Болезнь Крона
Болезнь Крона - мультисистемное заболевание со специфической клинической картиной, характеризующееся фокальным, асимметричным, трансмуральным гранулематозным воспалением, которое поражает, прежде всего, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ); но может проявляться также системными и внекишечными осложнениями.
Локализованная болезнь Крона – вовлеченность <30 см кишечника. Обычно илекоцекальная локализация (30 см подвздошной кишки + правые отделы толстой кишки), но могут быть изолированное поражение толстой кишки или только проксимальные отделы тонкой кишки.
Протяженная болезнь Крона – поражение более 100 см кишечника любой локализации (суммарная длина сегментов).
Неклассифицированное ВЗК – термин, используемый для мониторирования случаев затрудненного дифференциального диагноза между язвенным колитом и болезнью Крона или других колитов, с учетом данных анамнеза, эндоскопического и гистопатологического исследования нескольких биоптатов, а также радиологического обследования.
Недифференцированный колит – термин, используемый морфологами для описания перехлеста признаков язвенного колита и болезни Крона. Наличие такового служит прогностическим фактором риска хирургического вмешательства.
NB! Ремиссия при болезни Крона соответствует CDAI <150.
Ответ на терапию: улучшение клинических и эндоскопических показателей CDAI ≥100 баллов при болезни Крона.
Обострение характеризуется нарастанием симптоматики (ректальное кровотечение, учащение стула) у пациента с ВЗК, находившегося в ремиссии (спонтанной или медикаментозной). При болезни Крона CDAI >150 или увеличение более, чем на 70 баллов.
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| K50 | Болезнь Крона |
| K50.0 | Болезнь Крона (регионарный энтерит) |
| K50.1 | Болезнь Крона толстой кишки |
| K50.8 | Другие разновидности болезни Крона |
| K50.9 | Болезнь Крона неуточненная |
Болезнь Крона относят (вместе с неспецифическим язвенным колитом) к группе хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта неизвестной этиологии. Синонимами этого названия являются "региональный", "стенозирующий", "сегментарный" энтерит (колит), "терминальный илеит".
Заболеваемость болезнью Крона за последние 50 лет возросла в 4-6 раз и составляет 4-6 на 100 000 населения, а распространенность - около 70-75 на 100 000 населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 15-35 лет, причем одинаково часто заболевают и мужчины, и женщины. Средний возраст умерших - 38 лет.
Этиология и патогенез. Причина болезни Крона окончательно не выяснена. Предполагают, что это полиэтиологическое заболевание с монопатогенетическим механизмом развития. В качестве вероятных этиологических факторов указывают на следующие:
· а) инфекционный (микобактерии туберкулеза, псевдомоны, вирус кори);
· б) аллергический (пищевая аллергия на молочный белок, гидратирован- ные жиры, вкусовые добавки, дисахариды);
· в) курение (увеличивает вероятность заболевания в 4 раза);
· г) генетический (дефект в 16-й хромосоме, по-видимому, объясняет случаи заболевания у родственников первой степени родства, характеризующиеся идентичной локализацией и вариантом клинического течения болезни).
Болезнь Крона может быть отнесена к категории заболеваний, в патогенезе которых реализуется аутоиммунный механизм:
· связь с определенными HLA-антигенами (в России установлена положительная ассоциация с антигенами A3 и В14, а также отрицательная ассоциация с антигеном Aw 19);
· лимфоплазматическая инфильтрация в очаге поражения (патогномоничным морфологическим признаком болезни Крона считают эпителиоидную гранулему, поражающую все слои стенки кишки);
· наличие противотканевых антител (обнаружены противотолстокишечные аутоантитела у 60-75 % больных, значительно реже у них находят ANCA - антинейтрофильные цитоплазматические антитела);
· системность патологического процесса (кроме пищеварительной трубки обнаруживают внекишечные поражения - полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит, язвенно-некротический дерматит, тиреоидит, иридоциклит, склерозирующий холангит и др.);
· эффективность при лечении кортикостероидами и иммуносупрессорами.
