Результаты организационных усилий

По прочтении вышеизложенного может возникнуть закономерный вопрос: как же обстояло дело с заболеваемостью и смертностью в рассматриваемый период? Можно ли полагать, что благодаря развитию медицинских учреждений и различных отраслей охраны здоровья были достигнуты какие-либо успехи? Устоявшееся мнение говорит о том, что, несмотря на все усилия общества и государства, Россия находилась в плачевном положении: постоянные эпидемии заразных болезней, высокая общая и особенно детская смертность. Указывается на сильное отставание по многим параметрам от передовых стран: европейских и США.

Безусловно, многое из перечисленного верно — если брать ситуацию в статике, по состоянию на 1913 год, и оценивать ее из современности. В то же время, если рассматривать динамику — скажем, сравнивая показатели 1910-х гг. с показателями предыдущих десятилетий, — то можно убедиться в том, что активная работа на данном направлении, финансовые вложения, организационные усилия, просветительская работа уже дали более чем осязаемые плоды.

Возьмем для начала положение дел с заболеваемостью населения различными заразными болезнями. Для России эта проблема стояла весьма остро — ведь такие города, как, например, Астрахань, и такие транспортные артерии, как Волга, бывшие воротами для торговли и многих видов иных связей Европы и Азии, представляли собой естественный путь для распространения многих эпидемий. Вообще, развитие инфраструктуры, ставшее благом для экономики, привело в то же время к значительным издержкам для «народного здравия». Исследователи отмечали, что «чем доступнее был какой-либо район страны железнодорожному или пароходному сообщению, тем быстрее шло распространение болезней»²⁰.

Поэтому, например, в начале 1890-х и на рубеже 1900— 1910-х гг. имели место две масштабные эпидемии холеры. Однако интересно, что если смертность в первую эпидемию составила, по разным оценкам, 300—400 тыс. чел., то во вторую умерло уже чуть более 100 тыс., т.е. втрое—вчетверо меньше. Количество переболевших также заметно снизилось: с 600 тыс. до около 300 тыс. чел.²¹ Впрочем, холера нечасто уже приобретала широкое распространение — большую роль играли иные болезни. Так, в 1913 г. наибольшее число заболевших пришлось на грипп (23% от общего количества — 3,6 млн чел.), малярию (22% — 3,5 млн), сифилис (8% — 1,2 млн)²². Причем малярия, чесотка и многие другие болезни держались на высоком уровне в первую очередь из-за низкого уровня бытовой культуры и санитарных условий сельского населения, из-за пагубных традиций, сопровождавших деторождение и воспитание новорожденных²³. Тот же сифилис в 80—90% случаев распространялся бытовым путем²⁴. Эти же факторы обусловливали распространение тифов, детских инфекционных заболеваний.

Причем с сожалением приходится отметить: борьба с распространением болезней встречала, как ни парадоксально, сопротивление самого сельского населения. Недоверие к «городским» (врачам, чиновникам, земцам), стойкое следование традициям и «заветам дедов», обильно сдобренные суевериями, приводили к тому, что крестьяне избегали обращаться за медпомощью (например, не считались серьезными заболеваниями корь и коклюш), не исполняли указаний медиков (часто во время цинги отказывались от выдававшегося им мяса, молока и масла), во время обследований скрывали больных. Борьба с оспой, проводившаяся путем прививок, поначалу даже вызывала массовые волнения селян, уверенных, что их приехали «резать», — хотя постепенно основная часть населения поняла важность этих мероприятий (сопротивлялись им лишь мусульмане, старообрядцы и сектанты). Но возмущался не только «простой люд» — многие представители образованных слоев не верили в эффективность врачебных усилий. Так, попытки принять закон об обязательном оспопрививании провалились в значительной степени из-за противодействия противников вакцинирования из числа медицинской элиты. Доходило до курьезов: к примеру, писатель Л.Н. Толстой решительно противился прививкам, а на уговоры отвечал: «Ну, привейте к сапогу».

