Основной задачей является уменьшение проявлений функциональной недостаточности поджелудочной железы. Прежде, чем проводить заместительную терапию в отношении внешнесекреторной функции поджелудочной железы, целесообразно попытаться стимулировать продукцию собственных ферментов поджелудочной железы. Для этого можно назначить эуфиллин или глюконат кальция вначале внутривенно один раз в день в течение 10 - 14 дней, а затем внутрь в течение трех-четырех недель. Более выраженный стимулирующий эффект в отношении продукции панкреатических ферментов оказывает секретин и панкреозимин в дозе до 1-1,5 ЕД на 1 кг массы тела в/в капельно.
Для компенсации экзокринной недостаточности поджелудочной железы используют ферментативные препараты (панкреатин) с высоким содержанием липазы, в отличие от препаратов для купирования боли, когда определяющим фактором является содержание в них протеаз. Заместительную терапию следует начинать при стеаторее более 15 г жира в сутки, прогрессирующем похудании и стеаторее.
Дискинезия желчевыводящих путей – расстройство моторно-тонической функции желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров, проявляющееся нарушением оттока желчи и сопровождающееся появлением болей в правом подреберье.
Дискинезии могут быть как первичными, так и вторичными, т.е. рефлекторными при различных заболеваниях органов брюшной полости (висцеро-висцеральный рефлекс).
- Психогенные факторы (переутомление, стресс). Влияние психогенных факторов реализуется через взаимодействие корковых и подкорковых образований с нервными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса, сложные нервные и местные гормональные взаимоотношения между ЦНС и пищеварительной системой.
- Дистония вегетативной нервной сиситемы. Усиление или ослабление вагусных и симпатических импульсов могут нарушить соглсованность сокращения мускулатуры желчного пузыря и расслабления сфинктеров, вызывать задержку желчеотделения.
- Гормональный дисбаланс. Нарушение равновесия продукции неропептидов. Недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов приводит к снижению тонуса мускулатуры желчевывоящих путей
- Аллергические реакции организма
- Воспалительные заболевания ЖКТ бактериальной или вирусной природы, воздействующие на нервно-мышечный аппарат желчевыводящих путей
- Несбалансированное питание
- Курение, алкоголь
Классификация
1. Гиперкинетическая (гипертоническая) - выделяют варианты с гипертонией желчного пузыря или (и) пузырного протока и спазмом сфинктера Одди.
2. Гипокинетическая (гипотоническая) - может быть гипотония желчного пузыря или недостаточность сфинктера Одди.
3. Смешанная
Клиника
Гиперкинетическая форма
1. Болевой синдром. Периодически в правом подреберье возникает острая коликообразная боль с иррадиацией в правое плечо, лопатку иногда в левую половину грудной клетки. Боль возникает, как правило, внезапно, носит кратковременный характер, повторяется несколько раз в сутки. Болевой синдром является следствием внезапного повышения давления в желчном пузыре, который сокращается также при внезапно возникшей гипертонии сфинктеров Люткинса или Одди.
2. Диспептический синдром выражен меньше, чем при гипотонической форме. Во время болевого приступа возможны тошнота, рвота.
3. Астеновегетативный синдром. Потливость, тахикардия, гипотония, слабость, головная боль.
Гипокинетическая форма
1. Болевой синдром. Постоянные, тупые ноющие боли в правом подреберье без четкой иррадиации. Психоэмоциональное перенапряжение, погрешность в диете усиливают болевые ощущения. Характерно чувство распирания в правом подреберье.
2. Диспептический синдром. Тошнота, горечь во рту, снижение аппетита, отрыжка.
План обследования:
1. ОАК, б/х крови, ОАМ, кал на яйца глист (для исключения паразитарной инвазии)
2. Фракционное дуоденальное зондирование (обязательно проводится бактериологическое исследование желчи, которое позволяет выявить воспаление желчевыводящих путей, диагностировать хронический описторхоз, дать характеристику литогенных свойств желчи)
3. УЗИ органов брюшной полости
4. Холецистография
Окончательный диагноз дискинезии выставляется после исключения:
1. Заболеваний органов брюшной полости (гастрит, язвенная болезнь, дуоденит, хронический панкреатит и др.).
2. Органических заболеваний желчных путей (холециситит, холангит, ЖКБ и др.).
3. Аномалий желчного пузыря и желчных протоков (перегиб желчного пузыря).
4. Паразитарной инвазии (описторхоз).
5. Опухолевого процесса – доброкачественные опухоли желчного пузыря и желчных протоков: папилломы, аденомы; злокачественные новообразования желчного пузыря и желчных протоков: карцинома, рак Фатерова соска.
Таким образом, преобладание в клинической картине общеневротических симптомов с явлениями вегетативной дистонии, кратковременность болевого синдрома, отсутствие выраженной болезненности при пальпации области желчного пузыря вне периода обострений и зон кожной гиперстезии, нормальной температуры тела, отсутствие сдвигов в анализе крови свидетельствует о функциональных расстройствах моторики желчевыделительной системы.
Тестовое задание (если не указано иначе, необходимо выбрать 1 правильный ответ):
1. Болезненность в зоне Шофара свидетельствует о патологии:
А. головки поджелудочной железы
Б. тела поджелудочной железы
В. хвоста поджелудочной железы
Г. желчного пузыря
2. Для обострения хронического холецистита характерен положительный симптом:
А. Менделя
Б. Курвуазье
В. Гротта
Г. Кера
3. Экболическую функцию поджелудочной железы стимулирует
А. энтерокиназа
Б. холецистокинин-панкреозимин
В. секретин
Г. соматостатин
4. К вторичным панкреатитам относится:
А. билиарнозависимый
Б. лекарственный
В. алкогольный
Г. ишемический
5. Гипоферментный панкреатит развивается на фоне:
А. язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Б. папиллита
В. заболеваний желчевыводящих путей
Г. гипоацидного гастрита, папиллита
6. Для гиперкинетической формы дискинезии желчевыводящих путей характерны:
А. боли в левом подреберье, эпигастрии, опоясывающего характера
Б. приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, ключицу
В. боли в правом подреберье, желтуха, лихорадка
Г. боли в правом подреберье, потемнение мочи, обесцвечивание кала
7. При дифференциальном диагнозе рака головки поджелудочной железы и псевдотуморозного панкреатита имеет значение:
А. уровень СА 19-9
Б. выраженность желтухи
В. выраженность болевого синдрома
Г. уровень амилазы
8. Для создания функционального покоя для поджелудочной железы не используют:
А. мезим-форте
Б. фестал
В. панкреатин
Г. креон
9. Показанием к назначению ингибиторов протеаз является:
А. креаторея
Б. стеаторея
В. повышение амилазы
Г. лейкоцитоз
10. Для создания функционального покоя для гидрокинетической функции поджелудочной железы используют:
А. контрикал
Б. креон
В. омепразол
Г. баралгин
11. Для лечения гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей используют:
А. мебеверин
Б. омепразол
В. эссенциале
Г. креон
ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ НА ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ
1. А; 2. Г; 3. В; 4. А; 5. Г; 6. Б; 7. А; 8. Б; 9. В; 10. В; 11. А