Венская классификация болезни Крона (1998 г) с Монреальской модификацией (2005 г)




Возраст при установлении диагноза— возраст, когда диагноз болезни Крона был впервые окончательно установлен рентгенологически, эндоскопически, гистологически или оперативным путем.

A1 — 16 лет и младше

A2 — 17–40 лет

А3 — старше 40 лет

Локализация поражения — максимальная степень проявления болезни в любое время перед первой резекцией. Минимальная степень определена как любое афтозное повреждение или изъязвление. Недостаточны гиперемия и отек слизистой оболочки. Для характеристики требуется, по меньшей мере, исследование тонкой и толстой кишки.

L1 — Терминальный илеит(процесс ограничен пределами подвздошной кишки (нижняя треть тонкой кишки) с проникновением в слепую кишку или без этого).

L2 — Колит— любая локализация в толстой кишке между слепой и прямой кишкой без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

L3 — Илеоколит— поражение терминального отдела подвздошной кишки с вовлечением слепой кишки или без нее, и любая локализация между восходящим отделом толстой кишки и прямой кишкой.

L4 — Верхний отдел ЖКТ— любая локализация процесса проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки (исключая полость рта).

Клинические формы БК:

B1 — воспалительная формавариант течения заболевания, которое никогда не имело осложнений.

B2 — стриктурирующая форма(возникновение постоянного сужения просвета кишки, верифицированное рентгенологическими, эндоскопическими или хирургическими-гистологическими методами, с престенотическим расширением или симптомами обструкции без наличия пенетрирующей формы болезни в любое время).

B3 — пенетрирующая форма(возникновение интраабдоминальных свищей, воспалительной массы и/или абсцесса в любое время в течении болезни. Исключены перианальные свищи, язвы и абсцессы, послеоперационные внутрибрюшные осложнения и перианальные поражения кожи).

р — перианальная болезнь Крона, м.б. добавлена к любой форме БК.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА

БК поражает различные сегменты пищеварительного тракта. Несмотря на то, что излюбленной локализацией БК является терминальный отдел подвздошной кишки, частота поражения ободочной кишки возрастает (колит Крона, болезнь Крона толстой кишки). Болезнь Крона толстой кишки (БКТК) составляет примерно 20 % всех случаев БК. Тотальное поражение толстой кишки при БК встречается приблизительно в 15 % случаев. Главными отличительными патоморфологическими особенностями БК являются очаговость и асимметричность поражения. Другими характерными особенностями поражения при БК являются:

1. изолированный характер и продольная ориентация язв, изъязвления типа «порезов ножом»

2. «булыжная мостовая»;

3. утолщение кишечной стенки и стриктура просвета;

4. формирование свищей.

 

Продольный язвы и множественные афты в сигмовидной кишке.

Глубокая продольная язва подвздошной кишки

Операционный препарат при болезни Крона. В прямо кишке (справу внизу) язвы отсутсвуют, в сигмовидной кишке продольные язвы. Большая часть ободочная кишки имеет вид «булыжной мостовой»

Типичный вид "булыжной мостовой" при болезни Крона

Прерывистость поражения в пределах сегмента, скачкообразный его характер, а также неоднородность, мозаичность поражения на удалении от основного очага заболевания весьма характерны для БК. Вовлечённые в процесс сегменты поражаются не равномерно. Поверхностные проявления поражения в различных сегментах могут в значительной степени отличаться. Общеизвестно, что при БК терминальный отдел подвздошной кишки имеет место ранняя острая фаза, существование которой при колите Крона не является неоспоримым фактом. Течение и развитие данного заболевания имеют разительные отличия в следующем:

1. В стадии относительно поверхностного воспаления основные проявления представлены мелкими или средней величины язвами, локализующимися на фоне интактной слизистой оболочки.

2. При увеличении размера и количества язв появляется отёк подслизистого слоя, что обусловливает появление уникальной визуальной картины поражённой слизистой оболочки — «булыжной мостовой».

3. В последующей поздней стадии наблюдается выраженный фиброз, в результате чего происходит утолщение кишечной стенки и сужение просвета.

