СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ

 

С 1 января 1997 года введен в действие Уголовный Кодекс Российской Фе­дерации, принятый Государственной Думой 24 мая 1996 года и одобренный Советом Федерации 5 июня 1996 года.

В ст. 2-й УК РФ сказано: "Задачами настоящего Кодекса являются: охрана прав и свобод человека и гражданина, собственности, общественного порядка и общественной безопасности, окружающей среды, конституционного строя Российской Федерации от преступных посягательств, обеспечение мира и безопасности человечества, а также предупреждение преступлений'.

Особенная часть Уголовного Кодекса начинается с раздела VII, предусмат­ривающего преступления против личности. В главе 16 рассмотрены преступле­ния против жизни и здоровья человека: убийство и детоубийство, умышленное и неосторожное причинение вреда здоровью различной тяжести, побои- истя­зания, принуждение к изъятию органов или тканей человека для транспланта­ции, заражение венерической болезнью, заражение ВИЧ-инфекцией, неза­конное производство аборта, неоказание помощи больному, оставление в опас­ности.

При расследовании перечисленных преступлений и рассмотрении дел в суде необходима судебно-медицинская экспертиза для разрешения интересующих следствие и суд вопросов, требующих специальных медицинских знаний. В соответствии с УТТК РФ судебно-медицинская экспертиза для определения ха­рактера (и тяжести) вреда здоровью является обязательной.

В рекомендациях будут рассмотрены вопросы судебно-медицинской экспер­тизы вреда здоровью.

Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью производится в соответст­вии со статьями УК РФ, предусматривающими уголовную ответственность за умышленное или неосторожное причинение вреда здоровью и с "Правилами судебно-медицинской экспертизы вреда здоровью", утвержденными Минист­ром здравоохранения РФ (декабрь 1996 г.) и согласованными с Генеральной прокуратурой РФ, Верховным Судом РФ, Министерством внутренних дел РФ.

Основаниями для проведения судебно-медицинской экспертизы служат постановления следователя (дознавателя) или определения суда.

В задачи судебно-медицинского эксперта при производстве этого вида экс­пертиз обязательно входит решение следующих вопросов.

1. Установление наличия вреда здоровью и ею медицинской диагностиче­ской характеристики (повреждение, заболевание):

2. Выяснение механизма возникновения повреждений или заболеваний, вызвавших вред здоровью (воздействие одного или нескольких факторов внешней среды и механизма его действия),

3. Определение давности возникновения повреждений или заболева­ний, вызвавших вред здоровью;

4. Установление тяжести вреда здоровью.

Кроме того, перед экспертом могут быть поставлены и другие вопросы, ко­торые диктуются особенностями обстоятельств, при которых был причинен и возник вред здоровью, в частности, выявление конкретного экземпляра орудия травмы, которым причинен вред здоровью и др.

Судебно-медицинская экспертиза производится экспертом путем медицин­ского освидетельствования потерпевших. При этом обязательно устанавливает­ся личность свидетельствуемых по паспорту или иному документу, удосто­веряющему личность, данные из этих документов указываются в "Заключении эксперта". В соответствии с "Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью" производство экспертизы только по медицинским до­кументам (карте стационарного больного, амбулаторной карте и др.) допус­кается лишь в исключительных случаях при невозможности проведения экс­пертом обследования потерпевшего и лишь при наличии медицинских доку­ментов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждений, их кли­ническом течении и иные сведения, необходимые для производства экспертизы и разрешения поставленных перед экспертом вопросов.

Изучение экспертом подлинников медицинских документов на потерпевших имеет весьма важное значение, ибо нередко потерпевшие обращаются в ле­чебное учреждение по поводу полученных повреждений и определенное время находятся на излечении. В связи с этим первоначальный вид повреждений может значительно измениться (под влиянием оперативного или консервативного лечения), а часть или даже все из них могут полностью изгладиться. В этих случаях вопрос о наличии, особенностях и тяжести вреда здоровью можно решить лишь на основании клинических данных, содержащихся в медицинских документах Вместе с тем, эти данные из медицинских документов должны быть подвергнуты критическому анализу. Как указано в "Правилах", если в ме­дицинских документах диагноз повреждения или заболевания (патологического состояния), вызванного воздействием фактора внешней среды, установлен недостоверно и не подкреплен объективными данными, тяжесть вреда здоро­вью (а иногда и само наличие вреда здоровью) не определиться.

