одном уровне.
Система дыхания
На момент осмотра дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Тип дыхания преимущественно грудной. Частота дыхания - 20 в минуту. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, отдышка отсутствует. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
При пальпации грудной клетки ее болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки - нормальная. Голосовое дрожание не усилено.
Перкуссия: сравнительная - над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая:
Нижние границы легких. Справа Слева
| Среднеключичная линия | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Паравертебральная | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка. |
Перкуссия по позвоночнику (с-м Кораньи) отрицательный.
Аускультация:
При аускультации над легкими определяется нормальное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония нормальная.
Система кровообращения
При осмотре области сердца деформации (сердечный горб, дополнительной пульсации) не обнаружено.
Верхушечный толчок видимый, высокий, резистентный. Определяется в V межреберье по среднеключичной линии (левой).
Перкуссия: границы относительной тупости.
Правая - по правому краю грудины.
Левая - по левой среднеключичной линии.
Верхняя - III ребро.
Границы сердца данного ребенка соответствуют возрастной норме.
При аускультации определяются ритмичные, слегка приглушенные тоны сердца; акцент второго тона над аортой; дыхательная аритмия. Патологические шумы, шум трения перикарда отсутствуют.
Пульс (опред. на лучевых артериях): симметричный, ритмичный, напряженный, хорошего наполнения. Частота - 98. Дыхательно-пульсовй коэффициент= 20:98= 1:4,9 т.е. коэффициент увеличен по сравнению с нормой за счет тахиаритмии. Капиллярный пульс не определяется.