Общий анализ крови:
Эритроциты – 5, 27 х 1012/л
Гемоглобин – 160 г/л
Гематокрит – 0,28
Тромбоциты – 216 г/л
Лейкоциты – 8,2 х 109/л
Эозинофилы – 1%
Нейтрофилы: юные – 0%
палочкоядерные – 10%
сегментоядерные – 68%
Лимфоциты – 17%
Моноциты – 4%
Токсическая зернистость –
СОЭ – 23 мм/час
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ.
Анализ мочи:
Цвет – соломенно-желтый
Реакция – слабокислая
Относительная плотность – 1012
Мутность –
Белок – 0,097 г/л
Сахар – нет
Плоский эпителий – 1-2 в поле зрения
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения
Заключение: в пределах нормы
Биохимический анализ крови:
Белок – 61,5 г/л
Билирубин – 12,7 мкмоль/л
Мочевина – 3,0 ммоль/л
Калий – 3,8 ммоль/л
Кальций – 2,03 ммоль/л
Натрий – 150 ммоль/л
Хлор – 117 ммоль/л
АСТ – 0,35
АЛТ – 0,27
Заключение: в пределах нормы
RW – отрицательная
ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 72 ударов в минуту
Заключение: в пределах нормы
Рентгенограмма:
Умеренно выраженная инфильтрация легочной ткани в S2,S3 верхней доли справа. Корни тяжисты, малостректурны. Органы средостения не смещены. Границы сердца в норме.
Бронхоскопия:
По данным обследования слизистая справа гиперемирована. Сосудистый рисунок усилен. Хрящевой рисунок сохранен. Бронхи проходимы, подвижны, секрет слизистый, скудный.
Заключение: правосторонний диффузный катаральный эндобронхит 1-й степени воспаления
График колебаний температуры:
| Дата | 11.03 | 12.03 | 13.03 | 14.03 | 15.03 | 16.03 | 17.03 | 18.03 | ||||||||||||||||||
| День преб. в стац. | ||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||
| T | У | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | ||||||||||
| 
| 
| 
| 
| 
| 
| 
| |||||||||||||||||||
| 
| 
| 
| |||||||||||||||||||||||
| 
| 
| ||||||||||||||||||||||||
Клинический диагноз и его обоснование
Анализируя весь симптомокомплекс у больноного, то есть:
1. Кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, усиливающийся к вечеру, а также колющие боли, усиливающиеся при кашле, чихании; высокую температуру – 39,5 оС
2. Данные анамнеза, которые свидетельствуют об остром начале заболевания, высокой температуре, сопровождающейся ознобом, нарастание болей ниже правой ключицы и учащение кашля с отделением обильного количества мокроты;
3. Данные объективного исследования показали усиление голосового дрожания справа спереди ниже ключицы на уровне 1-3 межреберий. Укорочение перкуторного звука в правой подключичной области в 1-3 межреберьях. Также аускультативно справа под ключицей по среднеключичной линии на протяжении 1-3 межреберий на фоне тихого бронхиального дыхания выслушиваются мелкопузырчатые влажные звучные хрипы, положительная бронхофония.
Данные лабораторно-инструментальных исследований показали наличие в крови относительного лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ. При рентгенологическом исследовании грудной клетки – инфильтрация легочной ткани в S2, S3 в верхней доли справа.
Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют поставить окончательный диагноз:
Основное заболевание – внебольничная пневмония в S2-S3 верхней доли справа, средней степени тяжести, ДН0.