Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза определены Постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (с изменениями от 30 декабря 2005 г.)
При профилактических медицинских осмотрах населения в целях выявления туберкулеза используются методы, методики и технологии проведения медицинского обследования, утверждаемые Министерством здравоохранения Российской Федерации. В настоящее время пленочная флюорография практически полностью заменена цифровой рентгенографией (ЦРГ). ЦРГ имеет значительные преимущества по сравнению с пленочной:
- широкий динамический диапазон
- высокая контрастная чувствительность
- возможность компьютерной обработки изображения
- низкая лучевая нагрузка на организм человека (в десятки раз ниже, чем при пленочной ФЛГ)
- быстрота получения изображения.
Кратность профилактических флюорографических осмотров населения на туберкулез уточнена по сравнению с Постановлением правительства №892, Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2.3114-13 “Профилактика туберкулеза“, утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 г. № 60 и зарегистрироваными в Минюсте РФ 6 мая 2014 г. (Регистрационный № 32182).
В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения прохождению профилактических медицинских осмотров подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства.
Организация профилактических осмотров на туберкулез и контроль за их проведением осуществляются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан. Профилактические медицинские осмотры проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке, в медицинских организациях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.
Если в Постановлении правительства №892 было рекомендовано проводить профилактические флюорографические осмотры на туберкулез среди прикрепленного населения не реже, чем один раз в 2 года, то новые Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза» регламентируют ежегодную кратность обследования в субъектах Российской Федерации, муниципальных образованиях с показателем заболеваемости населения туберкулезом 60 и более случаев на 100 тысяч населения в год. Иркутская область, как было показано выше, характеризуется уровнем заболеваемости, существенно превышающим 60 на 100 000 населения.
Планирование профилактических осмотров взрослого населения на туберкулез проводится медицинской организацией после уточнения численности населения, прикрепленного к медицинской организации (работающего и неработающего), его возрастного и профессионального состава, анализа данных индивидуальных учетных форм и медицинских документов, содержащих сведения о проведенном обследовании, картотеке. Уточнение численности прикрепленного работающего населения проводится медицинской организацией ежегодно.
Руководители предприятий, организаций по запросу обслуживающей медицинской организации представляют информацию, необходимую для организации и проведения профилактических обследований сотрудников в целях раннего выявления туберкулеза.
Медицинской организацией, осуществляющей профилактические обследования в целях раннего выявления туберкулеза, составляется годовой план проведения профилактических обследований в целях раннего выявления туберкулеза, который согласовывается с территориальными органами федерального органа исполнительной власти, уполномоченного осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Противотуберкулезные медицинские организации формируют сводные годовые планы по прикрепленным территориям и сводный план по субъекту Российской Федерации в разрезе муниципальных образований. Указанные планы согласовываются с органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Сводный план по субъекту Российской Федерации утверждается органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан.
Контроль за своевременным прохождением сотрудниками организации профилактических осмотров на туберкулез осуществляется руководством организации.
Кратность ФЛГ-обследования групп повышенного риска
По эпидемиологическим показаниям профилактические ФЛГ-осмотры 2 раза в год проходят:
· военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
· лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции, в том числе лица, осуществляющие сопровождение больных туберкулезом иностранных граждан;
· лица, снятые с диспансерного учета в медицинских противотуберкулезных организациях в связи с выздоровлением, в течение первых 3 лет после снятия с учета;
· лица, спонтанно перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких, в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;
· больные ВИЧ-инфекцией;
· пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях; лица, состоящие в группе профилактического наркологического учета в связи с употреблением психоактивных веществ и препаратов;
· подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях;
· лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения;
· лица, по роду своей профессиональной деятельности имеющие контакт с контингентом подследственных и осужденных;
· лица без определенного места жительства.
· генно-инженерные биологические препараты, в том числе блокаторы ФНО-α,
По эпидемическим показаниям профилактические медицинские осмотры 1 раз в год проходят:
· больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
· больные сахарным диабетом;
· больные онкогематологическими заболеваниями;
· лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
· иностранные граждане и лица без гражданства, в том числе, осуществляющие трудовую деятельность на территории Российской Федерации, беженцы, вынужденные переселенцы;
· лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;
· работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков;
· работники санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков;
· сотрудники медицинских организаций;
· работники организаций социального обслуживания для престарелых и инвалидов;
· работники организаций по переработке и реализации пищевых продуктов, в том числе молока и молочных продуктов, организаций бытового обслуживания населения, работники водопроводных сооружений;
Нетранспортабельным больным обследование проводится методом микроскопии мокроты.
