Форма Н-1
| Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу | ||
| УТВЕРЖДАЮ ___________ Иванов И.И. _____ (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) «09 »____ июня ________20 08 г. М.П. | ||
АКТ № 11
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ____ 06 июня 2008г. ___ в 20час. 15мин. ______________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
__________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
Общество с ограниченной ответственностью «Пример», индекс 683000 г. Петропавловск-Камчатский, ул. Лимонная, д. 1, кв. 1. ______________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
ОКВЭД 20.3 _______________________________________
принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/;
Генеральный директор Иванов И.И. _____________________
фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
Наименование структурного подразделения деревообрабатывающий цех __________
3. Организация, направившая работника __________ нет _____________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Председатель комиссии: Ложкин А.А.- заместитель генерального директора; ____________
_Члены комиссии: Вилкин Б.Б. - Инспектор отдела кадров _____________________________
__ Ножкин В.В.- Столяр-станочник _______________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Пузырев Виктор Николаевич __________________
|
|
пол (мужской, женский) мужской
дата рождения 10 января 1975года
профессиональный статус работник по трудовому договору
профессия (должность) столяр-станочник
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 10 лет 8 месяцев
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации __ 1 год 6 месяцев _______________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _____ не проводился _________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
__________________ не проводился _______________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с «___»_________________ 200__г. по «___»____________________ 200__г.
___________________ не проводилась _____________________________________________
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»_____________200__г. по «___»_________ 200 __г.
___________________ не проводилось _____________________________________________
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________ не проводилась ______________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
|
|
_ Деревообрабатывающий цех, с установленным фуговальным станком. Зона обработки станка оборудована исправным защитным устройством (исключающим возможность травмирования). Основные вредные и опасные производственные факторы: подвижные части производственного оборудования (вращающийся ножевой вал), повышенный уровень шума на рабочем месте, повышенный уровень вибрации, физические перегрузки. ___________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ________________
__ фуговальный станок, тип, марка, год выпуска и организация-изготовитель станка не установлены ___________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
Обрабатывая доски для обналички, Пузырев В.Н. положил очередную доску на станок
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и провел по режущему инструменту один раз, решив что этого недостаточно, он, при-
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
подняв один край доски, подтянул ее обратно к себе. В тот момент, когда он начал,
установленные в ходе расследования)
прижимая, опускать край доски на станок, она выскользнула из его рук, которые по инерции пошли вниз, а правая рука попала на режущий инструмент, которым и была причинена травма.
8.1. Вид происшествия _ несчастный случай ________________________________________
_____________________________________________________________________________
|
|
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
Обширные скальпированные раны 2-5 пальцев правой кисти с дефектом мягких тканей и сухожилий разгибателей. Открытые переломы ногтевых фаланг 2-5 пальцев, средних фаланг 4-5 пальцев правой кисти. S 62.4 Степень тяжести – легкая, согласно медицинскому заключению № 133з от 08.05.2009 года, выданном МУЗ «Городская больница № 2 г. Петропавловска-Камчатского»
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
_________________________________ нет _________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
_____________________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая ____ нет ________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая __ Неприменение средств коллективной защиты, что ___
(указать основную и сопутствующие причины
выразилось в принудительной блокировке защитного ограждения режущего инструмента
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
исключающей его нормальное функционирование.п.п. 1.2.16, 1.2.18«Правил по охране труда в
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
лесозаготовительном, деревообрабатывающем производствах и при проведении лесохозяйственных работ ПОТ РМ 001 – 97», утв. Постановлением Министерства труда и социального развития РФ от 21.03.1997 года № 15 (далее – «ПОТ РМ 001 – 97»).
Недостатки в организации и проведении подготовки работника по охране труда, выразившиеся в допущении Пузырева В.Н. к выполнению столярных работ без обучения по охране труда в виде вводного инструктажа, инструктажа со стажировкой на рабочем месте и специального обучения с проверкой знаний требований охраны трудап.п. 4.1, 7.1.1, ч. 1 п. 7.2.1 «Межгосударственного стандарта ГОСТ 12.0.004-90 «ССБТ Организация обучения безопасности труда» утв. Постановлением Госстандарта СССР от 05.11.90 г. № 2797 (далее – «ГОСТ 12.0.004-90»;п. п. 2.1.1, ч. 1 п. 2.1.2, ч. 1 п. 2.1.4, «Порядка обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций» утв. Постановлением Минтруда РФ и Минобразования РФ от 13.01.03 г. № 1/29» (далее – «Порядок обучения по охране труда…»);п. 6.6, ч. 1 п. 6.7, ч. 1 п. 6.8, ч. 1 п. 6.9, ч. 1 п. 6.13 «ПОТ РМ 001 – 97»
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
Пузырев В.Н., столяр-станочник, ответственность согласно: абз. 6 ч. 2 ст. 21, абз. 2 ч. 1
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
ст. 214 Трудового кодекса РФ; абз. 3 п. 7.3 «ПОТ РМ 001 – 97»
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
Иванов И.И., генеральный директор, отве6тственность согласно:абз. 3 ч. 1 ст. 76, абз. 8
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9
ч. 2 ст. 212 Трудового кодекса РФ; п. 7.16 «ПОТ РМ 001 – 97».
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
_____________________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
Общества с ограниченной ответственностью «Пример» г. Петропавловск-Камчатский, ул. Лимонная, д. 1, кв. 1.
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению несчастного случая, сроки
Провести внеплановый инструктаж столяр- станочникам - Срок июнь 2008г.
Ответственным за проведение инструктажей назначить Петрова Г.Б.
Обстоятельства и причины несчастного случая проработать среди специалистов, руководителей и рабочих
Подписи лиц, проводивших
Расследование несчастного случая ____________ __________________
(подписи) (фамилии, инициалы)
____________ __________________
____________ __________________
____________________________
(дата)