Диагностика основывается на клинических и эпидемиологических данных. К числу наиболее важных признаков относятся: острое начало болезни, выраженные симптомы общей интоксикации - высокая температура тела, озноб, отсутствие аппетита, нарушение сна, боли в глазных яблоках, мышцах всего тела, оглушенность или возбуждение: нарастающий менингеальный синдром-головная боль, общая гиперестезия, тошнота, рвота, изменение брюшных, сухожильных рефлексов, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. Учитывая молниеносное течение менингококковой инфекции, оптимальными сроками диагностики следует считать первые 12 часов от начала болезни. Рациональное лечение, начатое в эти сроки, приводит к полному выздоровлению больных. Однако следует учитывать, что в первые часы болезни могут отсутствовать некоторые опорные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига и др.). В стационаре особое диагностическое значение имеет люмбальная пункция. Давление ликвора повышено. К исходу первых суток болезни он, как правило, уже мутный, наблюдается клеточно-белковая диссоциация, глобулиновые реакции (Панди, Нонне-Аппельта) резко положительны. Уменьшается содержание в ликворе сахара и хлоридов. В периферической крови -высокий лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, со вторых суток - резкое повышение СОЭ. Необходимы бактериологические исследования слизи из носоглотки (мазок из носоглотки: посев делается у постели больного на кровяной агар, далее чашка Петри помещается в специальный термос, таким образом транспортируется в лабораторию); ликвора (условия посева и транспортировки те же); крови, соскобов из геморрагических элементов сыпи, а также выявление роста противоменингококковых антител в сыворотке крови. Сегодня используются РНГА с комплексным эритроцитарным диагностикумом: диагностический титр 1/16, 1/32. Однако отрицательные результаты бактериологических исследований на менингококке ни в коей мере не исключают диагноза менингококковой инфекции, если заболевание протекает клинически в типичной форме. На фоне эпидемической вспышки возможен клинико-эпидемиологический диагноз и в случае легких форм менингитов. В период эпидемической вспышки циркулирует менингококк типа А, но сейчас у нас циркулируют и В, и С, и неагглютинирующиеся штаммы.
Лечение. При назофарингитах, подтвержденных высевом менингококков со слизистой оболочки ротоглотки, назначают пероральную терапию левомицетином или рифампицином в средних терапевтических дозах в виде 4-5 -дневных курсах, а также полоскание горла дезрастворами. При повторном выделении возбудителя рекомендуют кварцевания (тубус-кварц).
Больные с генерализованными формами менингококковой инфекции подлежат госпитализации, вследствие тяжелого состояния и быстроты прогрессирования симптоматики. На догоспитальном этапе больным менингококковым менингитом рекомендовано ввести первую дозу антибиотика, анальгетики и лазикс в/в или в/м (в случае отсутствия признаков дегидратации и частой рвоты). При состоянии, осложненном ИТШ или отеком-набуханием мозга, во время транспортировки больного в стационар, целесообразно по показаниям использовать противосудорожные средства.
В этиотропной терапии препаратом выбора является бензилпенициллин, который назначают из расчета 200 тыс. (100-500)ЕД (кг массы тела больного в сутки). Препарат вводят с интервалом 4 часа внутримышечно (можно чередовать с внутривенным введением). В/в антибиотик вводят каждые 2 часа, при этом его суточная доза должна быть увеличена на 1/3. Обязательным условием применения бензилпени-циллина в этих дозах является одновременное назначение средств, улучшающих его проникновение через гемотоэнцефалический барьер. Оптимальным является одновременное назначение кофеин бензоата натрия (в разовой дозе 4-5 мг/кг), лазикса (0,3 -0,6 мг/г), и изотонических растворов натрия хлорида или глюкозы (15 -20 мл/кг). Эти препараты вводят внутривенно с интервалом 8 часов. Длительность терапии обычно 6 -7 суток. Уменьшение дозы пенициллина, так же как и отмена указанных патогенетических средств, в ходе лечения недопустимы.
Антибиотиками резерва являются левомицетина-сукцинат, канамицина-сульфат и рифампицин. Эти препараты можно использовать при индивидуальной непереносимости пенициллина, отсутствии лечебного эффекта при его применении или для долечивания больных. Рифампицин принимают перорально по 0,6г через 8 часов. Вероятно, перспективным окажется применение новой ампульной формы рифам-пицина для парентерального введения.