| В основе патогенеза болезни Крона лежит грубое повреждение иммунных механизмов. Генетическая предрасположенность (связь с HLA-антигенами) позволяет реализоваться различным повреждающим факторам (бактериальные антигены, токсины, аутоантигены и другие неизвестные пока агенты). Вторичные эффекторные механизмы, возникающие при таком симбиозе генетических и внешних факторов, приводят к развитию неспецифического трансмурального иммунного воспаления в слизистой оболочке стенки кишки. Нарушение иммунного ответа выражается прежде всего в селективной активизации Т-клеточного иммунитета и изменении функции макрофагов, что приводит к выделению медиаторов воспаления (интерлейкинов) и образованию иммунных комплексов в очаге поражения. Повреждение эпителия, вызванное этими факторами, сопровождается образованием новых антигенов, уже эпителиального происхождения. Миграция в очаг воспаления мононуклеарных клеток и нейтрофилов вновь приводит к увеличению выброса интерлейкинов и фактора роста (медиаторов воспаления). Таким образом, порочный круг патогенеза замыкается. При этом баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами сдвигается в сторону преобладания первых (прежде всего IL-1, IL-6, TNF, IFN). Провоспалительные цитокины участвуют в образовании эпителиоидных гранулем, состоящих из Т-клеток, моноцитов и монофагов. Взаимодействие между ними регулируется цитокинами (TNF, IFN, IL-1). Присутствие TNF - обязательное условие образования гранулемы. Этот цитокин активирует лимфоциты СД4+ и моноциты, стимулирует синтез эндотелиальными клетками мощного хемокина МСР-1, обладающего хемотаксической активностью и способствующего миграции моноцитов к очагу гранулематозного воспаления. При поражении кишки нарушаются ее всасывательная, секреторная, резервуарная и эвакуаторная функции. Интегральным отражением этих процессов является недостаточность пищеварения. Это в свою очередь приводит к нарушению баланса электролитов, белкового, жирового, углеводного, витаминного и солевого обмена, снижению массы тела. Избыточный бактериальный рост в кишке и суперинфекция, еще больше изменяя обмен веществ, угнетают репаративные процессы, функцию желез внутренней секреции, костного мозга, лимфоидной ткани, приводят к вовлечению в патологический процесс печени, почек, сердца, нервной системы, появлению лр i ралгии, трофических язв, некротической пиодермии и как следствие возникновению циркуляции иммунных комплексов, прогрессирующей кахексии, сепсиса |
Классификация:
Клиническая классификация:
| А) Стратификация пациентов по возрасту: • A1 < 16 лет; • A2 17 - 40 лет; • A3 > 40 лет. |
| В) По локализации (Монреальская классификация ВЗК) [1,6]: • B1 воспалительное течение L1 терминальный илеит • B2 стриктурирующее течение L2 колит • B3 фистулизирующее течение L3 илеоколит • p перианальная болезнь L4 верхние отделы ЖКТ L4+ нижние и дистальные отделы ЖКТ |
| С) По степени активности: Следует иметь в виду, что понятие «активность» в русскоязычной терминологии соответствует понятию «тяжесть заболевания». В большинстве стран и клинических исследований для оценки клинической активности (тяжести) БК используется индекс активности БК (Crohn’s Disease Activity Index (CDAI), индекс Беста), Таблица 1. |
Таблица 2 – Индекс активности БК по Бесту (CDAI)
| № | Параметр | Множитель | |
| Частота неоформленного (жидкого или кашицеобразного) стула за последнюю неделю | х 2 | ||
| Боли в животе (по интенсивности), сумма баллов за неделю | х 5 | ||
| Общее самочувствие, сумма баллов за неделю | х 7 | ||
| Количество перечисленных осложнений (артрит или артралгии; ирит или увеит; узловая эритема, гангренозная пиодермия или афтозный стоматит; анальная трещина, свищи или абсцесс; другие свищи; лихорадка >37.8 C (100 F) за последнюю неделю | x 20 | ||
| Симптоматическое лечение диареи (например, лоперамидом). 0 - нет, 1 - да | x 30 | ||
| Резистентность передней брюшной стенки. 0 – нет, 2- неясная, 5- четко выраженная | x 10 | ||
| Гематокрит (Hct). Женщины: 42 минус Hct, мужчины: 47 минус Hct | x 6 | ||
| 1 минус (масса тела/нормальная масса тела) | x 100 | ||
| Итоговое значение CDAI | |||
| Фаза заболевания | Количество баллов | Клинические проявления | |
| Ремиссия | <150 | ||
| Активная болезнь | >150 | ||
| Низкая активность | 150-220 | Лечение амбулаторное, потеря веса <10%, нет признаков обструкции, лихорадки, дегидратации. СРБ в пределах нормы | |
| Умеренная активность | 220-450 | Диспепсия, потеря веса >10%, нет обструкции, резистентность к терапии, СРБ повышен | |
| Высокая активность | > 450 | ИМТ <18кг/м2, признаки непроходимости или абсцесса. Симптомы рецидивируют несмотря на интенсивную терапию | |
D) К осложнениям БК относят:
– наружные свищи (кишечно-кожные);
– внутренние свищи (межкишечные, кишечно-пузырные, ректо-вагинальные);
– инфильтрат брюшной полости, межкишечные или интраабдоминальные абсцессы;
– стриктуры ЖКТ (с нарушением кишечной проходимости и без таковой);
– анальные трещины;
– парапроктит (при аноректальном поражении);
– кишечное кровотечение (редко).
