Организация широкой медицинской помощи в России начала складываться в середине 1860-х гг., вслед за земской реформой императора Александра II. Сразу надо сказать, что аналогов этой системе за рубежом не было: если ранее санитарно-медицинское дело строилось по примеру европейских стран с их упором на коммерческую деятельность многочисленных врачей, то отныне у нас пошли своей дорогой. В первую очередь это касалось широкого привлечения к делу управления данной сферой общественности — именно земства организовывали медслужбу на подведомственной им территории. В их ведение были переданы губернские больницы и лечебницы, учреждения среднего образования (фельдшерские и повивальные школы). Земства финансировали мероприятия по санитарному надзору и просвещению, охране материнства и детства, борьбе с социальными болезнями и эпидемиями. Последнее в те времена было особенно важно из-за огромных пространств империи. Историки медицины выявили закономерность: периоды подъема в развитии данной сферы (как научного, так и организационного) следовали именно за крупными эпидемиями.
Почти сразу началась самоорганизация врачебного сообщества: с начала 1870-х гг. проходят губернские врачебные съезды, а в 1883 г. образуется Общество русских врачей в память Н.И. Пирогова, которое стало идеологическим и организационно-методическим центром общественной и земской медицины. Появились специализированные печатные органы: журнал «Общественный врач» и др. На их страницах разворачивались дискуссии о роли медицины в жизни общества, о принципах ее функционирования. Последние в общем и целом сложились к концу XIX в.: планомерность в медицинской работе и развитии системы здравоохранения, научность в практической деятельности, сочетание лечебной и санитарно-профилактической деятельности, всесословность и общедоступность. И надо отметить, что нигде в то время к постановке медицинской работы не подходили с такой тщательностью и основательностью.
Рассмотрим принципы работы земской медицины подробнее.
Принцип планомерности выразился в развитии стационарной системы организации медобслуживания. Если поначалу врачи по вызовам объезжали зачастую огромные территории уездов (это была так называемая разъездная система), то затем началось создание опорных пунктов. Территория каждого уезда делилась на сеть врачебных участков, в центре каждого из которых открывалась больница с родильным отделением и амбулаторией, а зачастую и с заразным бараком. В каждом участке постоянно практиковали врачи, в обязанности которых входило оказание амбулаторной и стационарной помощи, выезд к тяжелобольным, распространение гигиенических знаний, проведение санмероприятий и т.д., а также штат помощников (фельдшеры, акушерки, сиделки, сторожа). С целью более эффективного проведения работы медики разработали нормативы охвата врачебными услугами: одна больница должна была обслуживать 10 тыс. чел., а радиус обслуживания не должен был превышать 10 верст. Это была цель, по направлению к которой земская медицина упорно двигалась — по состоянию на 1914 г. в среднем одна больница приходилась на 25 тыс. чел., а радиус обслуживания превышал 17 верст1. Развитие стационарной системы также шло хорошими темпами: в 1910 г. уже в 64% земских врачебных участков имелись больницы, которые дополнительно обслуживали население еще 12% участков2.
Принцип научности выражался в том, что врач выступал не только как практик, но и как исследователь. Он должен был вести регистрацию больных и попутно собирать сведения о характере заболеваний, особенностях их протекания и пр. Разрабатывались методики сбора, систематизации и анализа данных. Понятно, что такой широкий круг обязанностей сильно обременял врачей — и на рубеже XIX—XX вв. начинается выделение отдельной группы медиков: санитарно-эпидемиологических врачей, которые имели уже более узкую специализацию, но также выполняли контрольные функции по отношению к другим медработникам. Правда, не везде идея организации, по сути, отдельной медслужбы вызывала понимание: так, земцы опасались подрыва своей власти в данной сфере, ухода медицинской части под влияние санитаров. Как следствие, во многих земствах санитарные советы либо не работали вовсе, либо работали нерегулярно, либо то открывались, то закрывались (часто это мотивировалось нехваткой финансовых средств). В качестве курьезов можно упомянуть, что, например, фактической ликвидации земской санитарии в Бессарабии способствовал влиятельный местный помещик В.М. Пуришкевич — «звезда» русской политики 1900—1910-х гг., а в Екатеринославской губернии ту же роль сыграл будущий председатель Государственной думы М.В. Родзянко.