Но, несмотря на все трудности, широкая программа санитарного просвещения населения и мероприятий по борьбе с опасными заболеваниями осуществлялась планомерно и неуклонно. Велась работа по оздоровлению малярийных мест, на которую накладывалась работа по хозяйственному освоению территорий. Благодаря этому, например, на Кавказе и в северных губерниях страны заболеваемость этой болезнью значительно снизилась. Программа первичного оспопрививания в течение 1901—1908 гг. охватила около 40 млн чел. по всей стране, причем к 1911 г. прививалось до 91% новорожденных²⁵. Правда, поначалу наблюдались различные проблемы: большой процент неудачных и недостаточное количество повторных прививок, в связи с чем в 1914 г. было принято новое положение об оспопрививании. Но как бы то ни было, а уровень заболеваемости этой болезнью всего лишь за несколько лет упал вдвое: с 143,8 тыс. чел. в 1909 г. до 72,2 тыс. в 1913 г.²⁶

Не менее показательно положение со смертностью. Часто указывается на невысокую продолжительность жизни населения России (29—30 лет на рубеже XIX—XX вв.). Для начала стоит отметить, что это показатель не продолжительности жизни как таковой, а ожидаемой продолжительности жизни при рождении. Показатель достаточно абстрактный и ничего, в сущности, не характеризующий — как и всякая «средняя температура по больнице», особенно для России. Его низкий уровень объяснялся высокой детской смертностью — младенческой и в первые годы жизни. Правда, данные имеются не по всей империи, а только по губерниям Европейской России и только до 1912 г. Согласно этим цифрам, в 1901 г. коэффициент умерших составлял 298,8 на каждую тысячу родившихся. К 1913 г. он снизился до 241²⁷ — улучшение, может быть, не из самых ярких, но все же указывавшее на вполне определенное направление. Демограф С.А. Новосельский комментировал: «Смертность обнаруживает понижение как в грудном возрасте, до 1 года, так и в возрастах выше 1 года, причем понижение смертности в грудном возрасте происходит медленнее понижения ее в возрастах старше 1 года»²⁸.

В процентах младенческая смертность в последние десятилетия существования Российской империи выглядит так²⁹:

Интересно, что данные по Европейской России рубежа 1900—1910-х гг. оказываются сравнимы с показателями таких стран, как, например, Австро-Венгрия или Румыния (20%), а также не слишком сильно отстают от средних по 1'ерманской империи (16—19%)³⁰. Еще интереснее то, что в России темпы снижения смертности опережали таковые в Европе³¹. Впрочем, подобные сопоставления вряд ли имеют какой-либо практический смысл, ведь развитие государств — это не гонка, в каждой стране свои социокультурные условия, этнорелигиозные особенности, традиции и обычаи, на корректировку которых могут порой уйти десятилетия. Проблем детства это касается едва ли не в первую очередь.

Но если с младенческой смертностью дела, при всех улучшениях, обстояли напряженно, то в других сферах гордиться было чем. Так, поистине впечатляюще выглядят результаты снижения смертности от заразных болезней (в тыс. чел.)³²:

Как следствие, снижалась общая смертность: пик ее в рассматриваемый период — 41 на 1000 чел. — пришелся на 1892 г., когда особенно свирепствовала эпидемия холеры, а также сказались результаты масштабной засухи и последовавшего за ней неурожая. В последующие же годы смертность неуклонно падала³³:

Успехи, конечно, внушительные, говорящие об огромной и — самое главное — результативной работе. В то же время нужно понимать, что «охрана народного здравия» находилась в рассматриваемый период в стадии становления, пусть и активного, дающего осязаемые плоды. Почивать на лаврах определенно не стоило — это отмечал сам император Николай II, уделявший много внимания развитию медицины и положению населения страны. В 1908 г. в своей резолюции на доклад министра внутренних дел он писал: «Обращаю самое серьезное внимание на безотрадное состояние в России врачебного дела. Необходимо во что бы то ни стало добиться не только улучшения его, но и правильной постановки. Нужно быть в состоянии предупреждать эпидемии, а не только бороться с ними. Требую, чтобы безотлагательно было разработано и внесено на законодательное рассмотрение дело упорядочения в России санитарно - врачебной организации »³⁴.

То есть впереди было еще немало серьезной работы. Однако врачи в массе своей, отдавая дань сложности ситуации, смотрели в будущее с оптимизмом — тем более что для этого имелись все основания. Ведь за очень короткий промежуток времени смертность (исключая ранние возраста) существенно понизилась во всех возрастных категориях. Благодаря этому в империи начался настоящий демографический взрыв, продолжавшийся вплоть до 1920-х гг. Если перепись 1897 г. зафиксировала численность населения страны (без Финляндии) на отметке 125,6 млн чел., то по состоянию на 1914 г. этот показатель составил 165,7 млн³⁵, а к 1917 г. почти достиг 170 млн³⁶.