Эффективными этиотропными препаратами признаны ампициллин в суточной дозе 200-400мг/кг и цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтриаксим) в максимальных дозах. Эти антибиотики рекомендуют использовать при неясной этиологии менингита.
Растворимую форму левомицетина в дозе 10-50мг/кг сутки широко применяют при менингококкцемии и в случаях ИТШ, в силу его бактериостатического д-я. Но в последнее время отмечают рост рези-стентности к этому препарату. Альтернативные антимикробные препараты при генерализованных формах менингококковой инфекции - ампициллин (200-400 мг/кг/сутки) и фторхинолоны.
Показатели эффективности лечения менингококкового менингита- нормализация температуры тела и улучшение состояния больного, наступающее через 1-4 дня с момента начала терапии. На 5-6 сутки лечения необходим контроль спинномозговой жидкости, основной критерий дающий основание для прекращения антибиотикотерапии - снижение цитоза до 100 кл. в 1 мкл ликвора, с преобладанием лимфоцитов (70% и более). Содержание белка в ликворе может оставаться увеличенным. При менингоэнцефалите лечение пролонгируют еще на 3-4 дня.
Одновременно с этитропной проводят патогенетическое лечение: в/в инфузии глюкозы, кристаллоидных полиионных и макромолекулярных коллоидных растворов. Регидратацию следует сопровождать форсированным диурезом, для чего применяют салуретики - фуросемид, диакарб, урегит в течении 5-6 дней. По показаниям назначают анальгетики, снотворные и седативные препараты.
В случае осложнения менингококковой инфекции ИТШ лечение больного проводят в реанимационном отделении. Назначают левомицетин-сукцинат, в/в преднизолон в дозе 5-10 мг/кг, р-р бикарбоната натрия (с целью коррекции ацидоза, свежезамороженную плазму, альбумин и реополиглюкин, а затем в/в инфузии полиионных изотонических р-ров и поляризующий смеси). Показан'а оксигенотерапия, при выраженной дых-ой недостаточности - ИВЛ. Эффективны плазмаферрез и ультрафильтрация плазмы.
При остром отеке-набухании мозга антибактериальную терапию комбинируют с форсированным диурезом (салуретики, 10-20% р-р альбумина) с последующим введением полиионных р-ров. Применение гипертонических р-ров глюкозы, мочевины и маннитола противопоказано, в связи с возможным развитием синдрома отдачи, при диффузии этих препаратов через гематоэнцефалический барьер. Назначают глюкокортикоиды (дексаметазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг/сутки), ингаляцию 30% кислородно-воздушной смеси. Показания к применению ИВЛ - коматозное состояние, судороги и дыхательная недостаточность.
В периоде реконвалесценции тотчас после отмены этиотропных средств назначаются:
-препапаты, улучшающие микроциркуляцию в сосудах головного мозга (трентал или эмоксипин по 2 дроже х 3 раза в день или доксиум до 0,25г Зраза в день в течение 3 недель);
-препараты "ноотропного" действия, нормализующие процессы тканевого метаболизма головного мозга (пантогам по 7 таб. 3 раза или пирацетам по 2 капсулы 3 раза или аминалон по 2 таб. 3 раза в день в течение 6 недель);
-после завершения лечения препаратами, улучшающими микроциркуляцию, назначаются (с 4-й недели восстановительного лечения) средства адаптогенного действия: пантокрин по 30-40 капель 2 раза в день или левзея по 30-40 капель 2 раза в день, или элеутерококк по 30-40 капель 2 раза в день в течение 3 недель.
На протяжении всего периода восстановительного лечения больные получают поливитамины (ундевит, гексовит), кальция глицерофосфат по 0,5г 2раза в день и глютаминовую кислоту 1г 2раза в день.
При затяжной санации ликвора (более 30 суток от начала лечения) назначают алоэ по 1мл подкожно ежедневно в течение 10 дней или пирогенал в/м через день (дозы необходимо подбирать индивидуально - начальная доза составляет 25-50 МПД, затем устанавливают дозу, вызывающую повышение температуры тела до 37.5 - 38 °С, и повторяется ее введение до прекращения повышения температуры, после чего дозу постепенно повышают на 25-50 МПД; курс лечения состоит из 10 инъекций.
Прогноз. Число летальных исходов колеблется от 5-6 до 12-14% (с учетом летальных исходов у детей, а также в сельской местности и отдельных районах).