| Диагностические критерии Жалобы:Симптомы БК гетерогенны, но наиболее частыми являются абдоминальная боль, потеря веса, хроническая диарея. Боль в животе и похудание ретроспективно встречаются у 60-80% больных до уточнения диагноза. Наличие крови в стуле является характерным симптомом воспаления толстой кишки (40-50% при Крон-колите). При других локализациях болезни Крона крови в стуле может не быть. Так, для илеита будут характерны абдоминальная боль, потеря веса, а затем - хроническая диарея (от 60 до 80% больных с БК). Клиника острого терминального илеита часто схожа с острым аппендицитом. Системные симптомы, такие как потеря веса, лихорадка, диспепсические явления характерны для болезни Крона (у 15% пациентов) [EL5]. Перианальные фистулы встречаются у 4-10% больных с БК. Анамнез и факторы риска. Полный анамнез направлен на детализацию дебюта заболевания, продолжительности диареи, рецидивирующего характера описанных жалоб. Необходимо уточнить связь возникновения симптомов с недавними путешествиями, пищевой непереносимостью, приемом антибактериальных или нестероидных противовоспалительных препаратов, перенесенной кишечной инфекцией, аппендэктомией, наследственностью по ВЗК и колоректальному раку (КРР). Факторами риска являются: наличие ВЗК у близких родственников; активное табакокурение, инфекционные гастроэнтериты в анамнезе (протективный фактор для ЯК и фактор риска для БК), аппендэктомия и мезентериальный лимфаденит в анамнезе (протективный фактор для ЯК). Неселективные нестероидные противовоспалительные препараты увеличивают риск развития болезни Крона. Физикальное обследование: · осмотр кожных покровов: сухость кожи, ломкость ногтей, сниженный тургор за счет мальабсорбции (нарушение всасываемости микроэлементов), наличие признаков узловатой эритемы · измерение температуры (повышение до 38-39 С, признак высокой активности заболевания и/или осложнений) · подсчет ЧСС (тахикардия, как признак активности заболевания, сопутствующей анемии или осложнений) · осмотр ротовой полости (на предмет наличия или отсутствия язв-афт), · напряжение мышц брюшной стенки, пальпируемый инфильтрат брюшной полости, · обязательный осмотр перианальной области и половых органов · пальцевое исследование прямой кишки, · измерение индекса массы тела (ИМТ): чаще всего снижение массы тела. · осмотр глаз (признаки увеита или коньюктивита) |
| Клиническая картина. Клинические проявления болезни Крона зависят от локализации патологического процесса, фазы активности, осложнений и внекишечных проявлений. У большинства больных, независимо от локализации процесса, обнаруживают четыре основных симптома: лихорадка, диарея, боль в животе, прогрессирующее похудание. При поражениях пищевода (казуистические наблюдения) больных беспокоит дисфагия, боль за грудиной, возможны регургитация и гиперсаливация. При локализации поражения в стенке желудка и постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки боль локализуется в эпигастрии, связана с приемом пищи, сопровождается тошнотой и рвотой. У 10-15 % больных заболевание впервые манифестирует симптомами острого терминального илеита, для которого характерны интенсивная боль в правом нижнем квадранте живота, тошнота, возможна рвота, лихорадка, выраженная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области, здесь же выявляют симптомы раздражения брюшины. Во время операции по поводу предполагаемого острого аппендицита обнаруживают интактный червеобразный отросток, значительное утолщение воспаленного участка стенки подвздошной кишки, увеличенные тусклые брыжеечные лимфатические узлы. При хроническом илеите (еюните) больных беспокоит интенсивная схваткообразная боль в околопупочной области или в гипогастрии, возникающая через 2-4 ч после еды, обильный дневной стул (до 3-5 раз), диарея. Суточный объем кала возрастает в большей степени, чем его частота. Кроме того, характерны стойкая лихорадка, анорексия, общая слабость, вялость, повышенная утомляемость, редко - примесь крови в каловых массах. При