Таким образом, за неполные двадцать лет население России увеличилось более чем на 40 миллионов человек! Таких темпов прироста ранее в отечественной истории не было никогда. Причем показатели шли вверх ежегодно, вне зависимости от каких бы то ни было катаклизмов — войн, неурожаев, эпидемий. Даже наметившееся в городах снижение рождаемости не влияло на общую тенденцию в силу относительной малочисленности городского населения. И именно на основе этого, а также с учетом постоянных совершенствований в постановке дела «охраны народного здравия» и общего повышения уровня жизни населения, знаменитый русский ученый Д.И. Менделеев сделал свой демографический расчет, согласно которому к середине XX в. численность населения России должна была составить 283 млн чел.³⁷

Этот прогноз впоследствии подвергался критике, однако факт остается фактом — произведенные им параллельно расчеты прироста населения для США и некоторых других стран претворились в жизнь с высокой степенью точности. На этом основании можно утверждать, что, не будь в истории России катаклизмов, вызванных трагическими событиями 1917 и последующих лет, современная численность населения страны значительно превосходила бы имеющуюся и демографическая проблема не стояла бы с такой остротой.

Продолжая тему заболеваемости и смертности — уже в компаративном аспекте, — отметим, что начавшиеся еще в дореволюционный период, устоявшиеся в советский и до сих пор бытующие в литературе прямолинейные сопоставления России с европейскими странами (как ведущими, так и второплановыми) нужно оценивать трезво. Прежде всего потому, что в таких сравнениях изначально велика доля демагогии и политического заказа — достаточно сказать, что они начались с легкой руки представителей либеральных кругов, которые стремились доказать «отсталость» России и особенно ее государственного строя, преимущества демократических форм правления. Позднее, в советское время, эти сравнения преследовали уже откровенно идеологическую цель: очернения имперского периода истории и представления установившегося политического строя в выгодном свете. Ныне же они превратились, по сути, в рутину, некритично воспроизводимую с не вполне ясными целями.

Между тем при таких сравнениях сразу возникает вопрос о правомерности. Не секрет, что на показатели распространения заболеваемости теми или иными болезнями сильно влияют географический фактор (который в случае России особенно нагляден), численность населения, его культурный уровень. Естественно, что даже во Франции или Германии, не говоря уже, например, о Норвегии, куда легче наладить широкую и разветвленную сеть учреждений медицины и гигиены — и в территориальном плане, и в финансовом, и учитывая численность населения. Хотя интересно, что при кажущейся легкости решения этой задачи упомянутые страны долгое время испытывали большие трудности. Так, в начале 1890-х гг. в Западной и Центральной Европе бушевала эпидемия холеры: во Франции она охватила 20 департаментов, в Австрии — 35 городов и местечек, но самое крупное распространение приобрела в Германии, где поразила 267 городов³⁸. В одном только Гамбурге за 5 месяцев 1892 г. от нее умерло 8,6 тыс. чел. В той или иной части Европы и в начале XX в. то и дело вспыхивали эпидемии тифа и прочих болезней. Наконец, эпидемическая ситуация резко ухудшилась в годы Великой войны.

Кстати, подобно России, в Европе эпидемии служили делу развития медицинской науки — достаточно вспомнить деятельность таких врачей, как Л. Пастер, Р. Кох, П. Эрлих и др.

Что касается других недугов, то интересно, что официальные российские показатели по онкологии были ниже средних по Европе, по сердечно-сосудистым заболеваниям — примерно равны. По смертности от кори и коклюша наша страна отставала от Англии (не путать с Великобританией), потерям от туберкулеза — от Австрии и Франции. Уровень поражения болезнями дыхательных путей был одинаков в России и Франции³⁹.