Все эти три стадии могут существовать одновременно в различных поражённых сегментах толстой кишки. Наиболее ранними клинически определяемыми признаками поражения являются рассеянные поверхностные афтоидные изъязвления. Они могут возникать как отдельно, так и вблизи основного очага поражения и являются результатом эрозирования эпителия в области фокального хронического воспаления, особенно в зоне локализации увеличенных лимфоидных фолликулов. Афтоидные изъязвления иногда могут сопровождаться гранулематозной реакцией. Афтоидным язвам могут предшествовать неоднородные воспалительные изменения.

Очаговые воспалительные изменения и отсутствие воспаление в поверхностном слое

 

Афтоидные язвы

Наиболее крупные язвы имеют округлую или продолговатую форму. Они резко отграничены от окружающей слизистой оболочки и покрыты белым налётом. По мере увеличения до крупных размеров язвы почти всегда приобретают продольную направленность. Продольные язвы могут быть более 20 см в длину, обычно они имеют линейную форму и разнообразную направленность. Несмотря на размер, язвы при БК имеют изолированный характер, т. е. чётко визуализируются на фоне интактной слизистой оболочки. Рядом расположенные продольные язвы являются ранней фазой «булыжной мостовой», которая формируется за счёт этих язв, а также поперечных язв-трещин и подслизистого отёка. В законченном виде «булыжная мостовая» выглядит так, как если бы округлые булыжники одинакового или различного размера выстилали поверхность слизистой оболочки.

При БК кишечная стенка значительно утолщается, налицо трансмуральный характер воспаления. Трансмуральное воспаление предрасполагает к формированию свищей.
Колит Крона может локализоваться в различных сегментах толстой кишки. Morson выделяет три основных типа поражения при БК: диффузное поражение, поражение стриктурирующего типа, изолированное поражение прямой кишки. юбой из этих вариантов может сочетаться с поражением подвздошной кишки. Терминальный отдел подвздошной кишки часто вовлекается в патологический процесс при БК. Отличительным признаком илеита при БК являются длинные продольные язвы. Частота поражения колеблется от 50 до 80 %.

Важное диагностическое значение имеют анальные проявления БК. Анальные поражения встречаются примерно у 75 % больных, страдающих БК толстого кишечника. Они включают хронические трещины, свищи и язвы. Наличие анальных проявлений зачастую свидетельствует о латентном течении БК толстого кишечника.
БК не имеет патогномоничных признаков, однако, накопленный опыт патогистологических исследований позволяет установить диагноз.

Гистологические признаки, характерные для БК, включают трансмуральное поражение (встречается не всегда), выраженную лимфоидно-плазматическую клеточную инфильтрацию, лимфангиэктазию, перилимфангит, лимфостаз и, среди всего прочего, неказеозные саркоидные (эпителиоидно-клеточные) грануломы. Диагностически ценными являются лимфоидные скопления, локализующиеся в глубине кишечной стенки. Несмотря на то, что характерные гистологические признаки БК схожи с таковыми при поражении других отделов пищеварительного тракта, утолщение кишечной стенки и обструктивный лимфостаз менее выражены при колите, чем при илеите Крона.

Глубокие трещины при трансмуральном воспаление

Биопсийный препарат. Саркоидная гранулема с наличием в ней клеток Лангханса

Биопсийный препарат, взятый из визуально неизмененной прямой кишки. Стрелкой указана саркоидная гранулема, расположенная в глубокой части слизистой оболочки

Саркоидная гранулема

Обнаруженная саркоидная гранулома является достоверным гистологическим маркером БК. Несмотря на то, что саркоидные грануломы встречаются не только при БК, они весьма характерны для этого заболевания, особенно если они многочисленны и располагаются в глубоких слоях кишечной стенки. Гранулома состоит из скопления эпителиоидных гистиоцитов и гигантских клеток типа Ланганса, хотя последние могут отсутствовать. Они имеют крошечные размеры и обычно лишены лимфоцитарного венчика. Казеозный некроз всегда отсутствует. Саркоидные грануломы встречаются не всегда и отсутствуют приблизительно в 25 % случаев.

Биологическое значение саркоидной грануломы при БК не вполне ясно. Гранулома рассматривается в качестве некоего адаптивного механизма для устранения или изоляции причинного агента БК. Маловероятно, что возникновение гранулом при БК является следствием реакции на вторичное внесение кишечного содержимого внутрь кишечной стенки при изъязвлении слизистой оболочки. Glass и Baker выделили две группы больных: с грануломами и без них. Они привели доказательства, что наличие гранулом является благоприятным признаком. Chambers и Morson также доказали, что высокое содержание гранулом в толстой кишке и анусе свидетельствует о благоприятном прогнозе, но не является прогностическим критерием при поражении тонкой кишки.

