Заявление
О предоставлении благотворительной помощи
Дата: «____ _» _________________ 20___ г.
Я, (ФИО)_____________________________________________________________________ (далее - Заявитель), паспорт (серия) ________ (номер) ______________выдан (кем) _________________________________________________________________________________
(когда)__________________________________________________________________________
прошу предоставить благотворительную помощь (указать какую именно)_________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________моего (ей) сына/дочери/опекаемого(ой) – нужное подчеркнуть
(ФИО ребенка) _________________________________________________________________________________
дата рождения ___________________, (далее - Ребенок).
Диагноз: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Стоимость лечения (препаратов и проч.): ____________________________________________
_________________________________________________________________________________
Почему помощь не может быть оказана за счет бюджетных средств? ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состав семьи нуждающегося (родители, дети, братья и сестры, бабушки и дедушки)
| Имя, фамилия, отчество | Степень родства |
Место работы нуждающегося (заявителя) и членов его семьи, доход (в настоящий момент и до болезни)
| Член семьи | Место работы (название и адрес организации) | Должность и среднемесячный доход |
Куда уже обращались для получения материальной помощи?
| Название организации | Дата и способ обращения (письмо, визит, телефонный звонок) | Результат обращения |
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
1) Копия паспорта Заявителя (только 2 и 3 страниц, а также страницы со штампом о последнем месте регистрации по месту жительства);
2) Копия свидетельства о рождении ребенка (для детей всех возрастов, даже старше 14 лет);
3) Копия паспорта Ребенка - для детей старше 14 лет (только 2 и 3 страниц, а также страницы со штампом о последнем месте регистрации по месту жительства );
4) Копия документа, подтверждающего отношения между Заявителем и Ребенком: решение суда или органов опеки, а также выписка из приказа о назначении Заявителя директором государственного учреждения (в случае опеки, попечительства, усыновления);
5) Копия документа о смене фамилии Заявителя (в случае, если она отличается от указанной в свидетельстве о рождении);
6) Копия заключения (выписки) с последнего стационарного места лечения ребенка, с указанием диагноза, метода лечения, рекомендаций, а также данные последних обследований.
7) Счет лечебного учреждения на оплату лечения Ребенка, с разбивкой по услугам, подготовленный должным образом, выставленный на имя Заявителя, и/или счет
компании-дистрибьютора (компании-производителя) на оплату товаров (материалов) медицинского назначения, необходимых для проведения лечения Ребенка;
8) Фотографии ребенка (в электронном виде, не менее 5 штук, с четким изображением, сделанные не более 6 месяц назад) (при необходимости сфотографировать нуждающегося могут сотрудники фонда).
Настоящим Заявитель подтверждает, что:
1. Он ознакомлен и согласен с условиями Правил благотворительных сборов в Вологодской области;
2. Представленные им в качестве приложений к настоящему заявлению документы содержат
достоверную информацию;
3. В случае ухудшения состояния здоровья Ребенка вплоть до наступления смертельного исхода во время сбора и перечисления средств, необходимых для оплаты лечения и/или товаров (материалов) медицинского назначения, в связи с чем лечение не было начато сразу после подачи Заявления, не имеет Благотворительному фонду «Хорошие люди» никаких претензий;
4. В случае безрезультатного лечения или лечения, повлекшего за собой ухудшение состояния Ребенка вплоть до смертельного исхода, не имеет к БФ «Хорошие люди» никаких претензий;
5. При необходимости он готов принимать участие в мероприятиях, направленных на сбор
пожертвований на лечение Ребенка, либо проводимых в целях подтверждения информации о
прохождении лечения Ребенком.
6. Он обязуется предоставить копию выписного эпикриза из лечебного учреждения, где проводилось лечение Ребенка по Заявлению, в течение 3 (трех) рабочих дней после окончания лечения.
7. Он обязуется своевременно сообщать об отмене, переносе, изменении типа, стоимости операции (лечения), а также об оплате медицинских товаров/услуг, подлежащих финансированию по данному Заявлению, из иных источников.
8. Он дает согласие на обработку БФ «Хорошие люди», находящимся по адресу: г. Вологда, ул. Козленская, д. 35, оф. 505, своих персональных данных и персональных данных своего ребенка, а именно - фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, телефонов, паспортных данных, информации о состоянии здоровья, фотоматериалов.
Обработка персональных данных производится с целью предоставления благотворительной помощи, для информирования общественности (третьих лиц) о необходимости лечения ребенка, для привлечения средств на лечение ребенка, для информирования жертвователей о результатах лечения ребенка, а также последующего предоставления отчетности уполномоченным органам и жертвователям и может производиться в форме сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), распространения, использования указанных персональных данных в течение 5 (пяти) лет с даты окончания благотворительного сбора, после чего Заявитель имеет право отозвать свое согласие на обработку персональных данных. Настоящее заявление подтверждает согласие Заявителя на обработку в форме уничтожения указанных персональных данных БФ «Хорошие люди», если по истечении названного срока, отзыва от Заявителя не последует.
Для связи со мной прошу использовать следующие контактные данные:
Адрес для переписки (с указанием индекса): __________________________________________
_________________________________________________________________________________
Домашний телефон (с кодом города): ________________________________________________
Рабочий телефон (с кодом города): __________________________________________________
Мобильный телефон: ______________________________________________________________
Адрес электронной почты: _________________________________________________________