протяженных поражениях или обширной резекции тонкой кишки возникают мальабсорбция, отставание в развитии, психастения, депрессия, системные внекишечные проявления болезни Крона. При объективном исследовании обращают внимание на локальную болезненность в правом нижнем квадранте живота, где часто удается пропальпировать плотное, неподвижное, болезненное образование с нечеткими контурами (воспалительный инфильтрат). Для толстокишечной локализации болезни Крона характерны частый (до 10-12 раз в сутки) кашицеобразный, полужидкий стул с примесью крови (при поражении левой половины ободочной кишки), императивные позывы на дефекацию ночью и в утренние часы; боль в гипогастрии или боковых отделах, коликообразная или менее интенсивная, давящая, ноющая, постоянная, усиливающаяся при резких движениях, во время дефекации и после клизмы. Часто при гранулематозном колите обнаруживают системные проявления в виде поражения кожи, глаз, суставов. При физикальном исследовании в проекции пораженного сегмента ободочной кишки пальпируют болезненное объемное образование (инфильтрат). Перианальная локализация болезни Крона чаще всего встречается при первично-сочетанном илеоколите. Больных беспокоят свищи в перианальной области, редко - кровянистые выделения из прямой кишки, при длительном течении возможно появление запоров (из-за стриктуры анального отдела прямой кишки) или недержания жидкого кала и газов. При объективном исследовании на боковых (а не на передней и задней, как при вульгарных трещинах) стенках анального канала обнаруживают широкие, глубокие, линейные, относительно малоболезненные трещины или язвы. В пе-рианальной зоне выявляют наружные отверстия свищей, в параректальной клетчатке - абсцессы и инфильтраты. Свищевые отверстия могут быть обнаружены и при влагалищном исследовании. Внекишечные проявления при болезни Крона встречаются у 10-20 % больных, несколько чаще при гранулематозном колите, чем при энтерите. Появление их чаще всего отражает активность процесса, клиническими признаками которого являются анорексия, падение массы тела, общая слабость, лихорадка и тахикардия. Рубцовые стриктуры, наружные и внутренние свищи, внутрибрюшинные и тазовые абсцессы, имеющие характерную клиническую картину, - осложнения, типичные для болезни Крона. Значительно реже встречаются токсическая дилатация толстой кишки (лихорадка, вздутие живота, тошнота, рвота, задержка стула и газов, дилатация ободочной кишки по данным рентгенологического исследования до 6 см и более), массивное кишечное кровотечение, при котором наблюдается тахикардия, бледность, гипотония, выделение малоизмененнои крови из прямой кишки. Болезнь Крона является факультативным предраком, увеличивая вероятность образования злокачественной опухоли в 20 раз по сравнению с популяцией. Чаще всего рак на фоне болезни Крона возникает через 10 лет и более после начала фонового заболевания. От момента появления первых клинических симптомов до установления диагноза в большинстве случаев проходит 2-3 год |
Лабораторные исследования
Основные:
· ОАК с обязательным подсчетом тромбоцитов и лейкоформулой;
· ОАМ;
· в биохимическом анализе крови: исследование электролитов, показателя острофазового воспаления – количественного СРБ, а также определение функциональных проб печени (АЛТ, АСТ) и почек (креатинин, мочевина), обмена железа (ферритин, сывороточное железо, ОЖСС) и витамина Д, общего белка и альбумина, маркера холестаза и остеопороза: щелочная фосфатаза;
· копрограмма;
· определение ВИЧ (дифференциальная диагностика диарейного синдрома)
Биологическими маркерами воспаления являются протеины – продукты распада нейтрофилов – лизоцим, лактоферрин и, наиболее чувствительный – фекальный кальпротектин [EL5]. В качестве скринингового метода, укоряющего уточнение диагноза ВЗК, а также для мониторинга терапии может быть рекомендован экcпресс тест на фекальный кальпротектин, являющийся альтернативой ИФА методике [1]. Уровень фекального кальпротектина значительно выше при толстокишечном воспалении [6].