Наряду с саркоидной грануломой весьма важным характерным признаком БК является образование язв-трещин. Трещины по типу «порезов ножом» проникают в глубокие слои кишечной стенки, а иногда и в периинтестинальные ткани. Подобные трещины наблюдаются в 25 % случаев колита Крона.

В слизистой оболочке обнаруживают обычно неспецифическое воспаление. В присутствии активного воспаления относительно хорошо сохранена как архитектоника желез, так и популяция бокаловидных клеток с нормальным содержанием слизи. Наличие «интерстициального воспаления» наводит на мысль о колите Крона, а по-иному является одним из наиболее важных дифференциально-диагностических отличий от НЯК, если обнаруживается при гистологическом исследовании биоптатов. При БК, хотя и редко, но могут встречаться крипт-абсцессы.

Подслизистый слой расширен вследствие лимфостаза, лимфангиэктазии и лимфоцито-плазматической клеточной инфильтрации. Как правило, воспалительная реакция наиболее выражена в подслизистом слое, а не в слизистой оболочке (неравномерное воспаление).

 

 


 

ТЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА

Для заболевания типично чередование периодов клинической ремиссии и рецидивов с возобновлением клинических симптомов. Каждый четвертый больной испытывает постоянные симптомы заболевания (хроническое непрерывное течение). Медико-социальная актуальность БК обусловлена не только неясной этиологией и сложностью патогенеза, но и прогрессирующим характером течения заболевания, что предопределяет непредсказуемость эффекта от проводимого лечения, развитие осложнений, требующих оперативного вмешательства, зачастую представляющих угрозу жизни и приводящих к инвалидизации больных.

Традиционная терапия БК включает препараты 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикостероиды (ГКС), иммуносупрессоры и антибиотики. Современные руководства по лечению БК, основанные на результатах метаанализов, подвергают серьезному сомнению клиническую значимость препаратов 5-аминосалициловой кислоты для индукции и поддержания ремиссии БК. ГКС вообще не способны поддерживать ремиссию заболевания. Кроме того, лечение традиционными препаратами не предотвращает прогрессирование БК: при среднем периоде наблюдения чуть более 8 лет осложнения развиваются у 60% больных. Очевидно, что даже в отсутствие симптомов заболевание может прогрессировать на фоне непрерывного воспалительного процесса.

Разумеется, для улучшения отдаленных результатов наблюдения больных БК, предотвращения прогрессирования заболевания помимо эффективных препаратов, способных контролировать воспалительный процесс, требуется изменение парадигмы лечения. Целью лечения должно быть не только устранение симптомов, но и строгий мониторинг объективных параметров воспаления. Новый подход «лечение до цели» (англ. treat-to-target), уже разработанный и внедренный в руководства по лечению ревматоидного артрита, заключается в том, что пациенту подбирается индивидуальная терапия с предварительно заданной терапевтической целью: достижение низкого уровня активности заболевания или состояния ремиссии. При этом каждые 3 месяца осуществляется мониторинг эффективности терапии. В случае если заданное состояние поддерживается, лечение данного больного продолжается в прежнем режиме, если цель не достигнута – терапия оптимизируется (интенсифицируется или меняется). Оправданность применения данного подхода при лечении ревматоидного артрита подтверждена в крупных исследованиях.

Прогресс в изучении молекулярных мишеней воспаления при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) и появление антицитокиновой (биологической) терапии привели к эволюции целей лечения: достижение клинической ремиссии в более короткие сроки, поддержание ремиссии без ГКС, полное заживление слизистой оболочки кишечника и закрытие свищей, снижение потребности в операциях и госпитализации. Достижение этих целей позволяет улучшить качество жизни больных ВЗК и сохранить их социальную активность.