Тем не менее мысль о том, что следует не только ликвидировать последствия заболеваний, но и стремиться предотвращать оные, укрепилась в сознании общества. Больше того, началось дробление ранее единой сферы земской медицины на специализации: появились врачи-бактериологи, врачи-эпидемиологи и т.д. В медицинском сообществе начался процесс профессиональной специализации. Однако, в отличие от Европы, в России никогда не было сословно-цехового деления медиков, разделения и соперничества между, скажем, врачами и хирургами. Не было и характерной для западных стран слепой приверженности какому-то одному подходу в работе. И развернувшаяся в начале XX в. во врачебной среде дискуссия о том, какому виду санитарной деятельности следовать — гигиеническому (просветительская работа) или эпидемиологическому (вакцинация), — завершилась признанием важности обоих подходов.
Принцип всесословности и общедоступности явился, пожалуй, настоящим прорывом русской медицины. Поначалу в земских больницах взимали плату за консультации и лечение. Однако распространение демократических идей, в общественной жизни принявшее уродливую форму нигилизма, антигосударственной пропаганды и даже терроризма, для сферы здравоохранения — точнее, для ее клиентов, — оказалось весьма благотворным. Постепенно, по мере укрепления финансовых возможностей земств, идеи общедоступности медпомощи стали принимать осязаемую форму: сначала в уездных земствах, а затем и в губернских начали постепенно понижать оплату за услуги, а затем и вовсе отменять ее для различных категорий больных. С 1880—1890-х гг. земства перестали брать плату с амбулаторных больных (сначала на фельдшерских пунктах, а затем и на врачебных приемах). Бесплатными один за другим становились такие виды помощи, как амбулаторная с выдачей лекарств и лечебных пособий, лечение в больницах, хирургическая и специальная помощь, родовспоможение... Как результат, плата за помощь к 1910 г. сохранялась только в уездных городских больницах и лишь для пациентов из других уездов.
Делалось все это не только из благих побуждений — одной из целей было увеличение посещаемости больниц населением. Известно, что если в городах обращение в медучреждения стало обыденным делом довольно быстро, то сельское население шло в стационары и на прием к врачам неохотно. Бесплатность должна была стать весомым аргументом «за». С той же целью все более широкого охвата открывались учреждения нового типа: детские ясли-приюты (в первую очередь на селе в пору страды), лечебно-продовольственные пункты для пришлых рабочих, грязелечебницы. И постоянно шла просветительская работа, особую роль в которой играла работа с крестьянством. Издавались листовки и брошюры, проводились народные чтения и беседы со световыми картинками, организовывались передвижные выставки (причем по крупным рекам типа Волги даже курсировали специальные пароходы-выставки). Так осуществлялся принцип единства лечебной и санитарно - профилактической работы.
Медико-организационная работа проводилась силами земств и в их деятельности стала играть очень важную роль. Это видно даже по бюджетным расходам: если в конце 1860-х гг. названные мероприятия отнимали 8% финансовых затрат органов самоуправления, то в 1890 г. — уже 21%, в 1903 г. — 28%, в 1913 г. — 23% (причем падение доли скрывает рост расходов: с 30 млн до 63,7 млн руб. за те же годы)3.
Говоря о финансах, самое время упомянуть о еще одной важной составляющей успешного развития русского здравоохранения — а именно, роли государственных структур. В первую очередь это выражалось в финансовой помощи земствам. Благодаря успешной экономической политике в 1890—1910-е гг. казенные расходы на здравоохранение резко выросли: с 44 млн руб. в 1901 г. до 143,1 млн в 1913 г. Субсидии земствам, ранее спорадические, стали регулярными. И если в 1907 г. выделено было 2,4 млн руб., то в 1913 г. — уже 40,8 млн!4 Начиная с 1911 г. правительство начало финансировать санитарные мероприятия земств: устройство сооружений водоснабжения, постройку заразных бараков и дезинфекционных камер и т.д. Вышел также циркуляр об участковых санитарных попечительствах. Так была поставлена точка во внутренних спорах земцев относительно необходимости развития санитарно-гигиенической службы.