Точно так же не может быть установлена тяжесть вреда здоровью в случаях, если не определен исход не опасного для жизни вреда здоровью, если освидетельствуемый отказывается от необходимых дополнительных лабораторных, рентгенологических, инструментальных или других) исследований, без которых не может быть оценен характер вреда здоровью, или если пострадавший не явился на назначенный ему повторный осмотр, а также, если на месте освидетельствования признаков вреда здоровью не устанавливается и при этом от­сутствуют медицинские документы, без которых не представляется возмож­ным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

 

ПОНЯТИЕ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ.

Под вредом здоровью следует понимать нарушение анатомической целости и (или) физиологической функции органов или тканей воздействием повреждающего фактора (факторов) внешней среды, проявляющихся либо в повреждении либо в заболевании или болезненном со­стоянии.

Повреждающий фактор - материальное тело или материальное явление, способное причинить вред здоровью человека. Повреждающие факторы подразделяются на физические (механические, тер­мические, барометрические, электромагнитные, радиационные), химические, биологические и психические.

Квалифицирующими признаками, указывающими на наличие и тя­жесть вреда здоровью являются:

- опасность вреда здоровью для жизни человека,

- расстройство здоровья и его длительность;

- расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспо­собности,

- утрата зрения, речи, слуха;

- утрата какого-либо органа либо утрата органом его функций;

- полная утрата профессиональной трудоспособности;

- прерывание беременности;

- неизгладимое обезображение лица;

- психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией. Для установления вреда здоровью и его тяжести достаточно одного из этих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью.

Уголовный Кодекс РФ, предусматривает ответственность за причинение ТЯЖКОГО вреда здоровью, вреда здоровью СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ, ЛЕГ­КОГО вреда здоровью.

Уголовная ответственность за умышленное причинение тяжкого вреда здо­ровью установлена ст. 111 УК РФ:"1. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой потерю зре­ния, речи, слуха или какого-либо органа, либо утрату органом его функций, или выразившегося в неизгладимом обезображении лица, а также причинении ино­го вреда здоровью опасного для жизни или вызвавшего расстройство здоровья, соединенное со значительной стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть или с заведомо для виновного полной утратой профессиональ­ной трудоспособности либо повлекшее за собой прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией, - наказываются лишением свободы от двух до восьми лет".

По ст. 111 УК РФ к тяжкому вреду здоровью относятся:

- опасный для жизни вред здоровью;

- не опасный для жизни вред здоровью, повлекший за собой хотя бы одно из перечисленных в ст. 111 УК РФ последствий, т.е. закончившихся одним из ука­занных в этой статье последствий.

Опасным Оля жизни вредом здоровью могут быть как повреждения, таь-и заболевания и патологические состояния, вызванные одним или несколькими повреждающими факторами внешней среды, которые в момент причинение. или при обычном своем течении заканчиваются смертельным исходом или создают реальную угрозу жизни.

УК РФ не дает перечня опасных для жизни повреждений и патологических состояний. Этот перечень содержат "Правила судебно-медипинской экспертизы тяжести вреда здоровью" в пунктах 30-35.

Опасными для жизни повреждениями являются:

Повреждения, которые по своему характеру (по анатомо-морфологическим проявлениям) создают угрозу для жизни потерпевшего и мо­гут привести его к смерти, а также повреждения, вызвавшие развитие угро­жающего жизни состояния, возникновение которого не носит случайного ха­рактера (т.е. имеет место прямая причинная связь между повреждением и его осложнением в виде развития угрожающего жизни состояния).

В необходимых случаях при экспертизе опасных для жизни повреждений с целью решения вопроса о том, являлось ли возникшее у потерпевшего состоя­ние угрожающим его жизни, а также для оценки влияния оказанной меди­цинской помощи на состояние потерпевшего может быть проведена комисси­онная экспертиза с участием врача (врачей) соответствующей специальности. К первой группе опасных для жизни повреждений относятся:

1. проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения головного мозга;

2. открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за ис­ключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа;

3. ушиб головного мозга тяжелой степени; ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела;

4 проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга;

5. переломы-вывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг шей­ных позвонков, а также односторонние переломы дуг 1 и II шейных позвон­ков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга,

6. вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков;

7. закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга;

8. перелом или перелом-вывих одного или нескольких грудных или пояс­ничных позвонков с нарушением функции спинного мозга;

9. ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы;

10. ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внут­ренних органов;

11. ранения живота, проникающие в полость брюшины;

12. ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или в просвет ки­шечника (за исключением нижней трети прямой кишки;

13. открытые ранения органов забрюшннного пространства точек- надпочеч­ников, поджелудочной железы);

14. разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей, для полости таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;

15. двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца, или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушени­ем его непрерывности;

16. открытые переломы длинных трубчатых костей - плечевой, бедренной и большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов:

17. повреждение крупного кровеносного сосуда: сонной (внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколеной ар­терий или сопровождающих их вен;

18. термические ожоги III-IV степени с площадью поражения более 15% поверхности тела; ожоги III степени более 20% поверхности тела, ожоги II степени, превышающие 30% поверхности тела.

К опасным для жизни патологическим состояниям, которые могут ослож­нить выше перечисленные повреждения, а также другие повреждения и забо­левания или патологические состояния, вызванные повреждающим фактором внешней среды относятся:

1. шок тяжелой степени (III-IV степени) различной этиологии;

2. кома различной этиологии;

3 массивная кровопотеря;

4. острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая сте­пень нарушения мозгового кровообращения;

5 острая почечная или острая печеночная недостаточность;

6. острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

7. гнойно-септические состояния;

8. расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии;

9. сочетание перечисленных угрожающих жизни состояний. Угрожающие жизни состояния это один из вариантов опасного для жизни вреда здоровью, приведшего к такому расстройству функций органов, систем органов и организма в целом, которое не может корригироваться путем са­морегуляции организма пострадавшего и не купироваться без проведения спе­циального комплекса медицинских мер по восстановлению жизнедеятельности организма.

Не опасный для жизни вред здоровью, являющийся тяжким по последствиям

Судебно-медицинская экспертиза оценки тяжести не опасного для жизни вреда здоровью производится после определившегося исхода повреждений или заболеваний.

К не опасному для жизни вреду здоровья, являющемуся тяжким по насту­пившим последствиям, относятся:

1. Вред здоровью, приведший к потере зрения, под которой понимают пол­ную стойкую (постоянную) слепоту на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до остроты зрения 0,04 и ниже (счет пальцев на рас­стоянии 2 м и до светоощущения).

Потеря зрения на один глаз расценивается "Правилами" как потеря зрения и также относится к тяжкому вреду здоровью.

Потеря одного глаза расценивается "Правилами" как потеря органа. Потеря слепого (до травмы) глаза квалифицируется по длительности расстройства здо­ровья

2. Вред здоровью, приводящий к потере речи, под которой понимается как анатомическая потеря языка, так и потеря способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными окружающим, либо в результате поте­ри голоса.

3. Вред здоровью, приводящий к потере слуха, под которой понимают пол­ную глухоту на оба уха или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3-5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо, как утрата органом его функций, относится к тяжкому вре­ду здоровью. ("Правила", п. 38)

При определении тяжести вреда здоровью по признаку потери зрения или слуха не учитывают возможность улучшения зрения или слуха с помощью медико-технических средств (корригирующие очки, слуховые аппараты и т.п.).

4. Потеря какого-либо органа либо утрата органом его функции, под кото­рыми следует понимать:

- потерю руки, ноги, т.е. отделение их от туловища или утрату ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность),

Потерю наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти, стопы) приравнивают к потере руки или ноги. Кроме того, потеря кисти или стопы влечет за собой стойкую утрату трудоспособности более одной трети и по этому признаку также относится к тяжкому вреду здоровью;

- потерю производительной способности, под которой у мужчин понимают способность к совокуплению и оплодотворению, а у женщин - потерю способ­ности к совокуплению, зачатию, вынашиванию беременности и деторождению. Потеря одного яичка у мужчин приравнивается к потере органа и поэтому так же расценивается как тяжкий вред здоровью

5. Психическое расстройство, вызванное воздействием повреждающего фак­тора внешней среды.

Наличие психического расстройства, его диагностику и причинную связь с воздействием повреждающего фактора внешней среды, а также тяжесть пси­хического заболевания устанавливает судебно-психиатрическая экспертиза.

Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое рас­стройство, наркоманию, токсикоманию, производят после проведения судебно-психиатрической, судебно-наркологической и судебно-токсикологической экс­пертизы судебно-медицинский эксперт с участием психиатра, нарколога, ток­сиколога.

6. Повреждения, заболевания, патологические состояния, повлекшие за со­бой стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть.

Под общей трудоспособностью понимают способность человека к самооб­служиванию и неквалифицированному труду.

При определении величины стойкой утраты общей трудоспособности ее производят по специальной таблице, прилагаемой к правилам.

Стойкая утрата трудоспособности - это такая необратимая (постоянная) ут­рата функции, которая не восстановится до конца жизни. Установить наличие стойкой утраты трудоспособности возможно только при определившемся исходе повреждения или заболевания. "Правила" допускают одно исключение из этого положения. Стойкой, с судебно-медицинской точки зрения, следует считать утрату общей трудоспособности при длительности рас­стройства здоровья продолжительностью свыше 120 дней (п. 15-й "Правил"). К подобным случаям следует относить также, когда пострадавший после травмы или заболевания, вызванного повреждающим фактором внешней среды остает­ся нетрудоспособным в течение более 120 дней и при этом не наблюдается про­грессирующей тенденции к выздоровлению.

У детей утрату трудоспособности определяют по тем же правилам, как и v взрослых людей. У инвалидов стойкую утрату трудоспособности определяют как и у практически здоровых людей, наличие инвалидности в расчет не при­нимается. Например, инвалиду I группы, слепому, при дорожно-транспортном происшествии причинено повреждение, в результате которого ампутирована раздробленная стопа, что, как уже отмечалось, расценивается как потеря орга­на, поэтому вред здоровью, причиненный этому человеку, будет оценен как тяжкий.

7. Прерывание беременности, независимо от ее срока, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено индиви­дуальными особенностями организма или заболеваниями освидетельствуемой. Судебно-медицинскую экспертизу в этих случаях производят комиссионно с участием акушера-гинеколога.

8. Неизгладимое обезображение лица относится к тяжкому вреду здоровью Обезображение является не медицинским, а эстетическим понятием и поэтому судебно-медицинскии эксперт не устанавливает наличие обезображения ли­ца. Это является прерогативой суда. При повреждениях лица эксперт устанав­ливает тяжесть причиненного повреждением вреда здоровья в соответствии с признаками, указанными в статьях Уголовного Кодекса и детализированных в "Правилах" (опасности для жизни, длительности расстройства здоровья и др.). Кроме того, эксперт должен определить, является ли повреждение лица изгладимым или неизгладимым.

Под изгладимостью повреждения следует понимать возможность исчезно­вения видимых последствии повреждения или значительное уменьшение их выраженности (т.е. выраженности рубцов, деформаций, нарушения мимики и пр.) с течением времени, или под влиянием нехирургических (консервативных) средств (массаж, физиопроцедуры, мази и т.п.). Бели же для устранения этих последствий требуется косметическое оперативное вмешательство, то такое повреждение считается неизгладимым.

9. Полная утрата профессиональной трудоспособности.

Профессиональная трудоспособность - способность выполнять работу оп­ределенной профессии - медицинского работника, педагога, артиста и др. При определении степени утраты профессиональной трудоспособности эксперт руководствуется специальным "Положением о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной тру­доспособности в процентах работниками, получившими увечье, профессио­нальное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполне­нием ими трудовых обязанностей" (Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 23 апреля 1994 г. N 392.)

10. К тяжкому вреду здоровью по своим последствиям, относятся заболева­ния наркоманией или токсикоманией. Выше уже указывалось, что экспертизы по установлению наличия этих заболеваний производятся комиссионно, с обя­зательным привлечением в качестве экспертов врачей-специалистов наркологов или токсикологов.