В соответствии с современными представлениями понятие ремиссии БК претерпевает изменения. Сегодня ремиссия БК определяется как состояние, при котором вероятность дальнейшего прогрессирования заболевания мала или отсутствует, что подразумевает отсутствие биологических и гистологических признаков воспаления, а не только симптомов заболевания (англ. remission beyond symptoms). «Золотым стандартом» ремиссии при БК в настоящее время считается клиническая ремиссия (контроль симптомов) при условии эндоскопической ремиссии (заживление слизистой оболочки). Однако, как известно, БК – заболевание, охватывающее все слои кишечной стенки. В этой связи дискутируется вопрос о необходимости включения в критерии ремиссии БК альтернативных методов оценки трансмурального заживления слизистой оболочки: магнитно-резонансной энтеро­графии, компьютерной томографической энтерографии и транс­абдоминального ультразвукового исследования.

С учетом последних достижений в лечении и диагностике БК назрела необходимость дополнить определение ремиссии БК новыми критериями. На сегодняшний день очевидно, что воспалительный процесс в кишечнике может протекать без явных клинических симптомов. Существующие понятия «клиническая ремиссия», «эндоскопическая ремиссия», характеризующаяся заживлением слизистой оболочки, дополнены понятием «биологическая ремиссия». Биологическая ремиссия БК подразумевает отсутствие симптомов заболевания, заживление слизистой оболочки кишечника, подтвержденное в том числе и радиографическими методами, а также нормализацию уровня сывороточных и фекальных биомаркеров активного воспаления.

В гастроэнтерологическом сообществе активно обсуждаются вопросы о том, что можно считать истинной ремиссией и какие биологические маркеры потенциально могут быть использованы для оценки наступления этого состояния. Среди биологических маркеров наиболее изучены С-реактивный белок сыворотки (СРБ) и фекальный кальпротектин (ФКП). При условии исключения инфекционного процесса определяемый уровень СРБ < 5 мг/мл свидетельствует об отсутствии воспаления и благоприятном прогнозе течения заболевания.

Анализ результатов клинического исследования STORI (Study of infliximab discontinuation in Crohn’s disease patients in stable remission on combined therapy with immunosuppressors – Исследование отмены инфликсимаба при стабильной ремиссии болезни Крона на фоне комбинированной иммуносупрессивной терапии) показал, что концентрация СРБ < 5 мг/мл может свидетельствовать о заживлении слизистой оболочки, при этом метод определения СРБ характеризуется достаточно высокой чувствительностью (> 70%), но низкой специфичностью (< 40%). Концентрация ФКП < 250 мкг/г указывает на заживление слизистой оболочки с большей достоверностью, чем СРБ, особенно в случае толстокишечной локализации БК. Чувствительность этого показателя превышает 80%, но специфичность невелика – около 50%. Однако при одновременном применении обоих маркеров возможно повысить специфичность до уровня > 70%.

В настоящее время проводятся исследования новых биомаркеров и панелей биомаркеров в качестве более подходящих кандидатов для оценки ремиссии БК. Использование таких биомаркеров может предоставить более глубокую, носящую прогностическую ценность информацию о ремиссии, а не только свидетельствовать о заживлении слизистой оболочки.

Тем не менее на данный момент именно заживление слизистой оболочки остается критерием эффективности и желаемой значимой конечной точкой в клинических исследованиях, оценивающих ответ на лечение БК. Под заживлением слизистой оболочки общепринято понимать полное отсутствие изъязвлений слизистой оболочки, кроме небольшого числа афтозных язв до 5 мм в диаметре.

В исследованиях показано, что способностью заживлять слизистую оболочку обладают ингибиторы ФНО-альфа. При назначении ИНФ в открытом режиме заживление слизистой оболочки достигалось у 30% (28/93) пациентов на 26-й неделе. Улучшение этого параметра может наблюдаться уже через 4 недели терапии ИНФ и сильно коррелировать с индексом активности БК (ИАБК). Определение наиболее эффективного режима дозирования ИНФ проводилось у пациентов с умеренной и тяжелой формами БК. Оказалось, что на фоне индукционного курса ИНФ заживление слизистой оболочки происходило у 29% пациентов (13/45) к 10-й неделе, а при однократной инфузии – только в 3% случаев. Отсутствие заживления слизистой оболочки было связано с увеличением частоты госпитализации и проведения операций. При длительной терапии биологическими препаратами постоянное поддерживающее лечение ИНФ более эффективно для достижения заживления слизистой оболочки, чем эпизодическое назначение, – 44% (16/36) против 18% (4/22) через 12 месяцев. Заживление слизистой оболочки рассматривается как прогностический фактор, который может быть ассоциирован с возможностью отмены иммуносупрессивной терапии в дальнейшем. АДА при проведении индукционного курса и продолжении поддерживающего лечения также был эффективнее в отношении заживления слизистой оболочки, чем только индукционный курс.