Рассказывая о земствах, не стоит забывать, что неохваченными ими оставались Сибирь, Дальний Восток, Кавказ, Средняя Азия. Здесь управление врачебно-санитарной частью возлагалось именно на государственных чиновников: губернаторов, начальников областей, градоначальников, деятельность которых контролировал Медицинский департамент Министерства внутренних дел, в 1904 г. разделенный на Управление главного врачебного инспектора и Отдел народного здравия и общественного призрения5. Как видно, государство оставило в своем ведении проблемные участки: необъятные территории, слабое развитие коммуникаций, нехватка персонала были лишь главными из минусов. Надо отметить также, что влияние государственной медицины распространялось прежде всего на христианское население — инородцы же не принуждались к посещению медучреждений. Они вообще находились на особом положении, в их внутренние дела особенно не вмешивались. Собственно, слабая постановка медицинской части, например, в Туркестане или Закаспийском крае объяснялась тем, что местные жители крайне редко обращались за помощью к врачам, предпочитая лечиться своими средствами, русское же население было достаточно малочисленно6. Однако постепенно ситуация менялась в лучшую сторону. Этому способствовало хозяйственное и культурное освоение отдаленных территорий, обустройство населенных пунктов, появление сети образовательных и медицинских учреждений, влекшее за собой распространение санитарной культуры. Этот процесс затрагивал прежде всего города — и, к примеру, в Западной Сибири в 1910—1914 гг. впервые городская смертность оказалась ниже, чем в сельской местности7.
Надо отметить, что отношения госструктур и земств были далеки от идиллических. Земства, поддерживаемые медицинской общественностью, весьма болезненно реагировали на попытки чиновников расширить свое влияние в отведенных им сферах. Так, например, недовольство медиков и земцев Врачебным уставом 1892 г. и Уставом лечебных заведений гражданского ведомства 1893 г., которые ограничивали их самостоятельность в руководстве врачебно-санитарными мероприятиями и лечебными заведениями, привело к тому, что в начале XX в. Министерство внутренних дел должно было приступить к работе по серьезной корректировке существующего законодательства в этой сфере. То есть государство отнюдь не было всесильным, структуры самоуправления и общественные организации весьма активно отстаивали свои интересы и защищали сферы влияния. Это дополнительно продемонстрировала история с созданием единого государственного ведомства — Министерства народного здравоохранения. Проекты организации такового начали циркулировать еще в начале 1880-х гг., однако их воплощение встречало резкую оппозицию врачей, опасавшихся бюрократизации медицины. Впрочем, не поддерживали эту идею ни Министерство внутренних дел (которое лишилось бы весомой доли полномочий и влияния), ни появившаяся в 1906 г. Государственная дума (по соображениям политическим — не желая допустить расширения сферы влияния государства). Дискуссии то вспыхивали, то затихали, пока, наконец, трудности военных лет не привели к необходимости сконцентрировать усилия. В 1916 г. было создано Главное управление государственного здравоохранения, пользовавшееся правами министерства. Однако оно, к сожалению, не успело оставить заметного следа в истории русской медицины.
Земская постановка медицинского дела стала образцом для городских властей — хотя здесь упор делался на санитарно-гигиеническую сторону вопроса, а также на общественное призрение. Тон задавали крупнейшие города. В Москве муниципальная врачебная помощь начала действовать с 1866 г., к 1914 г. «вторая столица» обладала одной из наиболее разветвленных сетей учреждений в стране: 21 больница, 14 амбулаторий, 11 родовспомогательных заведений. Обслуживание в них было бесплатным. К этому можно добавить 20 университетских клиник, 22 больницы благотворительных организаций, 88 частных больниц8. В Санкт-Петербурге муниципальная медицина появилась в 1884 г. и также осуществлялась бесплатно. В 1910 г. в городе насчитывалось 278 лечебных заведений разного типа (муниципальные, военные, благотворительные, частные)9. Москва и Петербург были в числе первых городов страны, где появились станции скорой медпомощи10.
Впрочем, надо иметь в виду, что активное развитие данной отрасли медицинского дела находилось на ранних своих стадиях. Санитарные мероприятия сдерживало медленное распространение централизованного водопровода, канализации.