Профилактика. Основными профилактическими мероприятиями являются раннее выявление и изоляция больных, санация выявленных менингококконосителей (бензилпеницеллин по 300 тыс. ЕД в/м через 4 часа в течение 6 дней или бициллин - 5 - 1,5мин. ЕД в/м однократно, или левомицитин по 0,5мл 4 раза в день в течение 6 дней), пропаганда правил личной и общественной гигиены, закаливание, сани-тарно-просветительная работа.
Контрольные вопросы:
1.Особенности менингококка.
2.Эпидемиология менингококковой инфекции.
3.Понятие "менингеальный синдром".
4.Основы патогенеза менингококковой инфекции.
5.Классификация менингококковой инфекции, краткая клиническая характеристика основных форм.
6.Клиника инфекционно-токсического шока при менингококковой инфекции.
7.Синдром отека мозга.
8.Методы лабораторной диагностики менингококковой инфекции (МИ).
9.Дифференциальная диагностика. МИ.
10.Показания для госпитализации больных МИ.
11.Принципы терапии различных форм менингококковой инфекции.
12.Исходы МИ.
13.Реабилитация реконвалесцентов.
14.Мероприятия в очаге.
Литература.
1. В.И. Покровский и соавт. Менингококковая инфекция. -14.1976.
2. Руководство по инфекционным болезням (Под ред. В.М. Покровского и К.М. Лобана -М., 1986).
3. А.Р. Рахманова, В.А. Неверов, В.К. Пригожина. Инфекционные болезни. Руководство. -Санкт-Петербург. 2001.
4. В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брика, Б.К. Данилкин. -инфекционные болезни и эпидемология. -14.2003.
5. Е.П. Шувалова и соавт. Учебник инфекц. болезней. -14.1990.
Контрольные задачи
Задача №1.
Больной В. 15 лет, ученик 10 класса, обратился к школьному врачу с жалобами на сильную головную боль, озноб, позывы к рвоте. Болен 2-й день, отмечает небольшую боль в горле. Температура тела 39,9 С. Состояние довольно тяжелое. Была повторная рвота, не принесшая облегчения. Обращали внимание бледность, вялость, светобоязнь. Кожа без сыпи, пульс 104 уд/ мин, АД 140/70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Язык густо обложен белым налетом, влажный. При осмотре ротоглотки -небольшая гиперемия дужек и миндалин, яркая гиперемия и шероховатость задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет, стул нормальный. Отмечается умеренно выраженное ригидность мышц затылка. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Эпидемиологический анамнез - в школе имеются случаи заболевания ОРЗ.
Школьный врач поставил предположительный диагноз: «Грипп? Пищевая токсикоинфекция?»
1. Каков ваш диагноз.
2. Врачебная тактика.
Задача № 2.
Больная Д. 37 лет поступила в инфекционную больницу в тяжелом состоянии на 5- й день болезни. За 8 дней до заболевания больной была проведена экстракция зуба, после которой наблюдался периодонтит с подъемом температуры до 38, 7 - 39,0 С в течение двух дней, выраженным отеком десны вокруг лунки удаленного зуба. Через день общее состояние ухудшилось, температура повысилась с ознобом до 40,0 С. В течение последующих дней отмечались размахи температуры от 37,0 до 40, сопровождающиеся ознобом и потливостью. За 2 дня до поступления стала появляться одышка при физической нагрузке, накануне поступления в стационар заметила сыпь. Госпитализирована службой скорой помощи с диагнозом «менингококцемия». При осмотре: кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, на коже туловища, конечностей, ладоней, пальцев рук и ног большое количество элементов плотной, приподнятой над поверхностью геморрагической сыпи с некрозами, местами гнойничковые элементы, подкожные геморрагии, кровоизлияния в области переходной складки конъюнктивы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 32 в мин. Сердечные тоны глухие, ритмичные, выслушивается систолический шум во всех точках, пульс 124 уд./ мин, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Язык густо обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из подреберья на 1,5-2 см, селезенка не пальпируется, мочится самостоятельно. Менингеальных и очаговых знаков нет. Эпидемиологический анамнез - контакт с инфекционным больным отрицает.
1. Каков ваш диагноз.
2. Врачебная тактика.
Задача № 3.
