ДНЕВНИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ. Специальность: 31.02.01 «Лечебное дело»

Базовая СЛР (детям).

Задача №1.

Вызов к ребёнку 3-х лет.

Жалобы: на кашель, ребенок стал задыхаться.

Анамнез: болен ОРВИ 2 дня, беспокоили насморк, «лающий» кашель, осиплость голоса. Вечером состояние ухудшилось: ребенок стал беспокойным, дыхание шумное, вдох затруднен, стал задыхаться.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела – 37,4 С. Кожа бледно-розовая, акроцианоз. Ребенок беспокоен, дыхание шумное, затруднен вдох, отмечается втяжение межреберных промежутков, ЧДД – 60 дыханий в минуту, “лающий” кашель. Дыхание в легких жесткое, хрипов нет. Пульс – 120 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Живот мягкий безболезненный. Стул был 1 раз, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Задание:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. Проведите дифференциальную диагностику.

2. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе.

3. Продемонстрируйте манипуляцию: использование небулайзера.

Ответ:

1. Диагноз: обструктивный ларингит (круп) II степени.

Обоснование диагноза.

Жалобы: мучительный грубый кашель, ребенок стал задыхаться.

Анамнез заболевания: болен ОРВИ в течение 2 дней, насморк, осиплость голоса, «лающий» кашель, беспокойство, дыхание шумное, вдох затруднен, стал задыхаться.

Объективные данные: состояние средней тяжести, температура тела – 37,4 С, «лающий» кашель, кожа бледно-розовая, акроцианоз, дыхание шумное с затрудненным вдохом, отмечается втяжение межреберных промежутков, ЧДД – 60 дыханий в минуту, пульс – 120 ударов в минуту.

2. Тактика фельдшера:

1) получение информированного, письменного согласия у матери,

сбор жалоб и анамнеза, обследование;

2) применение небулайзера:

• будесонид 2 мг в разведении;

• натрия хлорида 0,9% – 3 мл;

• эпинефрин 0,1-0,2 мг/кг (не более 5 мг!) одновременно с будесонидом – ингаляция через небулайзер.

При отсутствии эффекта от небулайзерной терапии:

• преднизолон 3-5 мг/кг или дексаметазон 0,6 мг/кг в/м или в/в).

3) оксигенотерапия;

4) пульсоксиметрия;

5) госпитализация;

6) при отказе от госпитализации: актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ или ОКМП.

3. Алгоритм манипуляции: использование небулайзера.

Задача №2.

Вызов: ребенок 2-х лет.

Жалобы: аспирация инородным телом, затруднение дыхания.

Анамнез: в детском саду, 15 минут назад ребенок незаметно взял в рот пуговицу, а затем случайно ее вдохнул. После этого вдох стал затрудненным, а выдох – форсированным, с кашлем. Через 10 минут – цианоз, дыхание поверхностное, а спустя некоторое время, незадолго до приезда бригады СМП – потеря сознания, дыхание отсутствует, пульс нитевидный, тахикардия.

Объективно: состояние крайне тяжелое. Кожа – диффузный цианоз. Уровень сознания – сопор, ЧДД – 6 в мин., пульс нитевидный, ЧСС – тахикардия, реакция зрачков на свет вялая.

Задание:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. Проведите дифференциальную диагностику.

2. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе.

3. Продемонстрируйте манипуляцию: приемы Геймлиха.

Ответ:

1. Диагноз: аспирационный синдром. Асфиксия инородным телом.

Обоснование диагноза.

Жалобы: аспирация, затруднение дыхания.

Анамнез заболевания: 15 минут назад взял в рот пуговицу вдохнул пуговицу, вдох стал затрудненным, выдох форсированным, с кашлем. Через 10 минут: кожа – цианоз, дыхание поверхностное, незадолго до приезда «скорой», ребенок потерял сознание, пульс стал нитевидным.

Объективные данные: состояние крайне тяжелое, кожа цианоз, сознание отсутствует, дыхание – 6 в минуту, пульс нитевидный, тахикардия, реакция зрачков на свет вялая.

2. Тактика фельдшера.