Сами врачи отмечали, что «наши города значительно отстают от земств в деле санитарного благоустройства», а в циркуляре МВД на имя губернаторов указывалось на отсутствие солидарности между земствами и городами в деле организации медицинской помощи населению11. В наши дни такое положение часто ставится в вину «царскому правительству» — что, однако, неправомерно, поскольку вопросы коммунального хозяйства находились в ведении муниципального управления. Госорганы могли посоветовать, подтолкнуть к действию, но собственно вопросы разработки проекта, определения подрядчика, выделения земли, финансирования решали местные органы. И именно от экономического положения того или иного города зависело, как скоро в нем появятся очистительные системы. Хотя общее развитие страны сказывалось и здесь: если в 1910 г. водопровод был построен в 149 городах, то в 1911 г. эта цифра выросла до 205, а в 1913 г. — до 227 из почти 900 городов страны (без Финляндии). Канализация в 1912 г. имелась в 13 городах, а к 1917 г. — уже в 23, общественных бань насчитывалось 60612.
В период правления Александра III и Николая II правительство много внимания уделяло рабочему вопросу: улучшению условий труда и быта фабрично-заводских рабочих, повышению уровня их жизни. Устройство больниц при заводах и фабриках для стационарного лечения рабочих стало обязательным для предпринимателей еще в 1866 г. Законодательство о фабричной инспекции 1882 г. включало в себя пункты о наблюдении за надлежащим образом организации санитарно-медицинской помощи и охраны труда. В 1903 г. был принят закон об ответственности владельцев предприятий за несчастные случаи на производстве. Серьезные изменения в этой сфере произошли в 1912 г., после принятия законов «Об обеспечении рабочих на случай болезни» и о государственном страховании рабочих. Согласно им, обязательной стала организация амбулаторного лечения и первой помощи при несчастных случаях. Создавались больничные кассы, в которые поступали отчисления предпринимателей и рабочих. Предусматривалась выплата пособий (при утрате трудоспособности в связи с заболеванием, травмой, беременностью и родами, при смерти — на погребение). «Кассовая медицина» быстро приобрела широчайшее распространение: к 1916 г. существовали 2403 кассы, насчитывавшие почти 2 млн членов13. В то же время заметно приостановилось создание новых лечебниц при фабриках и заводах. Вместо этого их владельцы начали заключать договора об оказании помощи в земских, городских и частных медицинских учреждениях. Как бы то ни было, медицинское обслуживание постепенно налаживалось, и к началу Великой войны различными его видами пользовались уже 83—83% фабрично-заводских рабочих14.
Наконец, развитию здравоохранения активно способствовала благотворительная деятельность. Начало ей было положено еще на заре XIX в., когда члены императорской фамилии занялись вопросами филантропии, обеспечения больных, слабых и нищих. Но настоящий пик своего развития благотворительность переживала именно в начале XX в., причем развитие шло стремительными темпами. Если в 1897 г. в империи было зарегистрировано 3,5 тыс. общественных благотворительных организаций светского характера, то в 1902 г. их количество увеличилось до 11 тыс., а к 1914 г. составило около 15 тыс., они располагали капиталами общим размером около 270 млн руб.ь Это были организации самого разного толка: Императорское человеколюбивое общество, Ведомство учреждений императрицы Марии, Священный Синод, министерства (военное, путей сообщения, народного просвещения), Российское общество Красного Креста, национальные и конфессиональные общины и др. Не менее масштабной была деятельность церковных приходских попечительств и братств, которых только в 1900 г. насчитывалось 18,6 тыс.15 16 Немало пожертвований поступало и от частных лиц: дворян, купцов, мещан, ремесленников, священников. Финансировались и строились лечебные и научно-медицинские заведения (клиники, больницы, богадельни, приюты, общежития, инвалидные дома). В 1910 г. была основана Всероссийская лига для борьбы с туберкулезом. Крупнейшей коллективной акцией в поддержку медицины стало создание в 1913 г. Всероссийского попечительства по охране материнства и младенчества, принятого под покровительство императрицы Александры Федоровны. Его финансовую базу составили более 1 млн руб., собранных коммерческими банками Санкт-Петербурга и Москвы по подписке, приуроченной к 300-летнему юбилею воцарения дома Романовых. Новая волна благотворительности поднялась в Великую войну, когда появились «Романовский комитет», «Татьянинский комитет», Всероссийское общество попечения о беженцах, Общество трудовой помощи инвалидам мировой войны и др. К 1917 г. благотворительность в сфере «охраны народного здравия» стала существенным фактором общественной жизни, естественной сферой приложения усилий для представителей всех сословий.
