ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития Росии
КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ с курсом ИПО
(Зав. кафедрой – д.м.н. профессор Н. А. Арефьева)
Преподаватель – ассистент Комкова В. Б.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Виноградова Александра Николаевича
Диагноз: гриппозный отит.
Куратор – студент лечебного факультета БГМУ гр. Л-404а
Гайфуллина Л. А.
Уфа – 2013г.
Паспортная часть
Ф.И.О.: Виноградов Александр Николаевич
Пол: мужской
Возраст: 82 года (дата рождения – 6.12.1950 года)
Профессия, место работы (учёбы), должность: пенсионер
Постоянное место жительства: РБ, г. Уфа ул. Российская 41/2 кв. 25
Дата поступления: 15.02.2013 года
Дата курации: с16 по 19 февраля 2013 года
Диагноз основной: Правосторонний гриппозный отит
Жалобы
На момент поступления больной предъявлял жалобы на боли в ухе справа, отек лица справа, повышение температуры (до38С), головная боль, слабость, сонливость.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Со слов больного, ухо свело и отекло лицо справа в субботу (9.02.13г.), после приема у стоматолога. В больницу попал 16.02.2013года.
История жизни (anamnesis vitae)
Виноградов Александр Николаевич родился 6.12.1950 году, в городе Уфа, в семье простых рабочих первым по счёту ребёнком. Со слов больного, родился он в срок, роды протекали нормально, рос и развивался в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей. В 7 лет пошел в школу. Бытовые условия удовлетворительные. Проживает в настоящее время в доме.
Питаться старается регулярно, полноценно. Витаминные препараты и пищевые добавки не принимает. Количество употребляемой жидкости умеренное (около 1,5 литра в сутки), в основном пьёт чай. Одежду и обувь старается носить по сезону. Гигиенические нормы старается соблюдать всегда.
Курение, алкоголь употребляет в меру.
Из ранее перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, пневмония, грипп. Туберкулезом, гепатитом, венерическими заболеваниями не болел. Ранения, контузии, нервные и психические расстройства отрицает. Ранее кровь, её компоненты или кровезаменители не переливались. В течение последних 6 месяцев парентеральное введение лекарственных веществ не проводилось.
Непереносимость пищевых продуктов, вакцин и сывороток отрицает. Аллергической реакции на препараты нет.
Причины смерти своих родителей и других родственников не знает. Туберкулёз, алкоголизм, новообразования у своих родственников отрицает.
Настоящее состояние
Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу, нормостенической конституции. Телесные повреждения и физические недостатки развития отсутствуют. Осанка прямая,
походка свободная.
Кожные покровы. Цвет кожи - бледно-розовый. Пигментации, депигментации, высыпания отсутствуют. Сосудистых изменений, рубцов, кровоизлияний, язв, видимых опухолей нет. Кожа нормальной влажности, эластичность и целостность её не нарушены. Волосяной покров соответствует возрасту и полу. Волосы и ногти не изменены.
Подкожная клетчатка. Умеренное развитие подкожно-жирового слоя. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.
Лимфатические узлы. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, задние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются, безболезненны.
Мышцы. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Болезненности мышц при ощупывании нет.
Кости. Целостность костей не нарушена, при обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей деформации, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Суставы. Суставы внешне не изменены. Деформации и болезненности при пальпации отсутствуют. Объем движений сохранен.
Осмотр по органам и системам
Система органов дыхания
Осмотр органов дыхания
Форма носа правильная, дыхание свободное. Деформаций и припухлости в
области гортани нет. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки не выражены. Ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание везикулярное. Дыхательная экскурсия грудной клетки 6 см.
Пальпация грудной клетки
Грудная клетка при с давлении упругая. Целостность ребер не нарушена. Болезненности при ощупывании ребер, межреберных промежутков, грудных мышц не отмечается. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки, выражено умеренно.
Сравнительная перкуссия легких
Над симметричными участками грудной клетки - ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет.
