Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой: профессор Гранитов В.М.
Преподаватель: Матрос Ольга Ивановна
Куратор: студентка 502гр. лечебного факультетаКиселева С.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Больной Г, 27 лет
Острый вирусный гепатит А Ig M HAV (+), цикличное течение, желтушная форма, с преимущественным холестатическим синдромом, средняя степень тяжести
))
Барнаул 2010
Официальные данные
Ф.И.О.: Г.
Возраст: 27 лет
Место жительства: г.Барнаул***************************
Профессия: инженер
Семейное положение: женат
Дата поступления: 28.09.2010
Диагноз направления: острый вирусный гепатит
Диагноз при поступлении: острыйвирусный гепатит А?, желтушная
форма, средней степени тяжести
Клинический диагноз:
Вирусный гепатит А Ig M HAV (+), цикличное течение, желтушная форма, с преимущественным холестатическим синдромом, средняя степень тяжести
Осложнения: ----------------------
Сопутствующие заболевания: ------------------------
Жалобы больного
На момент поступления в клинику пациент предъявлял следующие жалобы:
§ Общую слабость, утомляемость, недомогание
§ Ощущение тяжести в правом подреберье
§ Тошноту
§ Желтушность склер и кожных покровов
§ Кожный зуд
§ Потемнение мочи
§ Светлый кал
На момент курации пациент предъявляет жалобы на:
§ Желтушность склер и кожных покровов
§ Потемнение мочи
§ Светлый кал
Других жалоб со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыводящей систем не выявлено.
Анамнез развития настоящего заболевания
В конце августа пациент с родственниками ездил на природу, где он употреблял пищу с одной посуды со своей сестрой, у которой впоследствии был выявлен гепатит. Она была госпитализирована в инфекционное отделение ГБ №5 с диагнозом: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма.
23.09.10 больной на фоне общего здоровья почувствовал слабость, недомогание.
24.09.10.На фоне общего недомогания у больного появилось чувство тошноты и тяжести в правом подреберье. К вечеру отмечает повышение температуры до 37,5, которая спала на следующий день.
Катаральных явлений не отмечал, самостоятельно никаких препаратов не принимал.
В течение последующих 3х дней состояние больного не улучщалось.
27 сентября 2010г вечером больной отмечает потемнение мочи и осветление кала.
28 сентября 2010г утром пациент заметил желтушность кожи лица и склер, зуд кожных покровов. Общее состояние больного не улучшилось. Была вызвана «Скорая помощь», которая доставила пациента в инфекционное отделение городской больницы №5 с диагнозом: «Острый вирусный гепатит ». Пациент был госпитализирован для дальнейшего обследования и лечения
Эпидемиологический анамнез
Проживает в благоустроенной квартире с женой и ребенком. Домашних животных нет, наличие грызунов и насекомых в доме отрицает.
В конце августа пациент с родственниками ездил на природу, где он кушал из одной посуды со своей сестрой, у которой впоследствии был выявлен гепатит. Она была госпитализирована в инфекционное отделение ГБ №5 с диагнозом: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма.
Наличие других контактов с инфекционными больными отрицает. Ранее инфекционных заболеваний небыло, профилактические прививки поставлены по графику.
Правила личной гигиены соблюдает. Питается дома, иногда ходит в буфет на работе. Воду для питья употребляет бутылированную или кипяченую, но не отрицает, что иногда может выпить воду «из-под крана». Молоко покупает в магазине, перед употреблением не кипятит. Овощи и фрукты моет теплой водой под краном.
Инвазивных медицинских и косметических манипуляций в последний год не было. К стоматологу последние 2-3 года не обращался, операций, инъекций, других исследований не проводилось. Употребление наркотических средств отрицает.
Имеет одного постоянного полового партнера, с которым проживает в браке в течение 4 лет.
За последний год пределов Алтайского края не покидал. Речную рыбу употребляет редко, со слов пациента всегда подвергает ее тщательной обработке. На момент курации признаков описторхоза невыявлено. Укусы клещей отрицает.
Заключение:
§ Источник инфекции: вероятнее всего сестра пациента, которая была госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом «гепатит А»
§ Механизм передачи: энтеральный
§ Путь передачи: вероятнее всего алиментарный или контактно-бытовой, так как пациент вместе с инфицированным лицом употреблял пищу. Однако нельзя полностью исключить и водный путь передачи, так как иногда пациент употребляет сырую воду.
Анамнез жизни
Больной Г родился первым ребенком в полной семье. Со слов пациента роды и беременность у матери протекали в срок, без осложнений. О перенесенных детских инфекциях не помнит, часто болел ОРЗ и ангинами. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Окончил среднюю общеобразовательную школу, учился хорошо. В школе занимался спортом.
Служил в армии. После окончания Барнаульского Строительного колледжа устроился на работу в ****, инженером.
Последние 4 года проживает в официальном браке с постоянным партнером.
Хронических заболеваний не имеет, травмы и операции отрицает. Со слов пациента алкоголь употребляет по праздникам в небольших количествах. Курит с 15 лет по ½ пачки в день.
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции на пищевые продукты, растения, бытовую химию и лекарственные препараты отрицает.