Дополнительные:
· По показаниям изучается иммунологический статус (клеточный, гуморальный, ЦИКи) [EL5].
· Инфекционная диарея, а также рефрактерный колит (резистентный к проводимой терапии), исключаются серологическими и культуральными тестами на инфекции, включая C. difficile (токсины А и В) [EL2].
· Для дифференциального диагноза язвенного колита и болезни Крона может быть использовано серологическое тестирование ANCA, ASCA.
· Диагностика оппортунистических инфекций перед стартом биологической терапии (см. раздел 6 «Оппортунистические инфекции »)
Инструментальные обследования:
Частой локализацией БК является подвздошная кишка (терминальный отдел доступен для эндоскопического осмотра во время илеоколоноскопии) или более проксимальные отделы тонкой кишки (10% больных). Кроме того, у 15% больных диагностируются пенетрирующие осложнения (фистулы, флегмоны или абсцессы). Эндоскопическое или радиологическое (МРТ или КТ) обследование – методики, направленные на уточнение локализации и протяженности заболевания и планирования наиболее оптимальной терапии. Обзор методов визуализации при болезни Крона представлен в таблице 6.
Основные:
· Эндоскопические методы исследования [7,8]:
Следует учитывать опасность эндоскопических манипуляций у больных в острой фазе заболевания из-за вероятности перфорации кишечника.
Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ (ЭГДС) и нижних отделов (илеоколоноскопия) проводится для подтверждения диагноза ВЗК, оценки локализации и распространенности патологического процесса и получения образцов ткани для морфологического анализа с целью дифференциальной диагностики между ЯК и БК, выявления дисплазии или злокачественного образования.
Наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии и отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта характерно для БК.
Илеоколоноскопия – метод диагностики БК первой линии, позволяющий выявить терминальный илеит, особенно, мелкие дефекты слизистой [EL1]. По информативности сопоставим с лучевыми диагностическими процедурами, такими как МРТ и КТ (Таблица 6).
Наиболее часто используемой является Простая эндоскопическая шкала болезни Крона или Simple endoscopic score (SES-CD). Выявление критериев (Таблица 3) и подсчет баллов (Таблица 4) проводится в 5 сегментах кишечника.
Таблица 3. Простая эндоскопическая шкала болезни Крона (SES-CD)
| Критерии | ||||
| Размер язв (см) | – | Афты (0,1-0,5) | язвы (0,5-2,0) | Большие язвы |
| Протяженность язвенных поражений | – | <10% | 10-30% | >30% |
| Воспаление | Невоспаленные сегменты | <50% | 50-75% | >75% |
| Стенозирование | Нет | Единичное, проходимо | Множественное, проходимо | Нет проходимости |
Таблица 4. Оценка простой эндоскопической шкалы болезни Крона
| Подвздошная кишка | Восходящая ободочная | Поперечная ободочная | Нисходящая ободочная | Прямая кишка | Итого | |
| Размер язв | 0-3 | 0-3 | 0-3 | 0-3 | 0-3 | + |
| Протяженность язвенных поражений | 0-3 | 0-3 | 0-3 | 0-3 | 0-3 | + |
| Воспаление | 0-3 | 0-3 | 0-3 | 0-3 | 0-3 | + |
| Стенозирование | 0-3 | 0-3 | 0-3 | 0-3 | 0-3 | + |
| =Ʃ | ||||||
| n – сумма всех пораженных сегментов SES-CD = Ʃ – 1,4 х n |
Активность воспалительного процесса по SES-CD оценивается следующим образом: 0–2 балла - ремиссия; минимальная активность - 3–6 баллов; умеренная активность 7–15 баллов; высокая активность >16 баллов.