Как уже упоминалось, в настоящее время формируется новая парадигма понятия ремиссии БК – remission beyond symptoms. Первым шагом в этом направлении можно считать клиническое исследование EXTEND (Extend the safety and efficacy of adalimumab through endoscopic healing – Увеличение безопасности и эффективности терапии адалимумабом путем достижения эндоскопического заживления) с применением АДА. Исследователи ввели термин «глубокая ремиссия» (англ. deep remission), который включал клиническую ремиссию, определяемую по ИАБК (< 150 баллов), и полное заживление слизистой оболочки. Результаты EXTEND впервые показали достижимость не только клинической, но и клинико-эндоскопической (глубокой) ремиссии при применении ингибитора ФНО-альфа, что является частью понятия remission beyond symptoms. EXTEND – проспективное, рандомизированное, плацебоконтролируемое исследование продолжительностью 1 год, в котором по таким параметрам, как индукция и поддержание заживления слизистой оболочки, сравнивали два режима терапии АДА: непрерывное лечение АДА и индукционный курс АДА с последующим плацебо-контролем. Через год у 19,4% пациентов, получавших АДА непрерывно раз в две недели после индукционного курса, было отмечено достижение глубокой ремиссии, тогда как в группе плацебо (только индукционный курс АДА) пациенты с клинико-эндоскопической ремиссией отсутствовали.

В клинической программе EXTEND также показано, что достижение глубокой ремиссии сопровождается улучшением результатов лечения. Пациенты, достигшие ранней (к 12-й неделе) глубокой ремиссии, спустя 1 год реже нуждались в госпитализации и связанных с БК оперативных вмешательствах в отличие от пациентов, не достигших ранней глубокой ремиссии. Эти пациенты также имели достоверно более высокое качество жизни и в меньшей степени были ограниченны в отношении работоспособности и активности. Кроме того, ранняя глубокая ремиссия обеспечила экономию затрат на медицинскую помощь в размере около 9000 долларов США в год.

Согласно результатам одного рандомизированного контролируемого исследования и девяти когортных исследований, АДА демонстрирует клиническую эффективность после предыдущего неудачного лечения инфликсимабом у пациентов с БК. Клиническая ремиссия зарегистрирована у 12–67% пациентов в период инициирующей терапии и у 29–72% больных во время проведения поддерживающей терапии. Клинический ответ на АДА составлял от 29 до 83% во время инициирующей терапии и 31–59% в течение поддерживающего лечения.

В исследованиях цертолизумаба пегола – еще одного ингибитора ФНО-альфа также показана эффективность препарата в достижении заживления слизистой оболочки: признаки заживления слизистой оболочки наблюдались у 5% пациентов на 10-й неделе, а эндоскопическое улучшение – у 42% пациентов.

 


 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Абрикосов, А. И. Патологическая анатомия / А.И. Абрикосов, А.И. Струков. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2014. - 360 c.

2. Пальцев, М. А. Атлас патологической анатомии / М.А. Пальцев, А.Б. Пономарев, А.В. Берестова. - Москва: ИЛ, 2010. - 432 c.

3. Гастроэнтерология: национальное рук. / под ред. В. Т. Ивашкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 704 с.

4. Саакян А. Г. Диагностика и терапия двигательных, ферментативных и морфологических изменений кишечника; Медицина - М., 2011. - 224 c.

5. Логинов А. С., Парфенов А. И. Болезни кишечника; Медицина - М., 2014. - 632 c.

6. Сапин, М. Р. Анатомия человека. Учебник. В 2 томах. Том 2 / М.Р. Сапин, З.Г. Брыскина. - М.: Academia, 2015. - 352 c.

7. Синельников, Р. Д. Атлас анатомии человека. В 4 томах. Том 3. Учение о костях, соединении костей и мышцах / Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников, А.Я. Синельников. - М.: Новая Волна, Умеренков, 2015. - 344 c.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-11-11 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: