ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
2. Возраст – 59 лет
3. Домашний адрес – г. Владивосток
4. Место работы – пенсионер
5. Дата госпитализации – 18.11.2013г.
6. Диагноз направившего учреждения – хронический гепатит С
7. Диагноз при поступлении – хронический вирусный гепатит С, умеренная степень активности
ЖАЛОБЫ
На момент поступления: жалобы на периодически возникающую тяжесть в правом подреберье, быструю утомляемость, слабость.
На момент курации: жалобы на периодически возникающую тяжесть в правом подреберье, быструю утомляемость, слабость.
ANAMNESIS MORBI
Заболела в ноябре 2009 года., когда стала отмечать быструю утомляемость и не связанную с физической нагрузкой слабость. Находясь на учете у ревматолога сдала кровь на анализы, были повышены трансаминазы (АСАТ, АЛАТ), ревматолог направил пациентку на обследование к инфекционисту. После проведенного обследования (маркеры гепатита С) был выставлен диагноз: Хронический гепатит С. Периодически госпитализируется для получения лечения, 2009, 2011, 2013 года.
АNAMNESIS VITAE
С 2007 года на учете у ревматолога по поводу склеродермии. С 1996 года на учете у терапевта по поводу Гипертонической болезни II ст. Туберкулез и контакты с туберкулезными больными отрицает. В мае 2009 года экстракция 4х зубов.
Аллергический анамнез: аллергия на холод (проявляется покраснением и отеком открытых частей тела с появлением пузырей, при прекращении холодового воздействия симптомы проходят не оставляя следов). Гемотрансфузионный анамнез: переливание крови в 1987 году, по поводу кровотечения во время родов. Наследственный анамнез не отягощен.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
|
|
Живет в квартире с коммунальными услугами с дочерью. Контакт с инфекционными больными отрицает. Питается дома. Пьет кипяченную воду. Гигиенические навыки (мытье рук, смена белья) соблюдает. За пределы страны не выезжала. Переливание крови в 1987 году, по поводу кровотечения во время родов. Внутривенное введение психоактивных препаратов отрицает. С 2007 года на учете у ревматолога по поводу склеродермии. С 1996 года на учете у терапевта по поводу Гипертонической болезни II ст. Туберкулез и контакты с туберкулезными больными отрицает. В мае 2009 года экстракция 4х зубов.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергия на холод (проявляется покраснением и отеком открытых частей тела с появлением пузырей, при прекращении холодового воздействия симптомы проходят не оставляя следов).
STATUS PRAESENS
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое. Кожа обычного цвета, умеренной влажности, эластична; в околопупочной области пятно, диаметром около 10 см, коричневой окраски с четкими границами, плотное. Пятно, размерами 0,5 см Х 0,2 см, коричневой окраски, плотное, на большом пальце правой ноги в проекции сустава. Лимфатические узлы не пальпируются. Ни одна из групп лимфатических узлов не увеличена, безболезненны. Костно-суставная и мышечная системы без патологических изменений.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
При осмотре грудная клетка не изменена, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка резистентная, эластическая. Тип дыхания грудной. Перкуторно границы легких и экскурсия нижних краев в пределах нормы. В легких выслушивается везикулярное дыхание, патологические шумы и хрипы отсутствуют. ЧД 18 в минуту.
|
|
СЕРДЕЧНО СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При осмотре граница сердца не изменена. Перкуторно границы сердечно сосудистого пучка в пределах нормы. Тоны сердца чистые, ясные
Ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 72 уд. в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, с частотой 72 уд. в минуту.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык влажный, чистый. Живот не увеличен в объеме, мягкий, безболезненный (в том числе в области эпигастрия и правом подреберье). Печень безболезненна при пальпации, ее край ровный, эластичный, закругленный, из под реберной дуги не выступает. Размеры печени по Курлову 9*8*7. Селезенка не пальпируется, пальпация в области ее проекции безболезненна. Стул, регулярный, оформленный, 1 раз в день
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Визуально область проекции почек не изменена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СИСТЕМЫ
Больная спокойна, память удовлетворительная, сон не нарушен. Реакция зрачка на свет живая. Чувствительность сохранена. Менингиальные симптомы отсутствуют.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного, истории развития заболевания, эпидемиологического анамнеза и объективных данных можно выставить предварительный диагноз: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С