· Магнитно-резонансная энтерография – данный метод наряду с эндоскопическим обследованием относится к первичной диагностике болезни Крона, а также полезен для дифференцировки воспалительных и фиброзных стриктур, мониторинга эффективности терапии. Характеризуется высокой чувствительностью для определения абсцессов, внутренних свищей и перианальных осложнений. МРТ не сопряжена с воздействием ионизирующего излучения, что весьма важно, учитывая возраст пациентов и необходимость многократной визуализации. При проведении методики МР-энтерографии применяются пероральные контрастные препараты [10, 11]
Дополнительные:
· Видеокапсульная эндоскопия – метод, позволяющий уточнить локализацию тонкокишечного повреждения при БК [EL2]. Перед проведением ВКЭ рекомендуется выполнять рентгенологические исследования (пассаж бария по кишечнику, КТ-энтерография) или МР-энтерографию для оценки наличия стриктур тонкой кишки. К преимуществам метода также относят неинвазивность, атравматичность, проведение исследования без анестезиологического обеспечения, простоту подготовки и отсутствие вредных воздействий на организм
Для оценки активности БК при помощи капсульной эндоскопии используется балльная система оценки CECDAI (Capsule Endoscopy Crohn's Disease Activity Index) или Lewis Score (таблица 5).
1) Capsule Endoscopy Crohn's Disease Activity Index — CECDAI: Этот индекс оценивает три параметра: воспаление (А), протяженность поражения (В) и наличие стриктур (С). Оценка проводится как для проксимального и дистального сегментов тонкой кишки. Окончательный балл рассчитывается путем сложения двух сегментные баллов:
| CECDAI = проксимально ([A1 × B1] + С1) + дистальной ([A2 × B2] + С2). А. Оценка воспаления 0 = нет 1 = умеренный отек / гиперемия / эрозирование 2 = тяжелый отек / гиперемия / эрозирование 3 = кровотечение, экссудат, афты, эрозия, небольшая язва (менее 0,5 см) 4 = средняя язва (0,5-2 см), псеводополип 5 = большая язва (более 2 см) | В. Протяженность поражения 0 = нет 1 = локальное поражение (один сегмент) 2 = пятнистое поражение (2-3 сегмента) 3 = диффузное поражение (более 3-х сегментов) C. Оценка стриктуры 0 = нет 1 = одно (проходима) 2 = множественное (проходима) 3 = обструкция (не проходима) |
2) Lewis Score представлена в Таблице 5.
Таблица 5. Шкала оценки активности и протяженности поражения тонкой кишки при болезни Крона (Lewis Score)
| Параметры | Баллы | Протяженность поражения/баллы | Характеристика /баллы |
| Внешний вид ворсинок (оценивается худшая треть) | Норма-0 Отечные-1 | Короткий сегмент -8 Длинный сегмент-12 Вся треть - 20 | Одиночный – 1 в отдельных местах -14 диффузный -17 |
| Язвы (оценивается худшая треть) | Нет-0 Одиночная-3 Несколько-5 Множество-10 | Короткий сегмент -8 Длинный сегмент-12 Вся треть – 20 | Менее четверти - 9 От четверти до половины кишечника - 12 Более половины - 18 |
| Стеноз (в любом отделе) | Нет-0 Одиночный-14 Множество-20 | Изъязвленный-24 Не изъязвленный- 2 | Проходим-7 Не проходим-10 |
− до 135 баллов — нормальная слизистая оболочка или клинически незначительные воспалительные изменения;
− 135–790 баллов — воспаление легкой степени;
− более 790 баллов — умеренное и тяжелое воспаление.
· Гистологическое обследование. Для болезни Крона характерны следующие морфологические критерии:
− язвенные дефекты глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;
− локальность нарушения архитектоники слизистой оболочки - неравномерность расположения крипт;
− воспалительный инфильтрат трансмуральный - распространяется от слизистой оболочки на подслизистую основу, мышечную и серозную оболочку; плазмоклеточный градиент, базальный плазмацитоз;
− снижение количества бокаловидных клеток со снижением муцина;
− наличие гранулемы, их локализация, размер, слияние гранулем, клеточный состав.
· Лучевые методы ( МР и КТ) – энтерография, ультрасонография в дополнение к эндоскопической диагностике проводятся с целью уточнения локализации повреждения тонкой кишки и малого таза, исключения осложнений – стенозов или фистул при БК [EL1]. КТ и МРТ в настоящее время являются стандартом обследования в диагностике болезни Крона. Оба метода позволяют уточнить активность и протяженность поражения, толщину кишечной стенки и усиление интравенозного накопления контраста. МР или КТ исследование тонкого кишечника требует дополнительного введения контраста.
· Ультразвуковое исследование: ультрасонография – неинвазинвый тест, с хорошей переносимостью, не оказывающий ионизирующего облучения на пациента. Наиболее удобными для визуализации являются илео-цекальный, сигмоидный отделы, а также восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (чувствительность метода 75–94%, специфичность - 67–100%).
· Магнитно-резонансная томография – МРТ малого таза для исключения перианальных поражений, патологии малого таза;
· Фистулография – при наличии наружных свищей;
· Компьютерная томография – традиционно считается «золотым стандартом» выявления внекишечных проявлений заболевания, таких как абсцессы, флегмоны, увеличение лимфатических узлов. КТ дает возможность не только оценить толщину стенки пораженных участков кишечника, но и распознать осложнения (перфорацию, свищи). Информативность результатов КТ в значительной мере зависит от степени контрастирования просвета кишечника, поэтому исследование требует специальных методик для его проведения [12, 13].
· ЭКГ с целью диагностики возможных нарушений ритма (гипокалиемия, гипомагниемия и тд)
· Рентген органов грудной клетки/КТ органов грудной клетки (исключение специфического процесса);
· УЗ исследование ОБП
· Рентген денситометрия (исключение остеопороза)
Таблица 6. Диагностика локализации воспаления при болезни Крона [14 ]
| Локализация БК | Верхняя эндоскопия | Илеоколоноскопия | МР-энтерография | МРТ малого таза | КТ энтерография |
| Верхние отделы ЖКТ | + | – | + | – | + |
| Тонкая кишка | – | – | + | – | + |
| Толстая/прямая кишка | – | + | + | – | + |
| Перианальная область | – | – | + | + | + |
Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга – при подозрении на острую токсическую дилатацию толстой кишку, при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии;
· консультация инфекциониста – для дифференциальной диагностики с инфекционными заболевания (диарейный синдром);
· проктолог, онколог, фтизиатр, ревматолог, дерматолог, нефролог, гематолог, лор, невропатолог, окулист, акушер-гинеколог, стоматолог и другие узкие специалисты – по показаниям.
Диагностический алгоритм. Не существует единого золотого стандарта диагностики болезни Крона. Диагноз выставляется на данных клинического обследования, а также лабораторных, эндоскопических, гистологических и радиологических исследований. Генетические и серологические тесты не рекомендуются выполнять рутинно [EL5].
Рисунок 1. Алгоритм диагностики болезни Крона
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз язвенного колита и болезни Крона представлен в Таблице 8, с другими патологиями – Таблица 9, 10 [1,5,29].
Таблица 8. Дифференциальный диагноз болезни Крона и язвенного колита
| Симптомы | Язвенный колит | Болезнь Крона |
| Эпидемиология | ||
| Пол (М:Ж) | 1:1 | 2:1 |
| Никотин | Превентивный фактор | Приводит к обострению |
| Клинические проявления | ||
| Наличие слизи и крови в стуле | Часто | Редко |
| Вовлечение тонкой кишки | Нет (исключение – ретроградный «рефлюкс» илеит) | Да |
| Вовлечение прямой кишки | Всегда | Иногда |
| Вовлечение верхних отделов ЖКТ | Нет | Да |
| Внекишечные проявления | Часто | Часто |
| Перианальные фистулы | Нет | Часто |
| Свищи | Крайне редко | Часто |
| Пальпируемое образование в брюшной полости | Редко | Часто (вовлечение илео-цекальной зоны) |
| Рецидив после хирургического лечения | Редко | Часто |
| Биохимические признаки | ||
| Серологические маркеры | pANCA | ASCA |
| Эндоскопическая картина | ||
| Афты | Нет | Часто |
| Непрерывное (сплошное) поражение | Типично | Редко |
| Поражение терминального отдела подвздошной кишки | Нет | Часто (40-60%) |
| Тип воспаления | Концентрический | Эксцентрический |
| Баугиниева заслонка | Как правило, в норме | Как правило, стенозирована |
| Псевдополипоз | Часто | Редко |
| Стриктуры | Редко | Часто |
| Гистопатология | ||
| Трансмуральное воспаление слизистой | Нет | Да |
| Криптиты и крипт-абсцессы | Да | Да |
| Гранулемы | Нет | Редко |
| Фиссуры | Редко | Часто |
Таблица 9. Дифференциальный диагноз ВЗК с другой патологией кишечника
| Заболевание | Клиническая характеристика |
