Тип 2 перлом сложный, захватывает наружный кортикальный слой, вправление сложное, иногда необходимо открытое вправление, стабилизация.
Тип 3 подтрахантерный перелом на уровне или чуть ниже малого вертела. Вправление более сложное, необходима стабилизация.
Тип 4 перелом трахантерной зоны с вовлечением диафиза бедра с разными вариантами осколков, необходима репозиция и фиксация.
Из представленной классификации видно, что только один вид перелома может успешно лечится консервативно.
В. Изолированные переломы большого вертела.
Г. Переломы малого вертела.
Это повреждение встречается чаще у подростков, чем у взрослых. Уточняет повреждение рентгеновский снимок, который следует проводить в наружной ротации.
Предрасполагающие причины:
1. Развивающийся системный остеопороз.
2. Пониженный тонус мышц, которые при падении больного плохо выполняют защитную реакцию.
3. Истончение кортикального слоя шейки бедра.
4. Большая частота переломов у женщин в связи с тем, что ШДУ у них ближе к прямому, чем у мужчин.
Патогенез переломов
А) шейки бедра
В большинстве случаев линия перелома идёт поперёк или слегка косо через шейку в её наиболее узкой части. Первичное смещение отломков при переломе шейки бедра, зависящее от действия внешней силы, в дальнейшем усиливается под действием ретракции мышц. После перелома на проксимальный фрагмент, головку бедра не действуют никакие мышцы, и она остаётся в нейтральной позиции или же (что бывает сравнительно редко) поворачивается в суставной впадине при одновременном смещении дистального фрагмента. Обычное смещение дистального фрагмента – кверху, кзади и поворот кнаружи. Длинные двусуставные мышцы бедра смещают конечность кверху, m. illiopsoas поворачивает бедро кнаружи.
В) при латеральных переломах смещение отломков также типичное: уменьшается шеечно-диафизарный угол, проксимальный фрагмент устанавливается в отведении, малый вертел при его отрыве под действием m. illiopsoas смещается кверху, бедро под влиянием тяжести смещается кзади и вся нижняя конечность ротируется кнаружи. Иного смещения отломков обычно не наблюдается из-за широкой плоскости перелома, а также из-за наличия периоста и большого количества мышечных прикреплений.
Клиника и диагностика
А. Шейка бедра.
Диагностика переломов строится на изучении анамнеза травмы, уточнении механизма повреждения, обращение внимания на возраст и пол пациента. Положение больного в первые часы после травмы очень характерно: он лежит на спине, повреждённая нога повёрнута кнаружи, больной не в состоянии согнуть ногу и оторвать спину от кровати. Однако надо учитывать, что при вколоченном переломе клиника может быть смазана и атипична (больной поднимает ногу, может даже ходить).
Основные диагностические признаки:
- укорочение конечности;
- припухлость в области тазобедренного сустава;
- болезненность при ощупывании (боль ощущается больным при каждом движении, однако ощупывание области тазобедренного сустава вызывает лишь глухую боль, в отличие от болевого синдрома при чрезвертельных переломах, когда характер боли гораздо более интенсивный при ощупывании больного и попытках малейшего движения). Последнее объясняется тем, что при чрезвертельном переломе происходит разрыв надкостницы и значительное кровоизлияние, а, кроме того, сам перелом более доступен пальпации.
При смещении отломков, как правило, большой вертел стоит выше розер-нелатоновской линии (линия, соединяющая седалищный бугор со spinailliaca anterior superior).
При внутрисуставных переломах шейки бедра можно отметить усиленную пульсацию бедренной артерии под пупартовой связкой (синдром Гирголана).
Признак Алписа заключается в уменьшении напряжённости тканей между гребнем подвздошной кости и большим вертелом. Этот признак обусловлен расслаблением средней ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, возникающим вследствие смещения кверху большого вертела.
Рентгенологическое исследование:
Рентгенограмму производят в двух взаимно перпендикулярных плоскостях – переднезадней (фасный снимок) и боковой (профильный снимок).
Б. Чрез-, межвертельные переломы.
Больные с такими переломами производят впечатление более тяжёло больных, чем больные с ПШБК. Следует обращать внимание на большую скованность в связи с более выраженной болезненностью, которую они испытывают. Преимущественно все типичные симптомы ПШБК будут соответствовать чрезвертельным переломам.
В. Изолированные переломы большого вертела.
Довольно редкое повреждение. Механизм повреждения, как правило, прямой. В некоторых случаях возможны отрывные переломы при резком сокращении ягодичных мышц. При переломах со смещением вертел смещается вверх кзади и кнаружи под действием малой и средней ягодичной мышц. При пальпации отмечается припухлость, болезненность, а иногда прощупывается и отделившийся фрагмент большого вертела. Больной в состоянии нагружать ногу, но отведение и ротация резко болезненны. Рентгенограмма позволяет уточнить диагноз и вид повреждения большого вертела.
