Лабораторные методы исследования:
1. Исследование крови на наличие HBs-АГ:
Отрицательно.
2. Исследование крови на наличие антител к ВИЧ:
Отрицательно..
3. ОАМ:
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-жёлтый
Удельный вес: 1014
Белок: отрицательный
Микроскопия: Z 2-1-1, слизь-1;
Интерпретация: норма
4. ОАК:
Эритроциты 4,32 * 1012 /л
Гемоглобин 136 г/л
Тромбоциты 344 * 109 /л
СОЭ 35 мм/ч
Лейкоциты 10.7 * 109 /л
Интерпретация: увеличение СОЭ, лейкоцитоз.
5.Б/ х анализ крови:
Белок- 93г/л,
Мочевина-10,6 мкмоль/л
АЛТ-14Е/л
АСТ-15Е/л
Калий-5 ммоль/л
Натрий-143 ммоль/л
Хлор-107 ммоль/л
Интерпретация: гиперпротеинемия, повышение содержания мочевины.
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз основного заболевания: Правосторонний гриппозный отит.
Обоснование клинического диагноза.
Диагноз выставлен на основании:
-жалоб больного на снижение слуха справа, периодический шум в правом ухе, повышение температуры (до38С), головная боль, слабость, сонливость.
- истории настоящего заболевания: Со слов больного, ухо болит с детства (точнее не помнит), после перенесенного гриппа. Неоднократно лечился в стационаре, последний раз с 21.08.06 по 08.09.06., проводилось медикаментозное лечение. Данное ухудшение связывает с переохлаждением. - объективного специального обследования. Слева наружные слуховые проходы длиной около 2 см, свободны, покрыты кожей, в перепончато-хрящевой части имеется небольшое количество ушной серы и волос. Отделяемого из обоих наружных слуховых проходов нет.Левая барабанные перепонки серого цвета, контурируют, без дефектов, без особенностей. Световой конус расположен в передне-нижнем квадранте барабанной перепонки, без особенностей. На барабанной перепонке видны тело и короткий отросток молоточка. Справа наружные слуховые проходы длиной около 2 см, свободны, покрыты кожей, в перепончато-хрящевой части имеется небольшое количество ушной серы и волос. Правая барабанная перепонка втянута, мутная, на расслабленной части имеется корочка серы, при удалении которой дефект необратим.
- результатов анализов:
- ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
- Б/Х анализ крови: гиперпротеинемия, повышение содержания мочевины.
- Импедансометрии: тимпанограмма горизонталь справа..
- Аудиометрия: заключение - тугоухость 1 степени.
Дифференциальный диагноз.
Проводится с такими заболеваниями, как фурункулом наружного слухового прохода, хроническим средним гнойным отитом, отогенными внутричерепными осложнениями.
1.При фурункуле наружного слухового прохода: при надавливании на козелок, потягивания ушной раковины, жевательных движениях появляются болевые ощущения, имеется сужение в перепончато-хрящевой части слухового прохода, гноетечение.
2.При ХГСО – постоянное гноетечение, стойкая перфорация барабанной перепонки и тугоухость, различают 2 формы: мезотимпанит и эпитимпанит.
3.Отогенные внутричерепные осложнения характеризуются общемозговыми, менингиальними и пирамидальными знаками. Состояния тяжелые.
Этиология и патогенез.
Гриппозный отит возникает чаще во время эпидемии гриппа в результате непосредственного воздействия вируса при проникновении его в ухо из верхних дыхательных путей через слуховую трубу или гематогенным путем. Для специфических гриппозных отитов характерна геморрагическая форма воспаления, выражающаяся резким расширением сосудов наружного слухового прохода и среднего уха с образованием экстравазатов (кровоизлияния) под эпидермисом кожи костной части наружного слухового прохода, барабанной перепонки. Такие экстравазаты могут иметь белесоватый, а чаще красновато-синюшный цвет, и их называют геморрагическими пузырями, или буллами; они хорошо видны при отоскопии.
При гриппозном отите воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном пространстве и протекает часто тяжело. Это объясняется тем, что процесс в ухе развивается на фоне общей интоксикации, сопровождаясь реакцией со стороны внутреннего уха.
План лечения и его обоснование
Режим: постельный.
Стол: общий.
Лечение: консервативное.
1. Rp.: Spiritus aethylici 70% 10,0
D. S.: по 3-8 капель в наружный слуховой проход в подогретом виде
2. Rp.: Ac. Borici 0,3
Spiritus aethylici 70% 10,0
M. D. S.: Капли в ухо
3. Rp.: Sol. Adrenalini hydrochloride 1:1000 10 ml
S.по 1-2 капли в носовые ходы перед каждым кормлением
4. Rp.: Sol. Otrivini 0,1% 10 ml
S.: по 4 капли 2 раза в день в нос
5. Rp.: Tab. Paracetamoli 0,5 N 15
D. S.: по 1 таблетке 2 раза в день
6. Rp.: Tab. Amoxiclavi 0,375 N 15
D. S.: по 1 таблетке 3 раза в день
Дневник курации.
18 февраля 2013 г.
На момент осмотра больной предъявляет жалобы на снижение слуха, головную боль. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые, блестящие. При аускультации тоны сердца слегка приглушены, ясные, частота сердечных сокращений в минуту – 75 удара. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений составляет 18 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Перистальтические шумы выслушиваются. Диурез и стул не нарушен. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм. рт. ст.. Температура тела 37,0°С.
Status localis: Слева наружные слуховые проходы длиной около 2 см, свободны, покрыты кожей, в перепончато-хрящевой части имеется небольшое количество ушной серы и волос. Отделяемого из обоих наружных слуховых проходов нет. Левая барабанные перепонки серого цвета, контурируют, без дефектов, без особенностей. Световой конус расположен в передненижнем квадранте барабанной перепонки, без особенностей. На барабанной перепонке видны тело и короткий отросток молоточка. Справа наружные слуховые проходы длиной около 2 см, свободны, покрыты кожей, в перепончато-хрящевой части имеется небольшое количество ушной серы и волос. Правая барабанная перепонка втянута, мутная, на расслабленной части имеется корочка серы, при удалении которой дефект необратим.
19 февраля 2013 г.
На момент осмотра больной активных жалоб не предъявляет(после операции). Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые, блестящие. При аускультации тоны сердца приглушены, ясные, частота сердечных сокращений в минуту – 75 удара. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений составляет 18 в минуту. Язык влажный, покрыт белесоватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание и стул не нарушены. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст.. Температура тела 36,8. Лечение продолжается.
Эпикриз.
Виноградов Александр Николаевич родился 6.12.1950 году, в городе Уфа, в семье простых рабочих первым по счёту ребёнком. Со слов больного, родился он в срок, роды протекали нормально, рос и развивался в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей. В 7 лет пошел в школу. Бытовые условия удовлетворительные. Проживает в настоящее время в доме.
На момент поступления больной предъявлял жалобы на боли в ухе справа, отек лица справа, повышение температуры (до38С), головная боль, слабость, сонливость.
Поставлен диагноз: правосторонний гриппозный отит.
При отоскопии: Слева наружные слуховые проходы длиной около 2 см, свободны, покрыты кожей, в перепончато-хрящевой части имеется небольшое количество ушной серы и волос. Отделяемого из обоих наружных слуховых проходов нет. Левая барабанные перепонки серого цвета, контурируют, без дефектов, без особенностей. Световой конус расположен в передне-нижнем квадранте барабанной перепонки, без особенностей. На барабанной перепонке видны тело и короткий отросток молоточка. Справа резкое расширение сосудов наружного слухового прохода и среднего уха с образованием экстравазатов (кровоизлияния) под эпидермисом кожи костной части наружного слухового прохода.
Данные анализов: ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
- Б/Х анализ крови: гиперпротеинемия, повышение содержания мочевины.
- Импедансометрии: тимпанограмма горизонталь справа..
- Аудиометрия: заключение - тугоухость 1 степени.
Проводится лечение:
Стол: общий.
Консервативное лечение:
1. Rp.: Spiritus aethylici 70% 10,0
D. S.: по 3-8 капель в наружный слуховой проход в подогретом виде
2. Rp.: Ac. Borici 0,3
Spiritus aethylici 70% 10,0
M. D. S.: Капли в ухо
3. Rp.: Sol. Adrenalini hydrochloride 1:1000 10 ml
S.по 1-2 капли в носовые ходы перед каждым кормлением
4. Rp.: Sol. Otrivini 0,1% 10 ml
S.: по 4 капли 2 раза в день в нос
5. Rp.: Tab. Paracetamoli 0,5 N 15
D. S.: по 1 таблетке 2 раза в день
6. Rp.: Tab. Amoxiclavi 0,375 N 15
D. S.: по 1 таблетке 3 раза в день
Рекомендации:
- продолжать антибактериальную терапию, иммунотерапию;
- гигиена ушной полости;
- проводить профилактику и вовремя лечить острые респираторные заболевания;
- наблюдение у врача-отоларинголога по месту жительства.
Список литературы
1. Непосредственное исследование больного. А. Л. Гребенев, А. А. Шептуллин;
2. Клиническое обследование больного. Геомед, 2000 г., Москва;
3. Лекарственные средства. М. Д. Машковский в 2-х томах;
4. Краткая медицинская энциклопедия в 3-х томах под редакцией Б. В. Петровского. М., 1990 год;
5. Болезни уха, горла, носа. Ю. М. Овчинников., М., 1988;
6. Клинические лекции по оториоларингологии. Под ред. Н. А. Арефьевой;
7. Клинические лекции по отиатрии. Под ред. Н. А. Арефьевой;
8. Оториноларингология. Пальчун В. Т., Крюков А. И., М., 1997;
9. Оториноларингология. Под ред. И. Б. Солдатова, С-П, 2001.
Дата ______________________ Подпись куратора_______________