Информированное добровольное согласие
На виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов
Медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное
Согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной
Медико-санитарной помощи
(перечень на обороте)
| Я, | |
| (фамилия, имя, отчество гражданина – полностью) |
| года рождения, | |
| (дата рождения) |
| зарегистрированный по адресу: | |
| (адрес места жительства гражданина либо законного представителя) |
| Эта часть бланка заполняется только на несовершеннолетних лиц или недееспособных граждан | ||||
| паспорт | выдан | |||
| являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) (нужное выделить) | ||||
| ребенка или лица, признанного недееспособным, | ||||
| (фамилия, имя, отчество ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения) | ||||
| зарегистрированного по адресу: | ||||
| (адрес места жительства ребенка или недееспособного гражданина) | ||||
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в Федеральном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть № 15 Федерального медико-биологического агентства»
| Медицинским работником | |
| (должность, Ф.И.О. медицинского работника) |
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия, в т.ч. вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть):
| (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон) |
| ü | ||
| (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина) | (подпись) |
| (должность, Ф.И.О. медицинского работника) | (подпись) |
«___» ____________ 20___ г.
(дата оформления)
| Утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390н |
Перечень
Определенных видов медицинских вмешательств,
На которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача
и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.