Однако прямые сравнения показателей заболеваемости вряд ли действительны еще и из-за особенностей сбора данных о ней. А с медицинской статистикой в европейских странах в начале XX в. дело обстояло не лучшим образом. Современные исследователи отмечают даже, что «в Западной Европе статистики заболеваемости, по сути, не было в 1880-1890-е гг.»⁴⁰. Но и позднее в этом деле не произошло кардинальных сдвигов. Дело прежде всего в том, что отсутствовал учет в том виде, в каком он существовал в Российской империи. Значительный объем медпомощи населению приходился на долю частнопрактикующих врачей, что создавало естественные препятствия для сбора информации. А отсутствие сети поликлинических учреждений не позволяло наладить изучение общей заболеваемости. Различались методы изучения и получения показателей, из-за чего пострановые данные зачастую оказывались несопоставимы. Не существовало единой медстатистики для таких крупных держав, как Германия, где данные выявлялись отдельно по каждому из входящих в Германский рейх княжеств, и Великобритания, где учет шел по ее составным частям (Англия и Уэльс, Шотландия, Ирландия). Лишь статистика заболеваемости туберкулезом, сифилисом и некоторыми другими инфекционными болезнями существовала на правах государственной, хотя далеко не везде⁴¹. Наконец, даже централизованные службы здравоохранения на правах государственных ведомств в большинстве зарубежных стран — Великобритании, Франции, Италии, Польше, Японии, Канаде и др. — появились позже, чем в России (это произошло в 1920-е гг.)⁴².

В этой связи представляется, что гораздо более правомерно сравнивать Россию с США — передовой промышленной державой, которая в то же время являлась страной, схожей с нашей по таким параметрам, как географический, территориальный, инфраструктурный, даже демографический (численность ее населения в начале XX в. примерно соответствовала показателям Европейской России). И при таком сравнении окажется, что в 1913 г. официальная статистика обеих стран фиксировала примерно одинаковый порядок относительных цифр смертности от инфекционных болезней на 100 тыс. чел. населения. Причем для России показатель был 471, а в США — около 300. Население Соединенных Штатов особенно сильно страдало от пневмонии, туберкулеза и желудочно-кишечных заболеваний⁴³.

Показатели эти — даже с поправкой на несовершенство учета (причем здесь сравнение снова окажется не в пользу американцев) — весьма красноречивы. А вывод из них таков: для государств со столь обширной единой территорией, как Россия, высокий уровень заболеваемости и смертности представлял естественную проблему, и наша страна отнюдь не может считаться примером «худшей в мире организации здравоохранения» (о чем до сих пор частенько пишут недобросовестные публицисты и блогеры определенного направления).

Интересно, что сами зарубежные ученые весьма трезво оценивали состояние дел в своих странах и ставили высокую оценку достижениям русских медиков. Так, на Международной гигиенической выставке 1911 г. в Дрездене материалы земской санитарной статистики вызвали общее восхищение широтой охвата данных. За Россией был единодушно признан бесспорный приоритет в организации учета заболеваемости. Известный немецкий статистик Е. Ресле, ознакомившись с постановкой медицинского дела и методикой сбора данных, писал: «Ясно, что этому самому могущественному из всех народов, так основательно исследующему свои жизненные условия и с такой преданностью думающему о том, как их улучшить, должно принадлежать будущее этого мира»⁴⁴.

К сожалению, этому весьма лестному пророчеству не суждено было сбыться. Поступательное движение российской медицины замедлила Великая война, явившаяся для нее настоящей проверкой на прочность. Боевые действия на обширных территориях, перемещение огромных масс населения, приведшие к напряжению для транспортной сети и хозяйства многих городов страны, трудности в быте резко увеличившейся численно армии обусловили в 1914 и особенно 1915 гг. всплеск заболеваний холерой, тифами, натуральной оспой, дизентерией. Правда, уже в 1916 г. по всем этим болезням было отмечено резкое снижение заболеваемости⁴⁵, — однако улучшение ситуации оказалось недолгим из-за трагических событий 1917 г. Пришедшее к власти Временное правительство отменило действие всех установлений эпохи самодержавия — в том числе и Врачебного устава, служившего основным законом для русской медицины. Партия большевиков не только довершила дело своих предшественников, но и пошла гораздо дальше. В 1918 г. было создано единое государственное ведомство — наркомат здравоохранения, взявший на себя функции руководства медицинским делом в стране. Земства же не просто были уничтожены — борьбу с «наследием земщины» наркомздрав Семашко объявил чуть ли не главной целью своей деятельности. Земские больницы и созданные на деньги благотворителей лечебницы национализировались. Как результат, были уничтожены общественная и частная сферы медпомощи, зато большевистская власть, не прилагая серьезных усилий, получила в свои руки разветвленную сеть заведений здравоохранения. Была фактически парализована и деятельность общественных организаций русских врачей, в массе своей вставших в оппозицию новому режиму (последним в 1925 г. исчезло Пироговское общество).

