Родительская анкета для диагностики сенсорной интеграции-Эрготерапии/физиотерапии
Дорогие родители,
для того, чтобы мы смогли лучше оценить развитие Вашего ребенка, мы просим прочесть внимательно страницы анкеты с перечислением симптомов и ответить на каждый пункт. Способы поведения, указанные на этом листе, помогут нам лучше и раньше понять наличие у Вас проблем и то, что поможет справиться с имеющимися сложностями.
Ваши ответы внесут вклад в распознавание ранних детских проблем и таким образом помогут Вам и другим родителям.
Большое спасибо!
| Дата | 17 июля 2019 года | ||||
| Имя ребенка | Марк Максимович Лопатин | ||||
| Дата рождения | 05.09.2016 г | ||||
| Пол | М | ||||
| Число братьев/сестер | 1 сестра 7 лет (Лия) | ||||
| ФИО матери | Лопатина Мария Сергеевна | Профессия | ИП, домохозяйка | ||
| Имя отца | Лопатин Максим Геннадьевич | Профессия | Предприниматель | ||
| Номер контактного телефона | |||||
| Роды | Нормальные / Прочее: нормальные, плановое КС, по шкале А. 8,9 | ||||
| Беременность | Нормальная | Длительность в неделях: 40 | |||
| Особенности | 3 ноября 2018 г в следствии несчастного случая наступила гипоксия ГМ, была клиническая смерть, в коме 5 дней, после этого сильная пневмония | ||||
Саморегуляция
| нет | да | раньше | |
| Легко возбудимый, часто в возбужденном состоянии | + | ||
| Легко переходит на крик | + | ||
| Не может сам себя успокоить (соской, игрушкой) | + | ||
| Требует постоянно присутствия взрослых | + | ||
| Сильно реагирует на позитивные и негативные чувства | + | ||
| Мокрый (писается)днем / ночью (у детей старше 3 лет) | памперс |
|
|
Внимание
| нет | да | раньше | |
| Внимание поверхностное, легко отвлекается | + | ||
| Трудно переключает внимание от одного занятия к другому | + | ||
| Сложно самому себя организовать, занять | + | ||
| Беспокойный | + | ||
| Импульсивный, нетерпеливый, взрывной, не может ждать, не потеряв терпения | + |
Сон
| нет | да | раньше | |
| Требует массивную помощь при засыпании (какую?) | + | ||
| Часто просыпается ночью и не может снова уснуть | + | ||
| Спит беспокойно | + |
Еда/кормление
| нет | да | раньше | |
| Часто рвоты или срыгивания | + | ||
| Легко поперхивается | + | ||
| Часто слюнотечение (за пределами фазы прорезывания зубов) | + | ||
| Часто открыт рот | + | ||
| Предпочитает определенную еду (какую?) | + | ||
| Отвлекается при еде | + |
Успокоение
| нет | да | раньше | |
| Не любит, когда его ласкают | + | ||
| Не любит ходить испачканным | + | ||
| Не любит исследовать руками | + | ||
| Не любит внезапных прикосновений | + | ||
| Чрезмерно чувствителен к прикосновениям | + | ||
| Неохотно дает дотрагиваться до лица/расчесывать волосы | + | ||
| Обмякает, если его держать | + | ||
| Отказывается от автомобильного или детского кресла | + | ||
| Ищет сильных ощущений (провоцирует ситуации с падениями, столкновениями, свалками) | + | ||
| Постоянно ищет телесный контакт | + | ||
| Очень слабо чувствует боль | + |
|
|
Движения и равновесие (вестибуло-проприоцептивное)
| нет | да | раньше | |
| Плохо удерживает равновесие | + | ||
| Охотно раскачивается, кувыркается | + | ||
| Испытывает страх, избегает качание/качели/каруселиl | + | ||
| Постоянно в движении, скачет по кругу, не может тихо сидеть, занимаясь чем-либо | + | ||
| Боится, когда его подбрасывают в воздух | + | ||
| При езде в машине, укачивает, бывают рвоты; быстро наступает головокружение | + | ||
| Предпочитает быстрые движения, активность, связанную с вращением, при этом практически не укачивает | + | ||
| Не мог ползать до освоения ходьбы | + |
Координация
| нет | да | раньше | |
| Выглядит подверженным травматизации, часто падает, спотыкается | + | ||
| Трудно обучается/ не любит учиться новой деятельности | + | ||
| Движения неловкие, неуклюжие | + | ||