Топографическая перкуссия легких
| Верхняя граница легких | Справа Слева | |
| Высота стояния верхушек спереди | На 3,5 см выше ключицы | |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка VI шейного позвонка | |
| Нижняя граница легких | ||
| По окологрудинной линии | VI межреберье | Не определяется |
| По срединноключичной линии | VI ребро | Не определяется |
| По передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
| По средней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
| По задней подмышечной линии | IX ребро | IX ребро |
| По лопаточной линии | X ребро | X ребро |
| По околопозвоночной линии | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Ширина полей Кренинга 6 см
Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см
справа и слева
Аускультация легких
Над симметричными отделами легких выслушивается везикулярное дыхание.
Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
Система органов кровообращения
Осмотр. Видимой пульсация шейных вен, сонных артерий и периферических
артерий нет. Признаков набухания шейных вен, расширения подкожных вен
туловища не выявлено. Грудная клетка в месте проекции сердца не
изменена, верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный, симметричный, частотой 72 ударов в минуту, нормального напряжения. Форма пульса не изменена. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, дрожание в области сердца пальпаторно не определяются.
Перкуссия
Относительная тупость сердца
Границы относительной тупости:
Правая: на 0,5 см кнаружи от правого края грудины
Левая: на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии
Верхняя: III межребреберье
Абсолютная тупость сердца: Границы абсолютной тупости сердца
Правая: по левому краю грудины
Левая: по левой среднеключичной линии в шестом межреберье
Верхняя: IV межреберье
Аускультация сердца.
Тоны сердца – ритмичные, приглушены, имеется систолический шум на верхушке. Число сердечных сокращений 72 ударов в минуту. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.
Органы пищеварения
Осмотр: Живот: правильной формы, симметричен, передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.
Перкуссия Определяется тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная пальпация живота:
При поверхностной ориентировочной пальпации болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки живота не отмечается. Живот мягкий, расхождения мышц и новообразований нет. Симптом Менделя отрицательный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
- сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области, цилиндрической формы, диаметром 2 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная.
- слепая кишка пальпируется в правой паховой области, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в правой и левой боковых областях соответственно в виде толстого, эластичного цилиндра, диаметром 2 см, смещаемые, безболезненные, мягкой консистенции.
- поперечная ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже уровня пупка, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Аускультация живота:
Выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.
Печень и желчный пузырь
Осмотр.
Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов отсутствуют.
Пальпация.
Нижний край печени закругленный, ровный, мягкий, эластичной консистенции, умеренно болезненный.
Перкуссия. Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии - 11 см;
по передней срединной - 9 см;
по левой реберной дуге - 8 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Мерфи, Кера отрицательны.
Поджелудочная железа
Не пальпируется.
Селезенка
Не пальпируется. Перкуторно определяются границы между IX и XI
ребрами, длинник - 6 см, поперечник - 5 см.
Органы мочевыделения.
При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1.5 см выше лобковой кости.
Эндокринные железы.
Нарушения роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела нет. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют.
Специальное обследование.
Полость рта
Губы правильной формы, розовой окраски, без высыпаний, изъязвлений, деформаций и рубцовых изменений. Зубы обычного цвета, формы и размеров. Количество зубов 30. Имеются кариозные зубы. Зубная формула:
К 6 К 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 К К
 |
К К К 4 3 2 1 1 2 3 4 К 6 К 8.
Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Твёрдое нёбо бледно-розовой окраски, не деформировано, высыпаний, изъязвлений не отмечается. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.
Ротоглотка
Зев гиперемирован. Мягкое нёбо напряжено и гиперемировано, смещено вправо, при фонации подвижно. Нёбные дужки хорошо контурируются, слизистая их гладкая, гиперемирована, отечны. Нёбные миндалины в II степени увеличения, мягко-эластической консистенции, поверхность их гладкая, влажная, гиперемирована, рубцовых изменений не наблюдается. Половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек слева представляет собой шаровидное образование Лакуны слева увеличены, с содержимого серовато-желтого цвета, справа без изменений. Задняя стенка глотки бледно-розовая, влажная, ровная. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, занижнечелюстные) при осмотре не видны, при пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером около 1 см., мягко эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями.