Борьба с «земщиной» обусловливалась не только идеологическими разногласиями — большевики, по сути, присвоили все ее основополагающие черты. Бесплатность, общедоступность, упор на профилактику, единство науки и практики — все это было с присущей им легкостью объявлено нововведением советской власти. Сохранили даже такие элементы, как система фельдшерской помощи: годами большевики поносили «фельдшеризм» как суррогат медицинской помощи «для мужиков». Однако «сейчас фельдшеры в своей белой униформе весьма распространены в СССР, являясь или помощником врача, или работая самостоятельно на бескрайних просторах, там, где число врачей недостаточно»⁴⁶.

Конечно, в свете этого достижения земской медицины замалчивались или всячески принижались. Лишь недавно исследователи начали отмечать, что «если термин “земская” заменить словом “советская”, то все формулы остаются совершенно приемлемыми»⁴⁷, что «пришедшие к власти большевики унаследовали от старого режима систему, во всех отношениях подходящую для функционирования в условиях социализма»⁴⁸. Увы, широкое осознание этой истины — до сих пор дело будущего.

Между тем за границей богатейшее наследие русской науки и практики оказалось оценено по достоинству — в 1934 г. Лига Наций рекомендовала систему земской медицины как образец для всех развивающихся стран. Затем принципы ее организации и деятельности легли в основу функционирования Всемирной организации здравоохранения. В этой связи представляется, что и у нас в стране назрел пересмотр отношения к отечественным достижениям конца XIX — начала XX вв., отказ от устаревших, в значительной степени идеологически мотивированных суждений и оценок прошлого, более трезвый взгляд на ход и результаты развития данной важнейшей сферы жизни народа и страны. Это будет означать большой шаг на пути восстановления исторической преемственности — особенно важный сейчас, когда вопросы сохранения памяти, проведения исторической политики выдвинулись в число самых острых проблем развития российского общества.

Круглов Владимир Николаевич,
кандидат исторических наук,
научный сотрудник Института истории Российской академии наук.

Исторический сборник Фонда исторической перспективы «Звенья» 2015, № 1 (17) стр. 11-43

