и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Информированное добровольное согласие

На виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов

Медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное

Согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной

Медико-санитарной помощи

(перечень на обороте)

 

Я,
	(фамилия, имя, отчество гражданина – полностью)

 

	года рождения,
(дата рождения)

 

зарегистрированный по адресу:
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

 

Эта часть бланка заполняется только на несовершеннолетних лиц или недееспособных граждан
паспорт		выдан
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) (нужное выделить)
ребенка или лица, признанного недееспособным,
(фамилия, имя, отчество ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)
зарегистрированного по адресу:
(адрес места жительства ребенка или недееспособного гражданина)

 

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, вклю­ченные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организа­ции для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Мини­стерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/по­лучения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в Федеральном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть № 15 Федерального медико-биологического агентства»

Медицинским работником
	(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия, в т.ч. вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или несколь­ких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть):

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

 

		ü
(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)		(подпись)

 

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)		(подпись)

 

«___» ____________ 20___ г.

(дата оформления)

Утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390н

Перечень

Определенных видов медицинских вмешательств,

На которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача

и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

 

 

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинский массаж.

14. Лечебная физкультура.