Г. Переломы малого вертела.
Перелом малого вертела встречается чаще как сопутствующее повреждение при чрезвертельных переломах бедра. Самостоятельно эта травма встречается крайне редко; по механизму это отрывные переломы, возникающие при резком пере-, разгибании и отведении бедра и напряжении подвздошно-поясничной мышцы.
При этой травме больных беспокоит боль, иногда очень резкая, по внутренней поверхности бедра в верхней трети. Боль уменьшается в положении сгибания в тазобедренном суставе до прямого угла. Пальпация области малого вертела болезненна. Важным признаком является синдром Людлофа: сидящий больной не может согнуть ногу в тазобедренном суставе, так как это движение полностью зависит от m. illiopsoas.
Это повреждение встречается чаще у подростков, чем у взрослых. Уточняет повреждение рентгеновский снимок, который следует проводить в наружной ротации.
Лечение
Анализ основных тенденций развития лечения переломов проксимального отдела бедра показал:
- оперативное лечение должно производится в наиболее ранние сроки после травмы (целесообразно до 48 часов, желательно в первые 6 часов);
- выполняется закрытая репозиция на ортопедическом столе с ЭОП контролем;
- при неудачном закрытом вправлении или отсутствии ЭОП, предпочтение отдается открытой репозиции;
- выполняется стабильная фиксация одним из способов в зависимости от характера перелома;
Как уже говорилось, методом выбора лечения переломов шейки бедра является стабильно-функциональный остеосинтез, позволяющий мобилизировать больного с первых дней после операции. Лучшее время операции – первые сутки, пока не наступили вторичные изменения и тромбоз сосудов, питающих головку бедра. При переломах шейки бедра со смещением отломков только у 22% больных головка имеет хорошее кровоснабжение, у 32% отмечается ишемия, у 46% – аваскулярность.
Успех остеосинтеза зависит не только от кровоснабжения головки, но и от механической прочности фиксации перелома. Для выполнения стабильного остеосинтеза необходимо помнить, что костная ткань головки имеет неодинаковую прочность: спонгиозная ткань головки наиболее плотная в центральной части. Винт, введённый в центральную часть, сохраняет наибольшую устойчивость к вытягивающей силе в пределах 150-330 кг. Краниально- и вентрально- спонгиозная ткань мягкая, непрочная, поэтому фиксаторы в ней держатся слабо. В связи с этим имплантант должен лежать в головке бедра каудально и дорзально. Это важно ещё и потому, что сосуды, питающие головку, проходят краннально и дорзально. Также при выполнении остеосинтеза необходимо помнить, что у взрослых шейка бедра расположена на 10-20° вентрально и это положение следует учитывать при введении пластины или стержня. Фиксация перелома в положении выраженной антеверсии или ретроверсии повышают удельный вес несросшихся переломов до 70%. Отклонение шейки кзади (ретроверсия) зачастую связана с раздроблением задней стенки, в связи с чем даже очень прочная фиксация не предупреждает деформации бедра после операции. В подобных случаях перелом лучше фиксировать с вальгусной деформацией.
В зависимости от вида перелома M. Muller, M. Allgower, R. Schneider, N. Willenger (1990) рекомендуют субкапитальные переломы с минимальным смещением фиксировать винтами, динамическими бедренными винтами с накладной пластиной или пластиной под углом 130°. Трансцервикальные переломы группы В2 чреваты развитием асептического некроза, в связи с чем у старых пациентов рекомендуют замещение головки бедра эндопротезом, а у молодых людей – остеосинтез пластиной с костной пластиной или тотальное протезирование.
При выборе средств фиксации можно ориентироваться на классификацию Павелса.
При переломах 1-го типа, когда смещающие силы направлены на компрессию отломков, стабилизация перелома осуществляется введением стержня Смит-Петерсона или винтов.
При Павелс 2,3 типа, когда влияют силы скольжения, остеосинтез гвоздём не даёт достаточной стабильности. В этих случаях, кроме гвоздя, необходимо ввести губчатый винт. Иногда для создания благоприятных биомеханических условий для заживления перелома необходимо производить межвертельную клиновидную остеотомию с фиксацией пластиной под углом 120°.
Каждое из рекомендуемых средств фиксации имеет свои достоинства и недостатки. К положительным свойствам фиксации трёхлопастным гвоздём относят простую технику, к недостаткам – опасность асептического некроза в связи с введением гвоздя с помощью ударов молотка, что пагубно влияет на кровоснабжение головки. Остеосинтез винтами менее травматичен, но стабильность фиксации не всегда достаточна для нейтрализации смещающих сил.