Больной Н. 60 лет доставлен машиной скорой помощи с вокзала с диагнозом «менингит». Заболел остро, 4 дня назад, когда стала беспокоить головная боль, снизился аппетит, сон стал беспокойным, температуру не измерял. Ухудшение самочувствия связывал со стрессовой ситуацией (беженец из Абхазии). При осмотре: температура 39,0 С, возбужден, лицо гиперемировано. На переходной складке конъюнкты мелкоточечные кровоизлияния. Положительный симптом щипка. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 108 уд./ мин, удовлетворительных свойств, АД 110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, язык сухой, обложен. Печень увеличена, пальпируется на 1,5 см ниже края реберной дуги, перкуторно увеличена селезенка. Неврологический статус - сильная головная боль, отклонение кончика языка вправо, тремор пальцев рук.
1. Каков ваш диагноз.
2. Врачебная тактика.
Ответы к задачам:
Задача № 1.
Возбудитель менингококковой инфекции является менингококк -грамотрицательный диплококк, располагающийся внутриклеточно. По антигенному составу выделяют ряд групп менингококка (А, В, С, D). Первые три распространены в России. Менингококк неустойчив к различным факторам внешней среды, очень быстро погибает, чувствителен к действию дезинфицирующих средств: 0,5 - 1 % раствора хлорамина, 70 % раствору спирта, кипячение убивает его моментально.
Задача № 2.
В начальной стадии возникает первичный менингококковый назофарингит, который в большинстве случаев протекает стерто. При преодолении местного защитного барьера в носоглотке происходит генерализация инфекции с развитием бактериемии и вследствие массивного разрушения менингококка в крови - токсинемии. Под влиянием токсина повреждаются сосуды органов и тканей, возникают расстройства микроциркуляции и нарушения окислительно-восстановительных процессов, лежащих в основе инфекционно — токсического шока (ИТШ).
Проникновение менингококка во внутренние органы ведет к развитию септических очагов, а избирательное проникновение в мягкие мозговые оболочки — к развитию гнойного менингита, менингоэнцефалита. Воспаление оболочек может сопровождаться развитием отека мозга, что является частой причиной смерти.
Задача № 3.
Общепринятой является клиническая классификация МИ, предложенная академиком В. И. Покровским в 1965 г.:
I. Локализованные формы:
менингококконосительство,
острый назофарингит.
II. Генерализованные формы:
менингококцемия: типичная, молниеносная (острейший менингококковый сепсис), хроническая
менингит; менингоэнцефалит; смешанная форма (менингит и менингококцемия).
III. Редкие формы:
эндокардит,
артрит,
пневмония,
иридоциклит.
Менингококконосительство протекает бессимптомно. При назофарингите, который может предшествовать генерализации инфекции, отмечается повышение температуры тела в течение 1 - 3 дней, небольшая интоксикация (слабость, головная боль), и ринофарингит (заложенность носа, гиперемия, сухость, отечность задней стенки глотки) с гиперплазией лимфоидных фолликулов.
Менингококцемия начинается внезапно, протекает бурно (иногда после назофарингита). Появляется озноб, головная боль, температура повышается до 40 С. Через 5-15 часов появляется наиболее яркий симптом -геморрагическая сыпь. Элементы сыпи часто имеют вид звездочек неправильной формы, петехии и кровоизлияния сочетаются с некрозами кожи, кончиков пальцев, ушных раковин. Наряду с геморрагиями могут быть розеолезные и папулезные элементы, типичны кровоизлияния под конъюнктиву. Симптомы менингита при этой форме болезни бывают в случаях сочетания с поражением оболочек мозга. Возможны артриты, пневмонии, синусит, эндокардит.
При тяжелой форме менингококцемии развивается инфекционно -токсический шок.
Менингит развивается также остро, с озноба, повышения температуры, возбуждения. Рано появляется сильнейшая головная боль, рвота, гиперестезия. К концу первых суток возникают менингеальные симптомы. Может быть бред, возбуждение, затемнение сознания. При вовлечении в процесс вещества мозга - менингоэнцефалите - нарушение сознания, нистагм, парез взора, мозжечковые симптомы, эпилептиформные припадки. Спинномозговая жидкость вытекает частыми каплями (давление повышается до 600 мм вод. ст.), мутная, содержание белка и клеток повышено, цитоз нейтрофильный. Часто возникает и может быть причиной смерти отек головного мозга. При смешанной форме менингококцемии и менингита клинические признаки сочетаются.
Информационно издательский отдел
Северо-Осетинской государственной медицинской академии.
Подписано в печать 31.10.06г. Тираж 50 экз.
Формат издания 60х84 усл. печ. л. 1,2
Заказ № 310