Рассказывая об организации медпомощи в Российской империи, нельзя не упомянуть о медицинском образовании — как главном поставщике кадров для данной сферы. Оно было по преимуществу государственным. Существовали также частные заведения, однако государство, понимая важность качественного образования, прямо или косвенно контролировало подготовку специалистов в них (к примеру, следя за содержанием программ обучения). К 1917 г. в России насчитывалось два десятка медицинских вузов. Среди них были соответствующие факультеты Московского, Киевского, Харьковского, Юрьевского, Вильнюсского, Казанского, Саратовского, Новороссийского, Варшавского, Пермского, Томского университетов, Военно-медицинская академия, Психоневрологический институт в Петербурге, высшие женские курсы в Одессе, Ека-теринославе, Саратове, женские мединституты в Петербурге, Москве, Киеве, Харькове, Ростове-на-Дону (здесь укажем, что именно в России открылся первый в мире медицинский вуз для женщин — им стал Особый женский курс для образования ученых акушерок при Медико-хирургической академии, созданный в 1872 г.).
В вузах концентрировалась исследовательская работа — и надо отметить, что конец XIX и начало XX вв. стали временем подлинного расцвета русской медицинской науки. Имена С.П. Боткина, И.М. Сеченова, Н.В. Склифосовского, Ф.Ф. Эрисмана, И.И. Мечникова, В.М. Бехтерева, А.П. До-брославина, В.П. Образцова, Г.А. Захарьина, В.Ф. Снегирева и десятков других специалистов в самых разных областях науки вошли в историю мировой медицины, а многие из подготовленных ими учеников продолжали свою деятельность и в советской России, внеся огромный вклад в научное и практическое направления медицины уже в новых условиях.
Общее число студентов-медиков составляло около 8600 чел., ежегодно диплом получали без малого 1000. В результате усилий вузов их численность неуклонно росла. Если в 1889 г. в России насчитывалось примерно 13 тыс. врачей, то в 1910 г. — 24,8, а в 1913 г. — уже более 33 тыс. По этому «валовому» показателю Россия вышла на третье место в мире (после Японии и Германии). Один врач в 1911 г. приходился на 6360 чел., а в 1914 г. — уже на 3140. В сельской местности в 1914 г. врач обслуживал в среднем 20 тыс. чел., в городе — 1,8 тыс. Причем здесь речь идет именно о врачах — т.е. лицах с высшим медицинским образованием. Имелись также и фельдшеры — лица со средним медобразовани-ем. Они должны были выполнять функции помощников врачей и работать под их наблюдением, однако, компенсируя нехватку оных, нередко действовали самостоятельно (преимущественно в деревнях). Понимая это, власть заботилась о повышении их квалификации: в 1897 г. вышел «Новый нормальный устав земских фельдшерских школ», согласно которому в программах преподавания доля общеобразовательных предметов сократилась в пользу специальных дисциплин (гинекология, санитария, детские, глазные, ушные болезни, даже психиатрия). По состоянию на 1910 г. в России насчитывалось 36 тыс. фельдшеров17.
Появление все новых и новых кадров расширяло радиус действия медицинских учреждений. Постоянно увеличивалось количество лечебных участков: в 1902 г. их было 2892, а в 1913 г. — 4282. Количество больниц к концу 1913 г. составило более 8,1 тыс. (без учета родильных приютов и психлечебниц)18 19. Как следствие, стремительно росло количество населения, получившего медицинскую помощь: если в 1901 г. по всей России таковых было 49 млн чел., то в 1913 г. — уже 98 млн (2/3 от общего количества населения)14. Причем более 90% больных обращалось именно в общественные заведения.