Основные понятия и положения темы.
Поджелудочная железа находится позади желудка на задней стенке брюшной полости забрюшинно, пересекает своей длинной осью позвоночник почти поперечно, причем 1/3 органа (головка) находится правее и 2/3 (тело и хвост) – левее срединной плоскости тела. Таким образом, поджелудочная железа проецируется на брюшную стенку на 5-10 см выше пупка, причем проекция головки соответствует зоне Шоффара, тела – зоне Губергрица-Скульского, хвоста – точке Губергрица.Головка поджелудочной железы "охватывается" петлей 12-перстной кишки, которая вместе с пилороантральным отделом желудка слегка покрывает эту часть органа. Поэтому при увеличении головки (опухоли, выраженный отек) могут возникнуть явления частичной механической кишечной непроходимости, и рентгенологически выявляются признаки вдавления по внутреннему контуру двенадцатиперстной кишки.Проксимальная часть общего желчного протока проходит в толще головки поджелудочной железы и позади нее, поэтому при опухолях этой зоны, реже при псевдотуморозном панкреатите рано возникает механическая желтуха.Непосредственно к головке поджелудочной железы прилежит поперечно-ободочная кишка, а корень ее брыжейки идет по передней поверхности органа, поэтому при панкреатитах нередко возникает парез кишечника.За головкой поджелудочной железы находятся почка, почечные сосуды, правая ножка диафрагмы. Возможно, с раздражением последней связана икота, возникающая у больных заболеваниями поджелудочной железы.Связь парапанкреатической клетчатки с паранефральной и с клетчаткой параколон обуславливает возможность развития при панкреатитах паранефрита и пареза кишечника, а также атипичной локализации боли.За головкой поджелудочной железы находится солнечное сплетение, с чем и связано вынужденное положение больного панкреатитом сидя и наклонившись вперед, обеспечивающее уменьшение давления на сплетение. Тесная связь с чревным сплетением обуславливает интенсивность болевого синдрома, развитие вегетативных и гемодинамических расстройств при заболеваниях поджелудочной железы, является еще одной из причин пареза кишечника.Позади поджелудочной железы из селезеночных и брыжеечных вен образуется воротная вена, при сдавлении которой увеличенной головкой или телом органа, может развиться портальная гипертензия, в том числе панкреатический асцит. Давление увеличенной поджелудочной железы на нижнюю полую вену, расположенную между органом и позвоночником, может стать причиной отеков нижних конечностей.Вдоль хвоста и тела поджелудочной железы проходит селезеночная вена, а хвост поджелудочной железы подходит к воротам селезенки, поэтому при сдавлении вены v.lienalis или при патологии хвоста поджелудочной железы может развиться тромбоз селезеночной вены и спленомегалия.
Экзокринная функция поджелудочной железы делится на экболическую (продукция ферментов) и гидрокинетическую (секреция воды, бикарбонатов, электролитов). Ферменты поджелудочной железы делятся на 4 группы.
1. Протеазы – трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза, аминопептидаза, коллагеназа, эластаза, калликреин.
2. Липазы – липаза, фосфолипазы (А1, А2, В), холестеролэстераза.
3. Карбоангидразы – амилаза, мальтаза, лактаза.
4. Нуклеазы – РНК-аза, ДНК-аза.
Хронический панкреатит – воспалительный процесс в поджелудочной железе, характеризующийся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом и развитием различной степени выраженности функциональной недостаточности, который прогрессирует даже после прекращения воздействия этиологических факторов. То есть хронический панкреатит – это всегда утрата паренхимы, накопление соединительной ткани и утрата функции.
Классификация ( Марсельско-Римская классификация)
1. Кальцифицирующий хронический панкреатит (45-90% всех случаев хронического панкреатита, характеризуется неравномерным распределением поражения, различающимся по интенсивности в соседних дольках)
2. Обструктивный хронический панкреатит (в результате обструкции главного панкреатического протока, боковых протоков. Поражение развивается выше места обструкции, оно равномерно, в отличие от кальцифицирующего хронического панкреатита)
3. Воспалительный хронический панкреатит (характеризуется атрофией паренхимы поджелудочной железы, замещающейся участками фиброза)
4. Фиброз поджелудочной железы (диффузный фиброз поджелудочной железы, сопровождающейся потерей значительной части паренхимы)
Классификация (Я.С. Циммермана)
I. По этиологии:
1. Первичный:
- алкогольный хронический панкреатит;
- при квашиоркоре (хроническом дефиците белка в пищевом рационе);
- наследственный ("семейный");
- лекарственный;
- ишемический;
- идиопатический.
2. Вторичный хронический панкреатит:
- при билиарной патологии;
- при хроническом активном гепатите и циррозе печени;
- при дуоденальной патологии;
- при паразитарной инвазии (описторхоз и др.);
- при гиперпаратиреоидизме (аденома или рак паращитовидных желез);
- при муковисцедозе;
- при гемахроматозе;
- при эпидемическом паротите;
- при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите;
- при аллергических заболеваниях ("иммуногенный хронический панкреатит").
II. По клиническим признакам:
1. Болевой:
- с рецидивирующей болью;
- с постоянной (монотонной) умеренной болью.
2. Псевдотуморозный:
- с холестазом;
- с дуоденальной непроходимостью.
3. Латентный (безболевой).
4. Сочетанный.
III. По морфологическим признакам:
1. Кальцифицирующий.
2. Обструктивный.
3. Инфильтративно-фиброзный (воспалительный).
4. Индуративный (фиброзно-склеротический).
IV. По функциональным признакам:
- С нарушением внешней секреции поджелудочной железы:
- гиперсекреторный тип;
- гипосекреторный тип (компенсированный, декомпенсированный);
- обтурационный тип;
- дуктулярный тип.
- С нарушением инкреторной функции поджелудочной железы:
- гиперинсулинизм;
- гипофункция инсулярного аппарата (панкреатический сахарный диабет).
V. По тяжести течения:
1. Легкое.
2. Средней тяжести.
3. Тяжелое.
VI. Осложнения:
1. Ранние: механическая желтуха, портальная гипертензия (подпеченочная форма), кишечные кровотечения, ретенционные кисты, псевдокисты.
2. Поздние: стеаторея и другие признаки малдигестиии малабсорбции; дуоденальный стеноз; энцефалопатия; анемия; локальные инфекции (абсцесс поджелудочной железы, парапанкреатит, реактивный плеврит и пневмонит, паранефрит); артериопатии нижних конечностей, остеомаляция.