Сестринская история болезни
Выполнил: студент гр._____
______________________________________
Проверил: _____________________________
2017 г
Сестринская история болезни
I Паспортные данные
ФИО больного:
Возраст:
Профессия, должность:
Врачебный диагноз:
Домашний адрес:
Дата и время приема:
II Причина обращения
Жалобы пациента в настоящий момент:
Ожидаемый результат:
III Источники информации
Пациент, семья, медицинские документы, мед.персонал, другие источники
IV История настоящего заболевания
Когда и как началось настоящее ухудшение:
Как протекало впервые:
Обострения и их характер:
Проводимое ранее лечение и его характер:
Проводимые исследования:
V История жизни
Условия, в которых рос и развивался:
Условия труда, профвредности:
Перенесенные заболевания:
Гинекологический анамнез:
Аллергологический анамнез:
Непереносимость пищи:
Непереносимость лекарств:
Непереносимость бытовой химии:
Эпидемиологический анамнез:
Особенности питания:
Курит ли, сколько:
Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно
Наследственность, наличие у кровных родственников заболеваний: диабет, заболевания сердца, заболевания желудка и т.д.
VI Сестринское обследование – 1 этап с/процесса
1. Положение в постели:
2. Рост:
3. Вес:
4. Температура:
5. Состояние кожи и слизистых:
Тургор, влажность:
Цвет:
Дефекты (пролежни, мацерация, опрелости, раны)
Отеки:
Оценка степени риска пролежней по шкале Ватерлоу (баллы):
Сыпь:
6. Костно-мышечная система:
Деформация скелета:
Деформация суставов:
Атрофия мышц:
Сложности при ходьбе:
7. Дыхательная система:
ЧДД:
Глубина дыхания:
Ритмичность дыхания:
Характер одышки:
Экскурсия грудной клетки (см):
Симметричность:
Кашель:
Мокрота:
Аускультация легких:
Хрипы:
8. Сердечно-сосудистая система:
Пульс:
АД: правая рука левая рука
9. Желудочно-кишечный тракт:
Аппетит:
Глотание:
Съемные зубные протезы:
Язык обложен:
Рвота:
Стул:
Живот:
Ассиметричен:
Болезненность при пальпации:
Обычной формы:
10. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание:
Цвет мочи:
Наличие искусственного отверстия:
11. Эндокринная система:
Характер оволосения:
Распределение п/к жировой клетчатки (тип мужской, женский):
Видимое увеличение щитовидной железы:
Признаки акромегалии:
12. Нервная система:
Сон:
Тремор:
Нарушение походки:
Парезы, параличи:
VII Психологическое и интеллектуальное обследование
Сознание:
Поведение:
Настроение:
Эмоциональное состояние:
Уровень образования:
Память (кратковременная и долговременная):
Трудности при общении:
Выражение эмоций, нужд:
Реакция на заболевание, больницу:
Ценностные ориентации, религиозные верования:
VIII Социальное обследование
Жилищные условия:
Семья, друзья:
Материальное благополучие, доход:
Работа, сохранена ли работоспособность:
Досуг, отдых, интересы:
Сеть социальной поддержки (льготы):
Потребность в информации о заболевании:
IX Окружающая среда
Вредные привычки:
Экология:
ФИО пациента:
Врачебный диагноз:
Сестринская диагностика – 2 этап с/процесса
1. Нарушенные потребности:
-
-
-
-
…
2. Проблемы пациента (сестринские диагнозы):
| Настоящие | |
| Приоритетные | Второстепенные |
| 1. 2. … | 1. 2. … |
Потенциальные:
1.
2.
3.
4.
…
| Планирование (3 этап с/процесса) | Реализация (4 этап с/процесса) | Оценка (5 этап с/процесса) | |||
| Независимая | Мотивация | Зависимая | Взаимозависимая | ||
| С/диагноз №1 Краткосрочное: Долгосрочное: | |||||
| С/диагноз №2 Краткосрочное: Долгосрочное: | |||||
Сестринский дневник наблюдения
ФИО пациента:
Возраст:
Дата и время поступления:
Врачебный диагноз:
| № | Данные наблюдения | Физиологическая норма | Дата | |||||
| Стол | ||||||||
| Сознание А) ясное Б) спутанное В) отсутствие | ||||||||
| Положение больного А) активное Б) пассивное В) вынужденное | ||||||||
| Артериальное давление | ||||||||
| Пульс А) наполнение Б) напряжение В) частота Г) ритм | ||||||||
| Цвет кожи А) нормальный Б) бледный В) гиперемия Г) цианоз Д) другой | ||||||||
| Состояние кожи А) влажная Б) сухая В) сыпь, опрелости Г) пролежни Д) шелушение | ||||||||
| Тургор кожи А) нормальный Б) снижен | ||||||||
| Температура | ||||||||
| ЧДД | ||||||||
| Тип дыхания А) брюшной Б) грудной В) смешенный Г) свободное через нос Д) свободное через рот | ||||||||
| Одышка А) инспираторная Б) экспираторная В) смешанная Г) отсутствует | ||||||||
| Язык А) сухой Б) влажный В) с налетом | ||||||||
| Тошнота А) да Б) нет | ||||||||
| Рвота А) обильная Б) однократная В) нет | ||||||||
| Вздутие живота А) да Б) нет | ||||||||
| Перистальтика А) активная Б) вялая В) отсутствует | ||||||||
| Стул А) оформленный Б) жидкий В) отсутствует Г) с примесью | ||||||||
| Отеки А) да Б) нет | ||||||||
| Локализация отеков А) лицо Б) туловище В) конечности | ||||||||
| Диурез А) в норме Б) снижен В) повышен | ||||||||
| Водный баланс А) выпито Б) введено в вену В) выделено | ||||||||
| Медикаментозная терапия | …. ….. ….. ….. ….. ….. | |||||||
| Инфузионная терапия | …. ….. ….. | |||||||
| Лабораторная диагностика | …. ….. ….. ….. |
Текстовый дневник ежедневного наблюдения за пациентом
(с необходимой корректировкой с/вмешательств)
Дата:
………
Дата:
…….
Оценка принимаемых лекарств
| Характеристика | |||||
| Название | |||||
| Группа препаратов | |||||
| Фармакологическое действие | |||||
| Показания | |||||
| Противопоказания | |||||
| Побочные эффекты | |||||
| Способ приема | |||||
| Доза | |||||
| Признаки передозировки | |||||
| Помощь |