Хирургическое лечение БК тонкого кишечника и илеоцекальной зоны. По разным данным подобную локализацию имеют около 1/3 всех пациентов с БК, хирургическое лечение требуется в 50% случаев. При выявлении стриктуры после неэффективности первого курса консервативной терапии хирургическое лечение в виде резекции пораженного участка кишки является предпочтительной опцией (EL 4).
При наличии активной БК с формированием абсцесса брюшной полости необходимо назначение антибиотиков, с последующим дренированием, и при необходимости, последующей отсроченной резекцией пораженного участка (EL 3).
Проведение стриктуропластики является безопасной альтернативой резекции пораженного участка кишки. Выполнение данного вмешательства возможно при длине стриктуры не более 10 см (EL 3). Противопоказаниями к проведению стриктуропластики является наличие инфильтрата, флегмоны, абсцесса, злокачественных образований в стенке кишки или активное кровотечение и выраженное воспаление пораженного участка.
При необходимости колэктомии при БК лапароскопия является предпочтительным методом (EL 2). Данная рекомендация не распространяется на более сложные случаи, например, при повторном оперативном вмешательстве, наличии абсцессов и инфильтратов, где с учетом сложного течения БК, предпочтительнее открытая лапаротомия [48,49,65].
В случае операций по резекции кишки предпочтение отдается методике наложения аппаратного анастомоза по типу «бок-в-бок», что уменьшает вероятность несостоятельности и последующего развития стриктуры (EL 1) [50].
Хирургическое лечение БК толстой кишки. В случае необходимости хирургического вмешательства при локализованном поражении толстого кишечника (поражение менее 1/3 кишки), предпочтительнее резекция только пораженной части с формированием анастомоза в пределах здоровых тканей (EL3). Резекция большего отрезка кишки возможна только в случае видимого поражения двух разных сегментов толстого кишечника (EL3).
При диффузном поражении и дистальном колите при БК возможно применение более агрессивной методики субтотальной колэктомии вплоть до колопроктэктомии, что может снизить риск и отсрочить рецидива заболевания.
При отсутствии тяжелых клинических проявлений у пациентов с тотальным поражением толстой кишки, при минимальной активности воспалительных изменений в прямой кишке, адекватной функции анального сфинктера и отсутствии перианальных поражений, операцией выбора является колэктомия с формированием илеоректального анастомоза [54]. Формирование ИАРА у пациентов с БК толстой кишки является противоречивым, в связи с высокой частотой осложнений и частным возникновением показаний к удалению резервуара. Данный вид оперативного вмешательства может быть осуществлен только у мотивированных пациентов, при отсутствии поражения тонкого кишечника, перианальных поражений, при полном согласии пациента на повышенный риск осложнений или неблагоприятного исхода.
При непротяженных стриктурах толстой кишки применение техники эндоскопической дилатации является предпочтительным, но должно проводиться в специализированных учреждениях с наличием хирургического отделения (EL 3).
Лапароскопический метод является безопасной альтернативной открытой лапаротомии, особенно рекомендуется при резекции подвздошно-ободочного участка кишки [55].
Хирургическое лечение фистульной формы БК
Перианальное поражение. При наличии сложных перианальных поражений, хирургическое лечение включает в себя: удаление свища при помощи фистулотомии или дренирование свища с наложением дренажей-сетонов. При неэффективности необходимо рассмотреть вопрос о выполнении проктэктомии с отводящей стомой в качестве терапии спасения (EL 5).
Другие формы фистульной БК. Хирургическое лечение рекомендуется при кишечно-кишечных свищах, при наличии абсцесса и стриктур, сопровождающихся симптомами мальабсорбции и профузной диареи (EL 5). Ректовагинальные свищи в большинстве случаев требуют хирургического вмешательства. Лишь при наличии низкого свища между прямой кишкой и преддверием влагалища возможно проведение консервативного лечения (EL 5). В случае обострения с активным воспалением прямой кишки медикаментозная противовоспалительная терапия до хирургического вмешательства увеличивает эффективность хирургического лечения. Терапию необходимо продолжить и послеоперационный период для профилактики послеоперационного рецидива (EL 5).
Медикаментозная терапия в период хирургического лечения [ 51-57]. Данные по применению биологической (анти-ФНО) терапии при БК противоречивы (EL 3). В некоторых исследованиях указывается на повышенный риск развития послеоперационных осложнений [56-61]. Прием преднизолона в дозе, превышающей 20 мг в течение более 6 недель, увеличивает риск хирургических осложнений (EL 2). Более того, ГКС должны быть отменены до хирургического вмешательства, если есть возможность (EL 5). Препараты из группы тиопуринов могут применяться как в до-, так и послеоперационный период (EL 3).
Послеоперационный рецидив (ПОР)
Факторы риска послеоперационного рецидива [57,58]:
· курение
· хирургическое вмешательство на тонкой кишке в анамнезе
· отсутствие послеоперационного консервативного лечения
· пенетрирующие осложнения
· перианальная локализация
· наличие гранулем в резецированном материале
Ранее назначение препаратов из класса тиопуринов и анти-ФНО снижает риск оперативного лечения при БК (EL2).
Диагностика послеоперационного рецидива. При БК оперативное лечение не дает полного излечения, от 28% до 45% случаев БК рецидивирует в течение 5 лет.
Золотым стандартом диагностики послеоперационного рецидива БК остается илеоколоноскопия (EL2). Данный метода также рекомендуется проводить в первые 6-12 мес после операции, для решения дальнейшей тактики лечения пациента (EL2). В таблице 17 приведена эндоскопическая шкала оценки рецидива по Rutgeerts [59]. Кальпротектин, УЗИ органов брюшной полости, МРТ энтерография, капсульная эндоскопия тонкого кишечника являются альтернативными методами диагностики ПОР (EL3).