1 Мирский М.Б. Медицина России XVI-XX вв. М., 1996. С. 304.
2 Ульянова Г.Н. Здравоохранение и медицина // Россия в начале XX в. М., 2002. С. 632.
3 Мирский М.Б. Указ. соч. С. 310.
4 Мирский М.Б. Указ. соч. С. 311.
5 Ерофеев Я.А. Центральные и губернские органы «охранения народного здравия» в XVIII - начале XX в. // Актуальные проблемы исторических исследований: взгляд молодых ученых. Новосибирск, 2012. С. 89-91.
6 Крузе Э.Э. Условия труда и быта рабочего класса России в 1900-1914 годах. Л., 1981. С. 74.
7 Гончаров Ю.М. Брачность, рождаемость и смертность в городах Западной Сибири во второй половине XIX - начале XX вв. // Население. Управление. Экономика. Культурная жизнь Сибири XVIII - начала XX вв. Барнаул, 2003. С. 18.
8 Ульянова Г.Н. Указ. соч. С. 633.
9 Грекова Т.И., Голиков Ю.П. Медицинский Петербург. Очерки, адресованные врачам и их пациентам. СПб., 2001. С. 68.
10 Антипенко Э.С. Развитие скорой и неотложной медицинской помощи в дореволюционной России (1880-1913 гг.) // Итоги и задачи историко-медицинских исследований. М., 1986. С. 86-88.
11 Ульянова Г.Н. Указ. соч. С. 633.
12 Клопотов К.К. Городское хозяйство // Большая советская энциклопедия. Т. 5. М„ 1971.
13 Архипов А.П., Адонин А.С. Страховое дело. М., 2008. С. 111.
14 Крузе Э.Э. Указ. соч. С. 70.
15 Благотворительность в Российской империи. - Эл. адрес: https://russiancharm.blogspot.de/2013/12/blog-post.html
16 Щапов Я.Н. Благотворительность в дореволюционной России: национальный опыт и вклад в цивилизацию // Россия в XX веке: Историки мира спорят. М„ 1994. С. 86-87.
17 К истории среднего медицинского образования. - Эл. адрес: https://oldmedik.ru/ istoriya-mediciny/200-k-istorii-srediiego-medicinskogo-obrazovaniya.html
18 Статистический ежегодник России. 1914 г. Пг., 1914. Отд. III. С. 1-6.
19 Новосельский С.А. Обзор главнейших данных по демографии и санитарной статистике России. Пг., 1916. С. 82.
20 Васильев К.Г., Сегал А.Е. История эпидемий в России. М„ 1960. С. 220.
21 Там же. С. 268-278.
22 Ульянова Г.Н. Указ. соч. С. 627.
23 Подробнее см.: Соколов Д.А., Гребенщиков В.И. Смертность в России и борьба с нею. Доклад 22 марта 1901 г. в зале музея Н.И. Пирогова. СПб., 1901; Миронов Б.Н. Благосостояние населения и революции в имперской России: XVIII - начало XX вв. М„ 2010. С. 404-405.
24 О.Ш. Сифилис // Энциклопедический словарь Брокгауза и Эфрона. Т. 59. СПб., 1900.
25 Новый энциклопедический словарь. Пг., 1916. Т. 29. С. 812.
26 По данным «Отчетов о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России» за 1909-1913 гг.
27 Кваша Е.А. Младенческая смертность в России в XX веке // Социологические исследования. 2003. № 6. С. 47-48.
28 Новосельский С.А. К вопросу о снижении смертности и рождаемости // Вестник общественной гигиены. 1914. № 3.
29 Рашин А.Г. Население России за 100 лет (1811-1913 гг.). Статистические очерки. М., 1956. С. 194.
30 Васильев К.Г., Сегал А.Е. Указ. соч. С. 301; Ульянова Г.Н. Указ. соч. С. 625; Куркин П.И. Рождаемость и смертность в капиталистических государствах Европы. М., 1938. С. 38.
31 Кваша Е.А. Указ. соч. Рис. 1.
32 Новосельский С.А. Обзор главнейших данных по демографии и санитарной статистике России. Пг., 1916. С. 69-70.
33 Рашин А.Г. Указ. соч. С. 155-156. Результаты для 50 губерний Европейской России.
34 О преобразовании врачебно-санитарной части в империи // Особые журналы Совета министров Российской империи. 1909-1917 гг. /1914 год. М„ 2006. С. 380.
35 Сифман Р.И. Динамика численности населения России за 1897-1914 гг. // Брачность, рождаемость и смертность в России и в СССР. М., 1977.
36 Зайцев В. К вопросу о численности населения Европейской России // Влияние неурожаев на народное хозяйство России. М., 1927.
37 См.: Менделеев Д.И. К познанию России. М., 2002.
38 Оский В.М. Холера // Энциклопедический словарь Брокгауза и Эфрона. Т. 63. СПб., 1903.
39 Ульянова Г.Н. Указ. соч. С. 627.
40 Мирский М.Б. Указ. соч. С. 319.
41 Бедный М.С., Савин С.И., Стягов Г.И. Социально-гигиеническая характеристика заболеваемости городского и сельского населения. М., 1975. С. 46.
42 Заблудовский П.Е. и др. История медицины. М., 1981. С. 268.
43 Наконечный М.Ю. Смертность от острозаразных болезней в Российской империи и США в 1900-1913 гг. - эл. адрес: https://corporatelie.livejournal.com/59968.html
44 Мирский М.Б. Указ. соч. С. 312.
45 Прохоров Б.Б. Здоровье населения России в XX в. М., 2001. С. 35-36.
46 Soviet medicine: the world’s most socialized health system // Life. Vol. 68, No. 2. 1970. 23 Jan. P. 34.
47 Мирский М.Б. Указ. соч. С. 307.
48 Красавин В. Про Пермскую губернскую больницу, реформы здравоохранения и национальные традиции // Личное дело. 2005. № 6 (87).