Санпросветработа
ПЛАН ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови + красная кровь.
2. Общий анализ мочи + жел. пигменты.
3. Гликемический профиль.
4. Биохимический анализ крови - печеночные пробы (билирубин, AST,ALT,тимоловая проба), общий белок, сахар и мочевина крови.
5. САСС (фибриноген + ПТИ).
6. Кровь на ЭДС, HBsAg.
7. Кровь ни ВИЧ антитела.
8. Кровь на анти- HAV “С” Ig М, анти- HCV.
9. Группа крови.
10. Кал на я/г.
11. УЗИ органов брюшной полости
12. Флюорография органов грудной клетки
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Клинический анализ крови + красная кровь (19.11.13):
Hb – 135г/л
L – 5,1 г/л
СОЭ – 13 мм/ч
Э – 1 %
П/Я – 9 %
С/Я – 46 %
Л – 40 %
М – 4 %
Эритроциты – 3,7 × 1012/л
Ht – 70 %
2. Общий анализ мочи (19.11.13):
УВ - 1012
Цвет – желтый, прозрачная.
Ph - нейтральная
Белок – нет
Сахар – нет.
Эпителий плоский –3 – 4
Лейкоциты – 1 – 2
Эритроциты ––
Соли оксалаты ––
3. ЭДС – отритательно
4. Сахар – 4,7. (19.11.13)
5. Кал на я/г – отрицательно.
6. Печеночные пробы:
AST – 199 г/л
ALT – 251 г/л
Биллирубин –33,2 мкм/л
Тимоловая проба –8,0 г/л
Общий белок – 85,5 г/л
7. ПЦР РНК HCV – 1.09.2010 г. Обнаружен, генотип 2
8. Флюорограмма – без патологии.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Учитывая жалобы больного на периодически возникающую тяжесть в правом подреберье, быструю утомляемость, слабость, а также данные an. morbi периодически возникающую тяжесть в правом подреберье, быструю утомляемость, слабость. Данные эпидемиологического анамнеза: Переливание крови в 1987 году, по поводу кровотечения во время родов. В мае 2009 года экстракция 4х зубов. Из результатов клинических исследований: повышение биллирубина (33,2 мкмоль/л), повышение ALT (251 нмоль/с л), AST (199 нмоль/с л), ПЦР РНК HCV – 1.09.2010 г. Обнаружен, генотип 2. Можно выставить следующий диагноз: хронический гепатит С, умеренная степень активности.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Режим.
2. Диета (стол № 5).
3. Дезинтоксикационная терапия.
4. Противовирусная терапия по показаниям.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим палатный.
2. Диета № 5.
3. Sol. Glucosae 5% - 400,0
Sol. Riboxini 10,0
Sol. Acidi ascorbinici 5% - 10,0
Sol. Acesoli 400,0
Гептрал в/в
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
| Критерии | Недифференци- рованный | Токсический | Вирусный |
| Эпидемиологический анамнез | Механизм смешанный | Механизм орально-фекальный | Механизм парентеральный |
| Повышение температуры тела | — | + | ++ |
| Желтушность кожных покровов | +— | +— | + |
| Симптом печеночной интоксикации | +— | + | + |
| рвота | +— | + | ++ |
| Характер стула | Жидкий, водянистый, без патологических примесей или с небольшим количеством слизи. От 2 – 3 до 10 – 15 раз в сутки | Водянистый мутно – белого цвета с плавающими хлопьями (рисовый отвар) от 3 – 4 до 20 – 25 раз в сутки | Разжиженный стул рефлекторного характера |
| Болезненность при пальпации | + | + | + |
| Гиперфермент-емия | +/- | + | + |
| Лабораторное выявление возбудителя | ¾ | + | + |
КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА
Выписка из стационара производится после улучшения показателей выздоровления.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
19.11.13 Жалобы на периодически возникающую тяжесть в правом подреберье, быструю утомляемость, слабость.
Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, язык влажный чистый. Тоны ясные, ритмичные. АД 130/90 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень безболезненна при пальпации, ее край ровный, эластичный, закругленный, из под реберной дуги не выступает. Размеры печени по Курлову 9*8*7.
Селезенка не пальпируется. Симптом покалачивания отрицательный.
20.11.13 Жалобы на слабость.
Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, язык влажный чистый. Тоны ясные, ритмичные. АД 125/80 мм. рт. ст. Дыхание везикульрное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень безболезненна при пальпации, ее край ровный, эластичный, закругленный, из под реберной дуги не выступает. Размеры печени по Курлову 9*8*7.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Большая Медицинская Энциклопедия, том 5 /ред. Петровский Б. В. – М.: Советская Энциклопедия, 1977.
2. Виноградов А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. – М.: Медицина, 1987.
3. Змызгова А. В. Интерферонотерапия вирусных гепатитов. – М.: ЦНИИЭ МЗРФ, 1999.
4. Лекции по инфекционным болезням /ред. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я., том 2 – М.: ВУНМЦ, 1999.
5. Машковский М. Д. Лекарственные средства, тома 1 и 2. – М.: Новая волна, 2002.
6. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов, том 1. – М.: Медицинская литература, 2002.
7. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов, том 1. – М.: Медицинская литература, 2001.
8. Подымова С. Д. Болезни печени. – М.: Медицина, 1993.
Министерство здравоохранения России
ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет»
Кафедра инфекционных болезней
Заведующий кафедрой:
Д. м. н. Симакова А. И.
Преподаватель:
к.м.н, ассистент Сокотун С. А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: -----
Диагноз: Хронический гепатит С, умеренной степени активности
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст, склеродермия.
Выполнил: студент 506 группы
лечебного факультета
Щипакин В. А.
Владивосток 2013