| Инфекционный колит | Эпидемиологические факторы, внезапное начало. Наличие патогенной микрофлоры в стуле |
| СРК | Римские критерии IV |
| Ишемический колит | Встречается в старшей возрастной группе, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, острое начало, часто болевой синдром |
| Псевдомембранозный колит | Частое использование антибиотиков, ингибиторов протонной помпы, выделение токсинов Clostridium difficile в стуле |
Таблица 10. Дифференциальная диагностика туберкулеза и болезни Крона
| Туберкулез | Болезнь Крона |
| Клинические признаки | |
| Активный процесс или инфекция в анамнезе, наличие контакта с больными Редко развиваются фистулы, абсцессы в брюшной полости или перианальные поражения Изменения при рентгенографии грудной клетки (не всегда) | Фистулы и абсцессы кишечной стенки, перианальная патология, кровавый стул. перфорации кишечника, рецидивы после резекции кишки |
| Эндоскопические признаки | |
| Поверхностный редкие поперечные язвы без преимущественной сегментарной локализации Псевдополипы Слепая кишка повреждается чаще, чем подвздошная Зияние илеоцекального клапана | Продольное изъязвление Симптомы "булыжной мостовой" Афтозные язвы Подвздошная кишка повреждается чаще, чем слепая Илеоцекальный клапан стенозирован или изъязвлен |
| Гистологические признаки | |
| Большие, сливающиеся гранулемы в подслизистом слое Казеозные некрозы и подслизистые стенозы, казеозные изменения в стенке кишки и мезентериальных лимфоузлах Выявление кислотоустойчивых бацилл Цепочки эпителиоидных гистиоцитов, выстилающих язвы | Неказеозные гранулемы/некрозы могут быть найдены ок 50% случаев |
| Специфические тесты | |
| Анализ на ДНК туберкулеза Бактериологическое выделение бактерий Туберкулиновая кожная проба, тест на сывороточные антитела Определение уровня интерферона-Ƴ | Серологический тест на ASCA |
| Лучевые признаки | |
| Ассиметричное утолщение стенки кишки Асцит Феномен "жировой упаковки" не характерен | Симметричное утолщение стенки кишки Часто выявляется феномен "жировой упаковки" |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ:
Тактика лечения БК на амбулаторном (Таблица 14) и стационарном (Таблица 15) уровнях зависит от протяженности, течения и активности воспалительного процесса [1-3,5,6,15]:
Целью лечения является достижение и поддержание ремиссии, предупреждение развития стриктур, фистул и других осложнений, а также улучшение качества жизни.
· достижение и поддержание без стероидной ремиссии;
· достижение и сохранение заживления слизистой оболочки кишечника (в том числе по данным гистологического исследования);
· профилактика осложнений, регрессия системных проявлений;
· улучшение качества жизни.
При выборе стратегии терапии используют клинические и эндоскопические критерии плохого прогноза (факторы риска) при болезни Крона [16] [EL2] - Таблица 11.
Таблица 11. Предикторы плохого прогноза при болезни Крона
| Факторы риска | |
| · осложненная перианальная болезнь; · резекция толстой кишки; · не менее 2 резекций сегментов тонкой кишки; · постоянная стома в течение 5 лет от момента уточнения диагноза. | · курение (увеличивает необходимость в стероидах, ИС, хирургии); · протяженная тонкокишечная патология; · дебют в возрасте < 40лет; · необходимость в стероидах в дебюте; · перианальная/ректальная патология; · стриктуры; · потеря веса более 5 кг в дебюте; · глубокие и протяженные язвы толстой кишки; · стероидозависимость. |
Немедикаментозное лечение
Лечение воспалительных заболеваний кишечника при умеренном и выраженном обострении должно проводиться только в условиях стационара с последующим этапом восстановительного лечения (реабилитации) в амбулаторных условиях и при диспансерно-динамическом наблюдении терапевта/ВОП или гастроэнтеролога поликлиники.
· Психологическая поддержка. Хронические стрессы и депрессивный настрой больного не только провоцирует обострение ВЗК, но и увеличивают активность воспалительного процесса, а также ухудшают качество жизни. Наличие психологических нарушений способствует низкому качеству жизни и увеличивает число посещений врача, независимо от тяжести состояния. Поэтому как в период рецидива заболевани