Во внеочередном порядке профилактический медицинский осмотр на туберкулез проходят:
· лица, обратившиеся в медицинские организации за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
· лица, обратившиеся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, поступающие на стационарное лечение, и лица, допущенные в детские медицинские организации в целях осуществления ухода за детьми, находящимися на стационарном лечении, если с даты последнего профилактического обследования на туберкулез прошло более года (при экстренном поступлении пациентов на стационарное лечение, профилактическое обследование на туберкулез, по возможности, проводится в условиях стационара);
· лица из окружения детей имеющих изменения чувствительности к туберкулину («виражных» детей), если с момента последнего флюорографического обследования прошло более 6 месяцев;
· лица, приезжающие из других территорий Российской Федерации для поступления на работу, на постоянное или временное проживание, если с момента последнего флюорографического обследования прошло более года;
· лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными, если с момента предыдущего флюорографического обследования прошло 1 год и более к моменту родов;
· граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;
· лица, у которых диагноз «ВИЧ-инфекция» установлен впервые, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев, а также инфицированные ВИЧ в стадии вторичных проявлений (4А-4В) или инфицированные ВИЧ с низким уровнем CD4 лимфоцитов (менее 350 кл/мкл);
· абитуриенты при поступлении на обучение, в случае если с даты последнего профилактического обследования в целях раннего выявления туберкулеза прошел 1 год и более;
· лица без определенного места жительства - при любом обращении в учреждения социальной защиты или здравоохранения, если отсутствуют сведения о прохождении профилактического обследования на туберкулез или с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;
· лица, употребляющие психоактивные вещества и препараты, не входящие в группу профилактического наркологического учета, при выявлении сотрудниками органов внутренних дел, при отсутствии сведений о профилактических осмотрах на туберкулез за последний год;
· иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на временное проживание на территории Российской Федерации, вида на жительство, гражданства или разрешения на работу в Российской Федерации.
Ежегодный охват населения в возрасте от 15 лет и старше профилактическими рентгенофлюорографическими исследованиями должен составлять не менее 65% от численности населения, прикрепленного к медицинской организации, осуществляющей профилактические обследования в целях раннего выявления туберкулеза.
Контроль за индивидуальным учетом профилактических медицинских осмотров населения в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, и выполнением плана профилактических медицинских осмотров населения на туберкулез осуществляется медицинской противотуберкулезной организацией.
Ответственность за организацию прохождения профилактических медицинских осмотров на туберкулез возлагается на руководство организации по месту работы, учебы лиц, подлежащих профилактическому медицинскому осмотру на туберкулез.
Тактика в отношении пациентов с выявленной рентгенпатологией:
При обнаружении патологии на ЦРГ врач-рентгенолог (рентген-лаборант) заносит эти сведения в «Журнал регистрации рентгенпатологии» и информирует участкового терапевта (фельдшера, семейного врача) о необходимости направления пациента на обзорную рентгенографию органов грудной клетки.
Если, в процессе интерпретации данных рентгенологического исследования, возникает подозрение на туберкулез органов дыхания, проводится 3-кратное исследование мокроты на КУМ, общий анализ крови и, в целях постановки окончательного диагноза, пациент с перечисленными результатами обследования направляется в специализированную медицинскую организацию по профилю «фтизиатрия» по месту жительства. Медицинский работник, оформляющий направление, информирует пациента о необходимости явиться на обследование в противотуберкулезную медицинскую организацию в течение 10 рабочих дней с момента получения направления и делает отметку в медицинской документации пациента о его информировании.
По завершению обследования пациента противотуберкулезная медицинская организация в течение 3 рабочих дней информирует медицинскую организацию, направившую больного на обследование, о результатах обследования и окончательном диагнозе. В случае подтверждения диагноза «туберкулез» противотуберкулезная медицинская организация, установившая диагноз, информирует органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Лица без определенного места жительства при подозрении на заболевание туберкулезом госпитализируются в противотуберкулезную медицинскую организацию для обследования и лечения.
Следует отметить, что медицинские противотуберкулезные организации ежегодно предоставляют списки лиц, больных туберкулезом, в медицинские организации, оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь по месту жительства.