При остеосинтезе угловой пластиной достигается хорошая стабильность, но техника операции относительно сложна, необходим дополнительный инструментарий. Точная анатомическая репозиция не является гарантией успеха, так как стабильность фиксации достигается в этих случаях только при компрессионном остеосинтезе. Неустойчивость при анатомической репозиции может быть связана с дефектом кости в заднем отделе шейки бедра, в результате чего уменьшается зона контакта между отломками, а фиксатор не противодействует смещающим усилиям. В связи с этим необходимо лёгкое вальгусное положение, защищающее фрагмент от вторичного смещения. Головка бедра должна находится как на крючке по отношению к шейке.
Ошибки и осложнения в лечении больных с переломами шейки бедра:
1. Основное осложнение – асептический некроз головки бедра.
2. Ложный сустав шейки бедра.
3. Миграция гвоздя (как в полость сустава, так и кнаружи).
4. Как следствие миграции гвоздя в полость сустава развитие деформирующего артроза тазобедренного сустава.
5. Инфекционные осложнения (нагноение раны в раннем либо позднем послеоперационном периоде).
6. Неправильное послеоперационное ведение (ранняя нагрузка на ногу, короткий срок пользования костылями).
Лечение чрезвертельных переломов имеет свои особенности.
Анатомо-физиологические особенности верхнего отдела бедра благоприятствуют сращению чрезвертельных переломов. В хирургической практике практически не встречается ложных суставов этой области. Однако чрезвертельные переломы со смещением отломков сопровождаются компрессией губчатого вещества кости. Смятая, разрушенная губчатая ткань при репозиции полностью не восстанавливается и нередко чрезвертельные переломы бедра сращиваются с образованием соха vara.
Лечение должно, с одной стороны, преследовать сращение без деформации, с другой – дать возможность ранней мобилизации больного.
Эти переломы, в отличие от переломов шейки бедра, могут лечится методом скелетного вытяжения. Под местной анестезией проводится спица Киршнера за дистальный конец бедренной кости, больной укладывается на кровати со щитом с отверстием конечности. Срок иммобилизации 2-2,5 месяца, з. т. ходьба с лёгкой дозированной нагрузкой на ногу.
При оперативном лечении этих переломов их следуют разделить на устойчивые, когда линия перелома идёт от большого вертела косо вниз к малому вертелу, не нарушая медиальной опорной поверхности бедренной кости, и неустойчивые, когда по заднемедиальной поверхности имеются дополнительные фрагменты. Главным критерием устойчивости является возможность восстановления дуги Адамса с компрессией. Такая возможность должна быть определена уже в предоперационном периоде, так как от этого зависит выбор фиксатора. Отрывной перелом малого вертела не нарушает дуги Адамса и не переводит перелом в группу неустойчивых. Пациентам с устойчивыми чрезвертельными переломами остеосинтез следует производить пластиной, согнутой под углом 95°, либо пластиной с динамическим (скользящим) винтом. В отличие от других жёстких имплантантов для остеосинтеза проксимального конца бедра, принимающих нагрузку на себя, конструкция пластин с динамическими винтами позволяет переносить часть нагрузки на кость. Скольжение винта в цилиндре пластины дистально и латерально при резорбции кости по линии переноса предупреждает миграцию винта в сторону вертлужной впадины и перфорацию её винтом.
К неустойчивым переломам (А2, А3) относят переломы с повреждением заднемедиального кортикального слоя бедренной кости. Фрагмент варьирует в размерах и, как правило, включает малый вертел. При этих переломах нет возможности восстановить дугу Адамса с компрессией, поэтому остеосинтез проводят пластиной с углом 130°.
При многооскольчатых чрезвертельных переломах (А2) после репозиции отломков производится остеосинтез пластиной (130°). Перелом большого вертела фиксируют винтами или 8-образными проволочной лентой.
Послеоперационный период: постельный режим в течение 4-5 дней с подушкой в подвертельной области (придаётся внутренняя ротация конечности). удаляют через 24-48 часов. Швы снимают на 10-12 сутки. Дыхательная гимнастика, статическое мышечное
Через 4-5 дней ходьба при помощи костылей с полной дозированной нагрузкой на ногу.
Осложнения.
К осложнениям при лечении этого вида перелома можно отнести:
1. Неправильный выбор фиксатора и техники лечения перелома.
2. Постоперационные осложнения (ранение сосудов, нервов, нагноение раны).
3. Усталостный перелом фиксатора.
4. Погружение фиксатора в полость сустава.
5. ТЭЛА в отдалённом послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Голяховский В., Френкель В.- Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. М., изд. БИНОМ, 1999г.
2. Мурылёв В.Ю. соавт.- Функционально-стабильный остеосинтез при лечении диафизарных переломов бедра и голени. «Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». СПб, МОРСАР АВ. 1999г.
3. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия.Л-д. 1985.
4. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнайдер Р., Виллингер Х. – Руководство по внутреннему остеосинтезу. Springer-Verlag, AdMorginem, М. 1996.
5. Хомутов В.П. Современные представления о накостном остеосинтезе при лечении переломов костей. Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии, С-Пб, Мерсар А.В.,1999.
.