Вызов реанимационной бригады. Оценить сознание. Оценить проходимость дыхательных путей и наличие дыхания. Пульсоксиметрия, санация верхних дыхательных путей, в т.ч. с помощью прямой ларингоскопии. Оксигенотерапия, применить приём Геймлиха. При отсутствии эффекта: ИВЛ дыхательным мешком (если отмечается видимая экскурсия грудной клетки – показана интубация трахеи, при отсутствии – коникотомия). При отсутствии или неэффективности дыхания выполнить ИВЛ, 5 вдуваний. Проверить наличие центрального пульса: у детей старше 1 года и подростков – на сонной артерии. Проводить непрямой массаж сердца и ИВЛ при отсутствии пульса или менее 60 ударов в минуту, соотношение компрессий к вдуваниям – 30:2. Частота вдуваний у детей старше 1 года до 8 лет: 12-20 в минуту, частота компрессий – 100-120 в минуту вне зависимости от возраста. Раннее проведение дефибрилляции. Попытки извлечения инородного тела на догоспитальном этапе не выполняются. Госпитализация обязательна даже при удалении инородного тела в ЛОР отделение или отделение реанимации. Медикаментозное лечение: оксигенотерапия, катетеризация периферической вены.

3. Алгоритм манипуляции: приемы Геймлиха.

1) Вызвать на себя реанимационную бригаду;

2) Санация верхних дыхательных путей, в т.ч. с помощью прямой ларингоскопии, попытки извлечения инородного тела на догоспитальном этапе не выполняются;

3) Придать положение туловища с наклоном вперед и произвести до 5 толчков двумя руками в мезогастральную область под углом в направлении к грудной клетке находясь сзади сидящего или стоящего ребенка;

4) При отсутствии эффекта: ИВЛ дыхательным мешком (если отмечается видимая экскурсия грудной клетки – показана интубация трахеи, при отсутствии – коникотомия), оксигенотерапия;

5) Госпитализация обязательна даже при удалении инородного тела в ЛОР отделение или отделение реанимации.

Задача №3.

Вызов к ребенку, 4-х лет.

Жалобы: на удушье с затрудненным выдохом, кашель с малым количеством вязкой мокроты.

Анамнез: болен ОРВИ в течение 2 дней, беспокоили насморк, кашель. Вечером состояние ухудшилось: ребенок стал возбужденным, появилось шумное дыхание, принимает вынужденное положение, выдох резко затруднен, стал задыхаться. Ребенок страдает бронхиальной астмой в течение года. Находится на диспансерном учете.

Объективно: состояние тяжёлое. Температура 37,8 С. Кожа бледная. Ребенок испуган, выражение лица страдальческое, сидит на кровати, наклонившись вперед и опершись руками на край кровати, дыхание шумное свистящее, слышное на расстоянии, выдох затруднен и удлинен, отмечается втяжение межреберных промежутков. При аускультации – дыхание везикулярное, свистящие хрипы, ЧДД – 62 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс – 130 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул был, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Задание:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. Проведите дифференциальную диагностику.

2. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе.

3. Продемонстрируйте технику сердечно-легочной реанимации у ребенка до 4-х лет.

Ответ:

1. Предварительный диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, тяжёлое течение.

Обоснование предварительного диагноза.

Жалобы: экспираторное удушье, кашель с вязкой мокротой.

Анамнез заболевания: ухудшение состояния на фоне ОРВИ с насморком и кашлем ребенок возбужден, шумное дыхание, принимает вынужденное положение, выдох резко затруднен, стал задыхаться, бронхиальная астма легкой степени тяжести в течение года.

Объективные данные: состояние тяжёлое, температура тела 37,8 С, вынужденное положение, ребёнок испуган, кожные покровы бледные, выражение лица страдальческое, втяжение уступчивых мест грудной клетки, дыхание шумное свистящее, слышное на расстоянии, затруднен и удлинен выдох, при аускультации – дыхание жёсткое, масса свистящих хрипов, ЧДД – 62 дыханий в минуту, тоны сердца приглушены, пульс – 130 ударов в минуту, ритмичный.

2. Тактика фельдшера.

1) Получить информированное согласие;

2) Сбор жалоб, анамнеза;

3) Обследование;

4) Пульсоксиметрия;

5) Применение небулайзера;

6) Ингаляция кислорода;

7) Катетеризация вены.

Медикаментозное лечение.

Применение небулайзера, ипратропия бромид + фенотерол (у детей до 6 лет – 1 кап/кг). При сохранении бронхоспазма: преднизолон 2-5 мг/кг в/в.

3. Алгоритм манипуляции: СЛР у ребенка.

Задача №4.

Вызов к мужчине 58 лет.

Повод к вызову: жалобы на внезапно возникшие нарушения речи, слабость и онемение в правой ноге и правой руке, потерю сознания.