Руководителями медицинских организаций ежемесячно организуется анализ работы функциональных подразделений лечебно-профилактической организации в части выявления туберкулеза в различных возрастных и социально-профессиональных группах, а также проводимой профилактической работы в данных подразделениях.
Туберкулинодиагностика
Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).
Очищенный туберкулин (ППД) - purified protein derivative (PPD)- изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Для массовой туберкулинодиагностики используют аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) - готовый к употреблению раствор туберкулина. Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта, бесцветную прозрачную жидкость. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л (модификация Линниковой) в 0,1 мл. Срок годности - 1 год. Выпуск готовых к употреблению разведений ППД-Л позволяет использовать в стране для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат, и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.
Для туберкулинодиагностики используется внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Специфическая активность туберкулиновых препаратов устанавливается и контролируется относительно национального стандарта туберкулина ППД.
В каждой коробке с туберкулинами имеется инструкция по применению препаратов с подробной их характеристикой. Ознакомление с этой инструкцией врача и медицинской сестры перед туберкулинодиагностикой обязательно.
Цели массовой туберкулинодиагностики:
· выявление лиц впервые инфицированных МБТ;
· выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;
· отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-м детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;
· ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
· определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).
Туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет в целях раннего выявления туберкулеза ежегодно.
Охват детей до 14 лет включительно туберкулинодиагностикой должен составлять не менее 95%. В обязательном порядке обследуются дети из социально неблагополучных семей и проживающие на территории Российской Федерации дети иностранных граждан, прибывшие из неблагополучных по туберкулезу стран.
Детям из групп повышенного риска проба Манту проводится 2 раза в год:
· детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза;
· детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом;
· детям, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
· ВИЧ-инфицированным детям и детям из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции.
В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и в других учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение 2-х лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиагностику.
Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию при оформлении в детские и подростковые коллективы, туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении.
Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в
период массовой туберкулинодиагностики:
· кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
· аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.
С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
Постановка пробы Манту осуществляется средними медицинскими работниками детских, подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций, прошедших обучение в противотуберкулезных медицинских организациях и имеющих справку- допуск. Средние медицинские работники детских, подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций проходят обучение в противотуберкулезных медицинских организациях не реже 1 раза в 2 года.
Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и подростковых организациях в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановка проб Манту проводится до профилактических прививок. Интервал между профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца. В день постановки туберкулиновых проб проводится медицинский осмотр детей.
Показания для направления к фтизиатру.
В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства направляются следующие категории детей:
- с впервые выявленной положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
- с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более);
- с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более;
- увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
- с гиперергической реакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более, при везикуло-некротической реакции и лимфангите.
Для направления в противотуберкулезные учреждения необходимо иметь при себе: обзорную рентгенографию органов грудной клетки, общий анализ крови и мочи, выписку о туберкулиновых пробах Манту и прививках БЦЖ, результаты ФЛГ-обследования окружения ребенка.
Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.
Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.
Техника постановки пробы Манту
Для проведения внутрикожной пробы Манту применяют однограммовые туберкулиновые шприцы разового использования с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности, поэтому перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Использование инсулиновых шприцев для проведения туберкулинодиагностики запрещается.
Забор туберкулина из ампулы: ампулу с препаратом тщательно обтирают марлей, смоченной 70˚ этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают и отламывают. Извлечение туберкулина из ампулы производят шприцем, которым осуществляют пробу Манту, и иглой № 0845. Набирают 0,2 мл (т.е. две дозы, одна доза – 2ТЕ содержится в 0,1 мл препарата) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон. Ампулу после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2 часов.
Пробу Манту производят пациентам обязательно в положении сидя, так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70˚ этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" размером не менее 7-9 мм в диаметре беловатого цвета.
Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра. Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу.
Оценка результатов пробы Манту
Результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в мм. Линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряют и регистрируют гиперемию.
Реакция на пробу Манту с 2ТЕ считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии уколочной реакции (0-1 мм).
Сомнительной считается реакция при инфильтрате размером от 2 до 4 мм или только при наличии гиперемии любого размера.
Положительной является реакция при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.
Слабоположительными считают реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре, средней интенсивности - 10-14 мм, выраженными - 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангитом или без него.
Организация массовой туберкулинодиагностики
Планирование, организация, своевременный и полный учет проведенных проб Манту по данным индивидуального учета детского населения, а также взаимодействие с медицинскими противотуберкулезными организациями по вопросу своевременной явки и обследования детей, направленных на дообследование к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики, обеспечивается руководителями медицинских организаций. Составление плана туберкулинодиагностики в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляют главные врачи учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.
Сводный план, предусматривающий количество обследуемых детей, подростков и взрослых, как с целью ранней диагностики, так и отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ по области, городу, району, составляет центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора совместно с главными педиатрами (терапевтами) и противотуберкулезными диспансерами.
В плане туберкулинодиагностики по области, городу, району предусматривают:
учет всех детей, подростков и взрослых, подлежащих ежегодной туберкулинодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих ревакцинации;
- календарный план обследования контингентов;
- подготовку медицинского персонала для проведения туберкулинодиагностики;
- приобретение необходимого количества инструментария;
- расчет потребности в туберкулине.
Потребность в очищенном туберкулине в стандартном разведении (2 ТЕ ППД-Л), исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждого обследуемого. При этом необходимо учитывать, что в ампуле содержится 30 доз (3 мл), которые используют на постановку пробы 15 людям либо 10 доз (1 мл) для постановки пробы 5 людям.
В организованных коллективах массовая туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения или бригадным методом, который является предпочтительным. При бригадном методе обследования детей и подростков формирование специальных бригад (2 медсестры и врач) для массовой туберкулинодиагностики среди организованных детей (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагают на детские поликлиники. Из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений главным врачом поликлиники выделяется медицинский персонал, а также утверждается график его работы в детских коллективах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в детской поликлинике. В сельской местности туберкулинодиагностику производят районные сельские участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты.
Методическое руководство проведением пробы Манту осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При отсутствии противотуберкулезного диспансера (кабинета) работу выполняет заведующий поликлиническим отделением по детству (районный педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.
Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, детям с поствакцинальными (после БЦЖ) положительными реакциями на туберкулин и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления "виража" туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей, профилактические прививки проводятся не раньше, чем через 6 месяцев.
Результаты пробы Манту у детей и подростков фиксируют в учетной форме № 063/у, в медицинской карте ребенка (форма № 026/у) и в истории развития ребенка (форма № 112/у). При этом отмечают: а) предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности; б) дату проведения пробы; в) введение препарата в правое или левое предплечье; г) результат пробы - в виде размера инфильтрата (папулы) в мм; при отсутствии инфильтрата указывают размер гиперемии.
При поступлении ребенка в детский стационар, санаторий или санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребенка (ф. № 112/у или № 026/у) или в выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах. Сведения о профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб (форма №063/у) передают в подростковые кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений при достижении ребенком 15-летнего возраста, а также по месту учебы подростка - в средние специальные и высшие учебные заведения.
Туберкулинодиагностика взрослому населению
В настоящее время имеются две группы повышенного риска среди взрослых, которым проводится туберкулинодиагностика два раза в год:
1. Больные ВИЧ-инфекцией
2. Больные, получающие генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).
Туберкулиновые пробы Манту с 2 ТЕ проводятся в медицинских организациях не фтизиатрического профиля. Для дообследования, назначения превентивного лечения, получения заключения фтизиатра при скрининге на терапию ГИБП, пациенты с результатами проб Манту, результатами рентгенографии направляются в противотуберкулезные учреждения.
Уточнение этиологии чувствительности к туберкулину
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако, перенесенные острые заболевания, обострения хронических заболеваний и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.
Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.
Факторы, усиливающие чувствительность к туберкулину:
1. Хронические заболевания ЛОР-органов
2. Глистные инвазии
3. Частые простудные и вирусные заболевания
4. Аллергические заболевания.
В настоящее время роль аллергопатологии в усилении реакций на туберкулин сильно преувеличена. Имеют место разные механизмы иммунологических реакций по аллергических заболеваниях и при формировании реакции на пробу с туберкулином. Аллергические реакции чаще протекают по типу гиперчувствительности немедленного типа, а механизм ответа на туберкулиновую пробу – гиперчувствительность замедленного типа.
Если у ребенка через несколько часов после введения туберкулина внутрикожно в месте постановки пробы возникает зуд, появляется разлитая гиперемия или папула – это реакция гиперчувствительности немедленного типа. Если зуд сильно беспокоит ребенка целесообразно применить антигистаминные препараты, в дальнейшем таким детям возможно использовать предварительную антигистаминную подготовку (за 5 дней до постановки пробы и затем ежедневно до прочтения результата). В данной ситуации расчесывание места введение туберкулина, аллергическая реакция могут повлиять на результат туберкулиновой пробы в сторону ее увеличения.
Если же у ребенка с отягощенным аллергологическим анамнезом выявляется положительная реакция на туберкулин, но не было отмечено зуда, жжения в месте постановки пробы на протяжении 72 часов, речь не может идти об аллергической реакции на туберкулин. в данном случае антигистаминная подготовка не требуется.
Уточнение этиологии туберкулиновой чувствительности можно осуществить с помощью Диаскинтеста, являющегося высокоспецифичным тестом при туберкулезной инфекции.
Индивидуальная туберкулинодиагностика
Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:
· дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;
· диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;
· определение "порога" индивидуальной чувствительности к туберкулину;
· определение активности туберкулезного процесса;
· оценка эффективности противотуберкулезного лечения.
При индивидуальной туберкулинодиагностике применяют, кроме пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, пробы Манту с различными дозами туберкулина, накожную градуированную пробу Пирке, пробу Коха, определение туберкулинового титра и др. Для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики используют очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин.
Диаскинтест, в отличие от существующих ранее препаратов туберкулина, позволяет выявить истинное инфицирование микобактериями туберкулеза, уточнить активность туберкулезной инфекции у инфицированных лиц и с остаточными посттуберкулезными проявлениями, дифференцированно подходить к формированию групп риска по туберкулезу и назначению лечения противотуберкулезными препаратами. Препарат содержит два связанных между собой антигена - CFP10 и ESAT6, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза, в том числе M.tuberculosis и M.bovis
Алгоритм диагностики туберкулеза и тактика диспансерного наблюдения за лицами из групп высокого риска развития заболевания
1 этап. Осуществляется педиатром или фельдшером на педиатрическом приеме в общей лечебной сети.
Показания для направления к фтизиатру:
1. «Вираж» туберкулиновых проб.
2. Гиперергическая реакция на туберкулин.
3. Нарастание чувствительности к туберкулину на 6 мм за год или менее, чем на 6 мм при превышении критерия инфицирования 12 мм.
4. Монотонная чувствительность или постепенное нарастание чувствительности к туберкулину в течение 5 лет и более после прививки БЦЖ.
Дополнительные факторы риска заболевания туберкулезом:
1. Эпидемиологические:
· Контакт с больным активным туберкулезом человеком (семейный, квартирный, эпизодический) или животным.
2. Медико-биологические:
· Сахарный диабет
· Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки
· Хронические заболевания различных органов и систем с волнообразным течением, отсутствием эффекта от неспецифического лечения (хронические неспецифические заболевания легких, мочеполовой сферы, желудочно-кишечного тракта)
· Длительный прием иммунодепрессантов, цитостатиков, глюкокортикоидов (более 1 месяца), терапия генно-инженерными биологическими препаратами
· ВИЧ-инфекция
· Отсутствие вакцинации БЦЖ (БЦЖ-м)
3. Социальные:
· Социальное неблагополучие семьи (алкоголизм, наркомания, пребывание в местах лишения свободы, безработица членов семьи)
· Беспризорность детей и подростков, попадание в социальные приюты, детские дома и т.д.
· Дети из семей мигрантов.
По результатам туберкулинодиагностики с обязательным указанием факторов риска дети направляются на дообследование к фтизиатру в противотуберкулезное учреждение.
2 этап. Осуществляется фтизиатром в противотуберкулезных учреждениях.
1. Анализ результатов туберкулинодиагностики, анамнеза с учетом сведений, представленных педиатром (фельдшером).
2. Рентгенологическое, томографическое обследование.
3. Общеклинические исследования (повторяются при необходимости).
4. Проведение пробы с Диаскинтестом.
Ответная реакция на пробу с Диаскинтестом может быть:
· Отрицательная – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции 1 мм.
· Сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата
· Положительной – при наличии инфильтрата любого размера (2 мм и более)
· Гиперергической – при размере инфильтрата 15 мм и более, везикуло-некротических изменениях, лимфангите, лимфадените, вне зависимости от размера инфильтрата
Кожная гиперчувствительность замедленного типа к препарату, как правило, отсутствует у лиц:
· Не инфицированных туберкулезом