| Не занят долго какой-либо деятельностью (с 4 лет) | + | ||
| В большинстве случаев спокоен, предпочитает деятельность с небольшим количеством двигательной активности | + | ||
| При телесном напряжении демонстрирует много сопутствующих движений (высовывание языка, напряженные пальцы, содружественные движения в кисти) | + |
Мышечное напряжение
| нет | да | раньше | |
| Выглядит скованным и напряженным | + | ||
| Выглядит расслабленным и вялым | + | ||
| Плохая осанка | + | ||
| Слишком крепко сжимает предметы в руке (карандаш и т.п.) | + | ||
| Слишком слабо удерживает предметы в руке (В ЛЕВОЙ - ДА) | + | ||
| Быстро устает | + |
|
|
Слух, речь
| нет | да | раньше | |
| Пугается или же тревожится при громких звуках (например, пылесоса, лая собаки) | + | ||
| Обращает внимание на звуки, которые другие люди обычно не воспринимают | + | ||
| Не реагирует на вербальные сигналы (при отсутствии проблем со слухом) | + | ||
| Очень громко разговаривает (ГРОМКО КРИЧИТ, КОГДА БЕГАЕТ) | + | ||
| Порядок слов во фразах или букв в словах нарушен (НЕ ГОВОРИТ) | |||
| Не может полностью выполнить поручения, задания | + | ||
| Избегает места, где громко | + | ||
| Может быть концентрированным только при полной тишине вокруг | + | ||
| Говорит неотчетливо, для посторонних неразборчиво | |||
| Spricht unaufhörlich vor sich hin (верно ли я перевела: Говорит непрестанно перед собой) (ИНОГДА ЛЕПЕЧЕТ) |
Зрение/визуальная система
| нет | да | раньше | |
| Чувствительно реагирует на яркий свет | + | ||
| Не выдерживает зрительного контакта | + | ||
| Возбуждается в многолюдном помещении | + | ||
| Испытывает сложности различения цветов и форм | + | ||
| Часто зажмуривает глаза, трет глаза, глаза слезятся | + | ||
| Испытывает сложности списывания с доски | |||
| Испытывает сложности чтения письменных заданий |
Поведение/эмоции
| нет | да | раньше | |
| Отводит взгляд, отворачивается, предпочитает предметы и игрушки | + | ||
| Выглядит нерадостным, несчастным | + | ||
| Не ищет контакта с близким взрослым | + | ||
| Не ищет контакта/диалога с близким взрослым | + | ||
| Не реагирует на установленные границы/попытки установить дисциплину | + | ||
| Хочет управлять своим окружением | + | ||
| Имеются сложности с пониманием реакций ребенка | + | ||
| По отношению к посторонним ведет себя боязливо/тревожно | + | ||
| Идет к любому взрослому | + | ||
| Трудно находит друзей |
Школа
| нет | да | раньше | |
| Не может долго концентрироваться | |||
| Имеются школьные проблемы | |||
| Есть проблемы в отношениях с учителем | |||
| Часами сидит за школьными заданиями |
Дополнительная информация для лучшего понимания Вашего ребенка;
Предпочтения ребенка и вещи, которые ему не нравятся,
Ваши ожидания по поводу терапии
| На мой взгляд Марк себя ведет, как 1,5 годовалый ребенок. |
| ЛЮБИТ: играть в машинки, мяч, догонялки, гулять, рвать траву, играть в песочнице. |
| НЕ ЛЮБИТ: сидеть в коляске, когда долго сдерживают его движения (обнимают или хотят, чтобы он посидел на руках) |
| ЧТО ОН УМЕЕТ ДЕЛАТЬ: махать рукой правой, делать поцелуй губами, обнимать, бросать вещи хаотично, подниматься по ступенькам, залезать и слезать с кровати, немного делает «ладушки», катать машинку по полу, |
| ЧЕМУ Я ХОЧУ ЕГО НАУЧИТЬ В БЛИЖАЙШЕЕ ВРЕМЯ, ОЖИДАНИЯ: чтобы левая рука стала более активна, он научился бегать быстро, ходить устойчиво, научился чиркать по бумаге ручкой, спускаться по ступенькам, махать левой рукой, бросать мяч в корзину или другому человеку, есть ложкой с тарелки, больше концентрировался на определенном занятии, ходил на горшок. Хочу, чтобы Марк научился больше контролировать свои действия, например не бросать песок себе в глаза и на голову, идти не прямо на встречного прохожего, а обходить его стороной. Чтобы перестал брать все в рот. Чтобы начал повторять звуки и действия за взрослым. |