Нос и его придаточные пазухи
Нос неправильной формы, средних размеров, имеется видимая деформация перегородки носа, смещен вправо. При пальпации носа патологической подвижности и крепитации костей не выявлено. Области лобных и верхнечелюстных пазух, области выходов первых и вторых ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Глубокие шейные лимфатические узлы не пальпируются, пальпируются одиночные нижнечелюстные лимфатические узлы. Преддверие носа чистое свободное, покрыто волосами, кожа бледно-розового цвета.
При передней риноскопии справа и слева слизистая оболочка гиперемирована и отечна, гладкая, носовая перегородка деформирована, смещена вправо, носовые раковины не увеличены, общий, нижний и средний носовые ходы свободные, гладкие, розовые. Дыхание через нос свободное. При проведении пробы Воячека обе половины носа дышат одинаково. Выделения из носа не наблюдаются. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено, гипосмии, аносмии, дизосмии, обонятельных галлюцинаций нет.
Носоглотка
При задней риноскопии свод носоглотки неправильной формы,деформирован, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, чистая, гладкая; хоаны свободные, сошник смещен от средней линии, слизистая оболочка задних концов носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые ходы свободные, гладкие; глоточная миндалина расположена на задне-верхней стенке носоглотки, до верхнего края сошника и хоан не доходит; устья слуховых труб свободны, располагаются правильно; патологические выделения не наблюдаются.
Пальцевое исследование носоглотки не проводилось.
Гортань и гортаноглотка
При осмотре гортань нормальной формы, не деформирована, при ощупывании области гортани болезненности не определяется. Непрямую ларингоскопию провести не удалось из – за гиперрефлексии. Дыхание через гортань свободное. Голос чистый.
Уши
При наружном осмотре обе ушные раковины расположены симметрично, средних размеров, бледно-розового цвета, чистые, правильной формы, без деформаций. Пальпаторно обе ушные раковины безболезненны, умеренно подвижны, плотно-эластической консистенции, козелки обеих ушных раковин развиты умеренно, без особенностей. Обе заушные области бледно-розового цвета, чистые, не деформированы, пальпаторно безболезненны. Сосцевидные отростки расположены симметрично, умеренно развиты.
Отоскопия
Слева наружные слуховые проходы длиной около 2 см, свободны, покрыты кожей, в перепончато-хрящевой части имеется небольшое количество ушной серы и волос. Отделяемого из обоих наружных слуховых проходов нет. Левая барабанные перепонки серого цвета, контурируют, без дефектов, без особенностей. Световой конус расположен в передне-нижнем квадранте барабанной перепонки, без особенностей. На барабанной перепонке видны тело и короткий отросток молоточка. Справа резкое расширение сосудов наружного слухового прохода и среднего уха с образованием экстравазатов (кровоизлияния) под эпидермисом кожи костной части наружного слухового прохода.
| Правое ухо | Слуховой паспорт | Левое ухо |
| Есть | Субъективный шум (характер шума) | отрицает |
| 1.0м | Шёпотная речь | 5 м |
| 4.0 м | Разговорная речь | >5 м |
| 32 сек. | С128 В | 51 сек. |
| 20 сек. | С128 К | 23 сек. |
| Укорочен | Проба Швабаха | N |
| <- | Проба Вебера | -> |
| + | Проба Ринне | + |
Вывод: Нарушение звуковосприятия и звукопроведения справа
| Правое ухо | Вестибулярный паспорт | Левое ухо |
| N | Пальценосовая проба | N |
| N | Пальце- указательная проба | N |
| Уст. | Поза Ромберга | Уст. |
| N | Фланговая походка | N |
| - | Спонтанный нистагм | - |
| N | Вращательная проба | N |
Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.