Анамнез заболевания: со слов сына: 2 часа назад у пациента появились жалобы на сильную головную боль в области затылка, слабость и онемение в правых конечностях, особенно в руке. 30 минут назад нарушилась речь, с трудом выговаривал слова, внезапно упал на пол, потерял сознание. Пациент длительное время страдает гипертонической болезнью с цифрами АД 170/110 мм.рт.ст., сахарным диабетом II типа, лечится амбулаторно, не систематически.

Объективные данные: состояние тяжелое, сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, на болевые раздражители одергивает конечности, на болевые раздражители с трудом открывает глаза, зрачки неравномерно сужены, реакция зрачков на свет вялая. Кожа сухая. Отмечается сглаженность носогубной складки справа, угол рта опущен. ЧДД – 18 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 66 ударов в минуту, ритмичный, напряженный. АД – 190/100 мм.рт.ст.. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Живот мягкий. Неврологический статус: отмечается ригидность затылочных мышц. Правосторонний гемипарез. Сухожильные рефлексы преобладают справа, симптом Бабинского положительный справа, моторная и сенсорная афазия.

Задания:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику.

2. Продемонстрируйте тактику фельдшера на догоспитальном этапе.

3. Продемонстрируйте технику постановки периферического венозного катетера.

Ответ:

1. Диагноз: ОНМК, геморрагический инсульт, кома I степени. Гипертоническая болезнь III стадия, сахарный диабет II типа.

Обоснование предварительного диагноза.

Жалобы: на внезапно возникшее нарушение речи, слабость, онемение в правой руке и правой ноге, потерю сознания.

Анамнез: 2 часа назад – сильная головная боль с появлением чувства онемения в правых конечностях, 30 минут назад появились признаки нарушения речи, затем потеря сознания. Артериальная гипертензия в течение многих лет без систематического лечения. Сахарный диабет II типа в анамнезе.

Объективные данные:

Оценка состояния сознания по Глазго:

Сознание – отсутствует. Речевой контакт – отсутствует.

Вялая реакция на болевые раздражители. Вялая реакция зрачков на свет

Кожные покровы бледные, сухие.

Наличие очаговой симптоматики:

Ассиметрия лица: сглаженность носогубной складки и опущение угла рта справа. Моторная и сенсорная афазия.

Правосторонний гемипарез. Повышены сухожильные рефлексы справа. Патологические рефлексы: положительный симптом Бабинского. Менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц.

Признаки артериальной гипертензии:

АД – 190/100 мм.рт.ст. Расширение границы сердца влево. Акцент II тона над аортой. Пульс – 66 ударов в минуту, ритмичный, напряженный.

2. Тактика фельдшера.

1) Получение информированного согласия у родственников на проведение исследования и оказания неотложной медицинской помощи;

2) Сбор жалоб, анамнеза у родственников;

3) Объективное обследование;

4) ЭКП;

5) Глюкометрия;

6) Ингаляция увлажненного кислорода;

7) Пульсоксиметрия;

8) Катетеризация кубитальной вены: медикаментозное лечение;

9) Контроль АД, пульса, дыхания;

10) Интубация трахеи (по необходимости);

11) Госпитализация.

Медикаментозное лечение:

1) Введение препаратов внутривенно:

• Этилметилгидроксипиридина сукцинат 250-500 мг в/в (или Цераксон 4 мл);

• Семакс 1% 3 мг (по 3 капли интраназально в каждую ноздрю).

2) Введение препаратов внутривенно капельно:

• Этилметилгидроксипиридина сукцинат 250-500 мг в/в или Магния сульфат 2500 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/в капельно 30-60 кап. в минуту.

Интубация трахеи.

Перед интубацией:

• Атропина сульфат 0,1% 0,5 –1,0 мл внутривенно;

• Санация верхних дыхательных путей;

• Применение ларингеальной трубки;

• ИВЛ.

3. Алгоритм манипуляции: постановка периферического венозного катетера.

Задача №5.

Вызов к пациенту Л. 38 лет.

Повод к вызову: внезапно возникшее удушье, чувство жара, резкую слабость, кожные высыпания по всему телу с сильным зудом.

Анамнез заболевания: у пациента с очаговой пневмонией, находящегося на амбулаторном лечении, 30 минут назад после внутримышечного введения амоксициллина внезапно появилась резкая слабость, нарастающая одышка, высыпания на коже по всему телу, сопровождающиеся мучительным зудом, сильная головная боль. В возрасте 20 лет при лечении антибиотиками по поводу острого гнойного отита была реакция в виде сыпи по типу крапивницы.

Объективные данные: состояние тяжелое, пациент заторможен, кожные покровы бледные, холодные, влажные. На коже туловища и конечностей – уртикарная сыпь сливного характера. Дыхание шумное с удлиненным выдохом. ЧДД – 28 в минуту. В легких дыхание ослабленное, выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены. АД – 80/50 мм.рт.ст., пульс – 130 в минуту, слабого наполнения. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. Проведите дифференциальную диагностику.

2. Продемонстрируйте тактику фельдшера на догоспитальном этапе.

3. Продемонстрируйте технику в/в капельного введения лекарственного вещества.

Ответ:

1. Диагноз: Анафилактический шок.

Обоснование предварительного диагноза.

Жалобы: Внезапно возникшее удушье. Чувство жара. Резкая слабость. Появление распространенной кожной сыпи, сопровождающейся зудом.

Анамнез: 30 минут назад после проведенной инъекции антибиотика появились перечисленные жалобы. Аллергическая реакция на введение антибиотика в анамнезе.

Объективные данные: Наличие синдрома острой сосудистой недостаточности. Кожные покровы бледные, холодные, влажные. Тоны сердца приглушены, АД – 80/50 мм.рт.ст., пульс – 130 в минуту, слабого наполнения. Нарушение сознания. Наличие синдрома бронхиальной обструкции, ЧДД – 28 в минуту.

Сухие свистящие хрипы в легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания. Наличие кожной аллергической сыпи по типу крапивницы. Уртикарная сыпь на туловище, конечностях.

2. Тактика фельдшера.

1) Проведение исследования и оказания неотложной медицинской помощи;

2) Сбор жалоб, анамнеза;

3) Объективное обследование;

4) Прекращение контакта с аллергеном;

5) Придать положение с приподнятым ножным концом, повернув голову набок;

6) Обеспечить проходимость дыхательных путей;

7) Ввести Эпинефрин 0,5 мг в/м;

8) Пульсоксиметрия;

9) Ингаляция увлажненного кислорода;

10) Катетеризация кубитальной вены;

11) При бронхоспазме: применить небулайзер;

12) Контроль АД, пульса, дыхания;

13) Госпитализация в реанимационное отделение.

Медикаментозное лечение:

Введение препаратов внутривенно капельно:

• Преднизолон 120 мг или Дексаметазон 16 мг в/в;

• Натрия хлорид 0,9% – 500 мл в/в капельно.

После установки второго внутривенного катетера:

• Эпинефрин 0,5 мг в/в или в разведении Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/в капельно 10-20 кап. в минуту;

• Натрия хлорид 0,9% – 500 мл в/в капельно.

Применение небулайзера:

Ипратропия бромид + фенотерол 1-2 мл 20-40 капель в разведении Натрия хлорида 0,9% 3 мл ингаляционно через небулайзер в течение 10 мин. Будесонид добавить в небулайзер через 5 минут после ингаляции бронхолитика в дозе 1-2 мг.

При недостаточном эффекте от ингаляции – Аминофиллин 240 мг в/в медленно.

3. Алгоритм манипуляции: постановка системы для внутривенного капельного введения лекарственных средств.

Задача №6.

Вызов к пациенту Р. 60 лет.

Повод к вызову: жалобы на нарушение речи, слабость, головокружение, головную боль, чувство онемения в правых конечностях и в левой половине лица.

Анамнез заболевания: болен 2-ой день. Появилось чувство онемения в правых конечностях, а на второй день – появились нарушения речи, головокружение, общая слабость. Больной длительное время страдает ИБС, стенокардией напряжения III ФК, мерцательной аритмией, лечится амбулаторно.

Объективные данные: состояние тяжелое, сознание ясное, речевой контакт сохранен. Кожные покровы бледно-розовые. Отмечается левосторонний птоз, сглаженность носогубной складки слева, левый угол рта опущен. Температура = 36,6 С, ЧДД = 18 в мин. Дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс = 88 ударов в минуту, аритмичный. АД = 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус: менингеальные симптомы отсутствуют. Правосторонний гемипарез. Походка нарушена: слегка подволакивает правую ногу. Речь нарушена: нечетко выговаривает слова, «проглатывает» окончания фраз. Понимание речи сохранено. Сухожильные рефлексы преобладают справа.

Задания:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику.

2. Продемонстрируйте тактику фельдшера на догоспитальном этапе.

3. Продемонстрируйте технику внутривенного введения лекарственного вещества.

От<

Поиск по сайту: