ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ

ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Методические рекомендации для студентов 5 курса лечебного факультета

 

 

ТВЕРЬ

Составители: профессор кафедры факультетской терапии ТГМА доктор медицинских наук Г.С. Джулай и аспирант М.А. Львова.

 

Методические рекомендации подготовлены под редакцией Заслуженного врача РФ доктора медицинских наук, профессора В.В. Чернина.

 

Методические рекомендации утверждены на заседании ЦКМС ТГМА от 2007 г., протокол №.

 

 

Дискинезии желчевыводящих путей /Мет. рек-ции для студентов 4-5 курса лечебного факультета /Сост.: Джулай Г.С., Львова М.А. под ред. Чернина В.В. – Тверь, 2007. - с.

 

 

В методических рекомендациях с современных позиций освещаются вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики дискинезий желчевыводящих путей.

Методические рекомендации составлены с учетом требований учебной программы по внутренним болезням для студентов высших медицинских учебных заведений.

Издание предназначено для самостоятельной подготовки студентов 4-5 курсов лечебного факультета.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Получить представление о дискинезиях желчевыводящих путей (ДЖВП), их клинических вариантах, изучить критерии диагностики, особенности обследования больных с заболеваниями желчевыводящей системы (ЖВС), научиться ставить диагноз, проводить дифференциальную диагностику и выбирать лечебную тактику ведения больных.

 

В результате освоения темы студент должен знать:

§ определение ДЖВП;

§ особенности анатомического строения билиарного тракта;

§ функциональные особенности координированной деятельности желчного пузыря, желчных путей и сфинктеров;

§ этиологические и предрасполагающие факторы функциональных заболеваний ЖВС;

§ патогенетические механизмы их развития;

§ основные клинические симптомы;

§ лабораторные и инструментальные методы обследования пациентов с заболеваниями ЖВС;

§ дифференциально-диагностические критерии гипер- и гипотонического типов ДЖВП;

§ принципы диетической терапии;

§ методы лечения и профилактики.

 

На основании полученных данных должен уметь:

§ целенаправленно собрать жалобы и анамнез у пациентов с патологией ЖВС;

§ провести клинический осмотр больного;

§ составить план обследования больного с заболеваниями билиарной системы;

§ интерпретировать результаты дополнительных методов обследования;

§ поставить диагноз больному с ДЖВП в типичном случае;

§ провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями билиарного тракта;

§ назначить лечение;

§ дать рекомендации по диетическому питанию, санаторно-курортному лечению и профилактике заболевания.

 

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ: дискинезия желчевыводящих путей, моторная активность желчных протоков, периодика желчеотделения, холецистокинин, гастрин, дисфункция сфинктера Одди, соматический (париетальный) и висцеральный типы болевого синдрома, фракционное хроматическое дуоденальное зондирование, поэтажная манометрия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, селективные миотропные спазмолитики, холеретики, холекинетики, рефлексотерапия, фитотерапия.

БЛОК ИНФОРМАЦИИ ПО ТЕМЕ

 

Понятие о дисфункциональных расстройствах билиарного тракта. В настоящее время в соответствии с Римским консенсусом (Рим, 1999) функциональные заболевания желчных путей определяются как комплекс клинических симптомов, развившийся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров, без признаков их органического происхождения (воспаления, камнеобразования).

Все дисфункциональные расстройства ЖВП имеют в своей основе моторные расстройства билиарного тракта - дискинезию. Морфологических проявлений при первичной дисфункции ЖВП в структуре билиарной системы не обнаруживается.

Функциональным расстройствам как по гиперкинетическому, так и по гипокинетиче­скому типу подвержены желчный пузырь и сфинктеры Одди, Люткенса.

Классификация. Различают первичные и вторичные ДЖВП.

Первичные дискинезии ЖВП встречаются в 15-30% случаев. Ими страдают женщины молодого возраста (18-35 лет) астенической конституции, пониженного питания.

Вторичные ДЖВП формируются при органической патологии печени, системы желчевыделения, двенадцатиперстной кишки, желудка, толстого кишечника и других органов. Вторичные дискинезии билиарного тракта диагностируются в 85-90% случаев при патологии ЖВП воспалительного характера и при аномалиях развития желчного пузыря, (шаровидный, удлиненный желчный пузырь, в виде песочных часов, с перегибами, перетяжками, внутриполостными мембранами и пр.). При сифонных аномалиях желчного пузыря имеются острые углы между шейкой пузыря, воронкой, пузырным протоком.

Врожденные аномалии, как и воспалительные процессы в шеечной области желчного пузыря, пузырном, общем желчном протоке, в области фатерова соска редко распознаются и могут расцениваться как первичные дискинезии ЖВП. Сложно дифференцировать первичные дискинезии и вторичные при бескаменном холецистите.

Возможны сочетанные расстройства желчного пузыря и сфинктерного аппарата, которые в МКБ X пересмотра классифицируются по ряду признаков:

I. По локализации:

Дисфункция желчного пузыря (код Е1).

Дисфункция сфинктера Одди (код Е2).

II. По этиологии:

Первичные.

Вторичные.

III. По функциональному состоянию:

Протекающие с гиперфункцией.

Протекающие с гипофункцией.

Этиология и патогенез ДЖВП. В происхождении первичных дисфункциональных расстройств ЖВСимеют значение соматовегетативные расстройства, отрицательные эмоции, формирующие очаги «застойного» возбуждения в гипоталамусе, ретикулярной формации. Нару­шение подвижности нервных процессов в коре головного мозга приводит к ослаблению регуляции высших вегетативных центров, расстройству нейрогуморальных регуляторных механизмов, а затем и к нарушению моторики желчевыводящих путей.

Причина избирательности поражения функции ЖКТ в ответ на стресс связана с наследственно-конституциональными факто­рами, определяющими восприимчивость некоторых органов и систем, а также с патологическими установками в пищевом поведении, сформированными еще в детском возрасте. Генетические факторы предопределяют особенности механизмов регуляции функции ЖКТ и билиарного тракта, способствующие развитию заболевания.

Обсуждается роль в возникновении функциональной патологии ЖВП органических заболеваний других отделов ЖКТ и патологии других систем организма, по типу висцеро-висцеральных рефлексов, а также очаговой хронической инфекции (хронический тонзиллит, синусит, кариес и пр.).

ДЖВП часто формируются у лиц, перенесших острый вирусный гепатит А.

Большое значение в развитии данной патологии в последнее время уде­ляется нарушениям в системе нейрогуморальной регуляции билиарного тракта, роли гастроинтестинальных пептидных гормонов и нейротрансмиттеров, обладающих выражен­ным влиянием на моторную активность органов ЖКТ.

Вторичные функциональные нарушения ЖВП могут наблюдаться при:

гормональных расстройствах, в том числе при лечении соматостатином, при предменструальном и климактерическом синдромах, беременности, сахарном диабете;

гепатите, циррозе печени;

диэнцефальных расстройствах;

правостороннем нефроптозе;

хроническом дуодените;

язвенной болезни желудка и ДПК;

на фоне хронического холецистита и желчнокаменной болезни.

Клинические проявления дискинезий. Основным проявлением ДЖВП является болевой синдром. Так или иначе, в развитии висцерального болевого синдрома при забо­леваниях ЖВС большое значение имеет нарушение моторной функции органа. Без моторно-тонических расстройств многие серьезные патологические процессы могут длительное время протекать бессимптомно и, наоборот, при функциональной патологии, подчас выраженный болевой синдром может и не быть связан с органическим процессом.

Он может формироваться в результате:

раздражения висцеральных нервных окончаний в результате повышения давления в полости органа при перерастяжении желчного пузыря желчью. При этом болевые ощущения воспринимаются как тупая, ноющая боль в эпигастрии, области правого подреберья или носят разлитой характер. Дистензионные боли чаще распирающие в виде ощущения тяжести, инородного тела. Иногда они приобретают жгучий характер (ощущение жжения, тепла и пр.). В ряде случаев в результате взаимодействия висцеральных и соматических дерматомов в задних рогах спинного мозга болевые ощущения от ЖВС проецируются в определенные области поверхности тела, на коже правого подреберья, проявляясь зонами гиперестезии (зоны Захарьина-Геда).

спазма сфинктера Одди с развитием дискоординации между сокращением желчного пузыря и расслаблением сфинктера Одди. При этом происходит нарушение опорожнения желчного пузыря с по­следующим периодическим судорожным сокращением его мускулатуры (гипермоторика желчного пузыря при гипертонической или (и) гиперкинетической формах ДЖВП). Боль, как правило, острая, присту­пообразная, схваткообразная, интенсивная, продолжительностью от не­скольких часов до нескольких дней. Именно такой характер боли формирует «желчную или печеночную колику».

психогенные боли, возникающие без периферического воздействия, или когда воздействие с периферии играет роль пускового момента — «толчка». Данный вид болевого синдрома чаще наблюдается при патологии, сопряженной с психической деятельностью человека и ее патологическими состояниями (депрессии, психозы и пр.). При вторичных дискинезиях немаловажную роль играет нарушение порога болевой чувствительности нервных окончаний. Такие ситуации могут развиваться в результате воздействия различных сен­сибилизирующих факторов (стресс, инфекция, генетическая предрасполо­женность, особенности конституции и пр. факторы). Вследствие сенсиби­лизации висцеральных рецепторов может возникать так называемая висцеральная гиперальгезия, когда имеет место неадекватность реакции рецепторов к естественным раздражающим агентам, действующим в физиологическом диапазоне. Психогенные боли могут формироваться и вследствие неадекватной реак­ции органа на боль в целом или его мышечной системы, они носят название аллодиния.

Вре­зультате возникает дискинезия (гиперсегментарный гиперкинез, антипери­стальтический гиперкинез, реже — дистонический гипо- или акинез), которая, в свою очередь, может формировать тот или иной висцеральный болевой синдром (спастический или атонический).

Диспепсические явления при патологии ЖВП проявляются понижением или отсутствием аппетита, горечью во рту, горькой отрыжкой, изжогой, тошнотой, рвотой желчью, вздутием живота (метеоризм), урчанием в животе, запорами и поносами и их чередованием.

 

Возникновение перечисленных расстройств может быть связано:

с расстройствами поступления желчи в двенадцатиперстную кишку и нарушением переваривания жиров (поносы, запоры, метеоризм, урчание в животе);

с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксом (горечь во рту, отрыжка горьким, рвота желчью, изжога);

с патологическими висцеро-висцеральными рефлексами (с желчного пузыря на желудок, кишечник), вызывающими атонию желудка и кишечника (отрыжка воздухом, пищей, метеоризм, запоры).

Для дискинезий желчевыводящих путей не характерны общие и локальные воспалительные явления.

Дисфункция желчного пузыря характеризуется расстройством его сократимости после приема пищи и наполнения в межпищеварительный период. При гиперкинетическом типе дисфункции желчного пузыря болевые приступы возникают часто в связи с сильными эмоциями, реже при зна­чительной физической нагрузке с повышением внутрибрюшного давления. Периодически, на фоне полного здоровья, чаще в связи с сильными эмоциональными факторами, возникает желчная колика, т.е. схват­кообразные боли средней и малой интенсивности длительностью несколь­ко минут. Купируются такие боли самостоятельно или спазмолитиками. Возникновение их обычно обусловлено внезапно наступающими спасти­ческими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря. Боли кратковременные без иррадиации. В промежутках между приступами колик больные не испытывают боли, ино­гда ощущают чувство тяжести или распирания в правом подреберье.

При осмотре положение больного активное. Сознание ясное, больные эмоционально лабильны, легко возбудимы, отличаются повышенной раз­дражительностью, часто без видимых причин наблюдается кратковременное покраснение кожных покровов, потливость. Чаще пациенты имеют астени­ческое телосложение, стойкий красный дермографизм. Температура тела не повышается. Живот обычной величины и формы, участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье. При глубокой методи­ческой скользящей пальпации по методу Образцова и Стражеско выявляет­ся сильная болезненность в области желчного пузыря. Край печени не выступает за ребер­ную дугу, ровный, безболезненный. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи отрицательные.

Клинический и биохимический анали­зы крови не изменены.

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование регистрирует ускорение опорожнения желчного пузыря: скорость сокра­щения желчного пузыря в среднем более 20 мл за 5 минут, время выделения пузырной желчи сокращается до 10-15 минут, объем пузырной желчи менее 60 мл.

При микроскопическом исследовании желчи пузырная порция про­зрачная, светло-коричневого (светло-зеленого при хроматическом зонди­ровании) цвета, лейкоцитов не более 8 в поле зрения, эритроцитов нет, эпи­телий единичный или отсутствует, слизь, кристаллы не обнаруживаются.

При биохимическом исследовании желчи показатели соответствуют тако­вым у здоровых лиц, холатохолестериновый коэффициент более 10.

На холецистограммах желчный пузырь расположен обычно (на уровне первого-второго поясничного позвонков) или несколько выше. Тень пузыря интенсивная, гомогенная, овальной или округлой формы, уменьшена в объеме. После приема пробного завтрака через 30 минут пу­зырь сокращается более чем на 1/3 первоначального объема (на 1/2-2/3). Часто данному типу дисфункции желчного пузыря сопутствует гипертонус двенадцатиперстной кишки.

При проведении ультразвукового исследования желчный пузырь четко контурируется, свободен от внутренних эхонегативных образований, овоидной формы, толщина стенки не превышает 3 мм.

Основным клиническим проявлением гипокинетической дисфункции желчного пузыря является болевой синдром дистензионного характера. Беспокоит чувство распирания в правом подреберье. Иногда отмечаются постоянные, длительные, тупые, ноющие, периодичес­ки усиливающиеся боли разной интенсивности. Чаще они не имеют иррадиации, но может отмечаться их иррадиация в спину или под правую лопатку. Характерна связь боли с приемом пищи (усиление), а также ее уменьшение после дуоденального зондиро­вания, «слепых» зондирований, приема холецистокинетических средств. Боли могут возникать ночью в связи с переполнением желчью желчного пузыря и растяжением его стенки.

Больных беспокоят также диспепсичес­кие явления: ухудшение аппетита, отрыжка воздухом, пищей, тошнота, за­поры атонического характера. После обильной жирной пищи иногда воз­никает понос в результате поступления в кишечник большого количества концентрированной, несвоевременно выделившейся желчи.

При осмотре обращает внимание флегматичность больных, признаки нарушения жирового обмена, избыточной массой тела. Кожные покровы обычного цвета. Температура тела нормальная. Живот не вздут, увеличен в объеме за счет подкожной жировой клетчатки.

При поверхностной ориентировочной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье, при глубокой методи­ческой скользящей пальпации по методу Образцова и Стражеско - умеренная болезненность в области желчного пузыря. При значительной дистензии пузырь может пальпироваться. Край печени - у реберной дуги, ровный, безболезненный. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи, Захарьина отрицательные.

Клинический и биохимический анализы крови не отличаются от пока­зателей у здоровых лиц.

При проведении фракционного хроматического ду­оденального зондирования выявляется гипокинезия желчного пузыря. Скорость выделения пузырной желчи в среднем менее 12 мл за 5 минут. Время выделения порции «В» уве­личивается до 45-60 минут и более, объем пу­зырной желчи может превышать 100 мл, что указывает на дистензию желч­ного пузыря и застой желчи в нем.

При микроскопическом исследовании желчи пузырная порция прозрачная, ко­ричневая или темно-оливковая, иногда почти черная (застойная). Число лейкоци­тов не превышает 8 в поле зрения, эритроциты отсутствуют, эпителиальные клетки, как правило, единичные либо не обнаруживаются, слизи и кристаллов нет.

При биохимическом исследовании желчи выявляются признаки нарушения коллоидной стабильности желчи за счет развития застойного синдрома с наклонностью к камнеобразованию: холатохолестериновый коэффициент снижается до 10 и менее, возрастает индекс концентрации билиру­бина (свыше 20).

По данным холецистографии желчный пузырь увеличен в объеме, часто опущен ниже уровня второго поясничного позвонка, форма удлиненная и расши­ренная книзу (грушевидная). Положение пузыря меняется при перемене положения тела. Опорожнение замедленное: после приема пробного завт­рака через 30 минут пузырь сокращается менее чем на 1/3 первоначального объема. Сопутствует гипотония желудка, двенадцатиперстной кишки, час­то обнаруживается опущение внутренних органов (висцероптоз).

Целесообразно определение уровня панкреатических ферментов и копрологическое исследование для выявления скрытой недостаточности пищевари­тельной функции поджелудочной железы.

При проведении ультразвукового исследования желчный пузырь четко контурируется, увеличен в объеме, грушевидной формы, свободен от внут­ренних эхонегативных образований, толщина стенки не превышает 3 мм.

Алгоритм диагностики больного с подозрением на дисфункцию желч­ного пузыря, предложенный И.В. Маевым (2003), представлен на рис. 1.

Дисфункция сфинктера Одди. Дисфункция желчного пузыря является частой, но не единственной, а в большинстве случаев и не изолированной функциональной патологией ЖВП. В частности, холецистэктомия как радикальный метод лечения желчнокаменной болезни, особенно при длительном и осложненном ее течении, полностью не устраняет клинических проявлений болезни. При этом в среднем у трети пациентов клинические проявления ДЖВП после перенесенного хирургического вмешательства изменяются.

Во всех этих случаях обычно ставится диагноз постхолецистэктомического синдрома. В основе его лежит, как правило, дисфункция сфинктера Одди (ДСО). Онахарактеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, тонуса сфинктера холедоха и/или панкреатического протока). Клинически дисфункция сфинктера Одди проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.

Критерии диагностики ДСО (согласно Римскому консенсусу 1999 г.):

эпизоды выраженной устойчивой боли, локализованной в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота;

болевые эпизоды, длящиеся более 20 минут, чередующиеся с безболевыми интервалами;

возникновение приступов в срок свыше 3 месяцев;

устойчивость болевого синдрома, нарушающего трудовую деятель­ность, необходимость консультации с врачом;

отсутствие данных о структурных изменениях, которые могли бы объяснить эти признаки.

Выделяют билиарный, панкреатический и смешанный типы ДСО. Билиарный тип характеризуется локализацией болей в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку. Для него характерно замедленное выделение контрастного вещества при ЭРХПГ (свыше 45 мин). УЗИ выявляет расширение общего желчного протока свыше 12 мм.

Панкреатический тип ДСО характеризуется болевым синдромом, напоминающим приступ острого панкреатита: боль в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед. Характерно расширение панкреатического протока в головке поджелудочной железы более чем на 6 мм, а в теле – более чем на 5 мм.

Сочетанный тип отличается преимущественно опоясывающими болями.

При осмотре больные эмоционально лабильны, легко возбудимы, раздражительны. Живот не вздут, обычной величины и формы. При поверхностной ориентировочной пальпации отмечается незначительная болезненность в правом подреберье, в основном в проекции желчного пузыря. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи отрицательные.

Признаками дисфункции сфинктера Одди при эндоскопической манометрии сфинктера Одди являются:

повышение базального давления в просвете сфинктеров (выше 30-40 мм рт.ст.);

повышение амплитуды и частоты фазовых сокраще­ний (тахиоддия);

увеличение частоты ретроградных сокращений.

Дифференциальная диагностика ДЖВП и органических заболеваний билиарного тракта базируется на следующих характерных признаках функциональных расстройств ЖВС:

1. Преобладание в клинической картине проявлений невротического синдрома;

2. Связь болевого синдрома со стрессами, эмоциональными факторами;

3. Кратковременность, периодичность боли;

4. Незначительная выраженность пальпаторной болезненности области желчного пузыря в период обострения и отсутствие ее в период ре­миссии;

5. Отсутствие лихорадки во время появления болевого синдрома;

6. Отсутствие воспалительных изменений со стороны крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ);

7. Отсутствие воспалительных элементов в желчи (лейкоцитов, слизи, эпителия);

8. Отсутствие признаков органического поражения желчного пузыря:

по дан­ным рентгенологического исследования – неизмененная концентрационная функ­ция пузыря и наличие хорошо контрастированной тени желчного пузыря;

по данным ультразвукового исследования - толщина стенки желч­ного пузыря не более 3 мм, отсутствие в просвете его песка, конкре­ментов;

9. Лабильность пузырного рефлекса, увеличенное (при ги­покинезии) или уменьшенное (при гиперкинезии) количество желчи в порции «В», изменение ритма желчеотделения.

 

Прогноз и осложнения ДЖВП. Следует учитывать, что длительно существующая функциональная ги­покинезия желчного пузыря с застоем желчи в желчевыводящей системе может приводить в дальнейшем к нарушению ее коллоидной стабильности и камнеобразованию, т.е. к формированию желчнокаменной болезни.

Кроме того, застой желчи на фоне дисфункции сфинктера Одди и желчного пузыря может способствовать присоединению инфекции, т.е. способствует возникновению холецистита.

Длительно существующий спазм сфинктера Одди может приводить к холестазу, холестатическому гепатиту, вторичному билиарному циррозу печени.

Лечение функциональных расстройств билиарного тракта. Задачей лечения больных с дисфункцией билиарного тракта является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам. В этой связи основной целью медикаментозной тера­пии должно являться:

восстановление продукции желчи;

нормализация двигательной функции желчного пузыря;

восстановление тонуса сфинктерного аппарата;

восстановление давления в двенадцатиперстной кишке.

Лечение первичных функциональных расстройств желчеотделения про­водится обычно амбулаторно, либо в санаторно-курортных учреждениях.

Требования к результатам лечения: ремиссия заболевания состоит в уст­ранении проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря, сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки. Больные нуждают­ся в диспансерном наблюдении.

Лечебное питание. Большое значение следует уделять характеру питания больных с дис­функцией ЖВП, т. к. налаживание питания в соответст­вии с типом моторных расстройств способствует формированию стабиль­ного пищевого поведения пациента. Это является решающим фактором в реабилитации больных с функциональными расстройствами ЖВП.

Общи­ми принципами диеты являются: режим питания с частыми приемами не­больших количеств пищи (5-6 разовое питание). Прием пищи, вызывая опорожнение желчного пузыря и системы протоков, способствует нормали­зации давления в двенадцатиперстной кишке. Из рациона исключаются алко­гольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди.

При гиперкинетической дисфункции для уменьшения тонуса гладкой мускула­туры показано применение продуктов, содержащих магний (гречневая кру­па, пшеничные отруби, пшено, белокочанная и другие виды капусты). Не рекомендуется пациентам с патологией желчевыводящих путей употребле­ние животных жиров (кроме сливочного масла), яичных желтков, изделий из сдобного теста, орехов, кремов.

При гипокинетической дисфункции и гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, сливки, сметану, растительные мас­ла и яйца всмятку. Растительное масло назначают по чайной ложке 2-3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2-3 недель. Для предотвращения запо­ров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника. Тем самым достигается нормальное внутрибрюшное давление и должный пассаж желчи в кишечник (мор­ковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, груши, мед). В пищевой рацион следует включать пищевые во­локна в виде продуктов растительного происхождения или пищевых доба­вок (отруби и др.). Овощи, фрукты, травы лучше использовать после термической кулинарной обработки (отварные, запеченные).

Фармакотерапия функциональных расстройств билиарного тракта. Для лечения гиперкинетических расстройств билиарного тракта и купирования болевого синдрома используют ре­лаксанты гладкой мускулатуры, которые включают в себя несколько групп препаратов:

антихолинергические средства;

нитраты;

блокаторы кальциевых каналов;

миотропные спазмолитики;

интестинальные гормоны (холецистокинин, глюкагон).

Антихолинергические средства (атропина сульфат 0,1%, платифиллина гидротартрат 0,1%) в на­стоящее время имеют ограниченное применение в терапии функцио­нальных расстройств ЖВП и используются в основном при купировании желчной колики.

Нитраты. Нитроглицерин используют для быстрого купирования болей, нитросорбид — для курсового лечения. Механизм действия нитратов — образование в гладких мышцах свободных радикалов окиси азота, которые активируют гуанилатциклазу и увеличивают содержание цГМФ, что при­водит к их расслаблению. Однако в связи с выраженными кардиоваскулярными эффектами и развитием толерантности они мало приемлемы для дли­тельной терапии дискинезий ЖВП.

Используются преимущественно селективные блокаторы кальциевых каналов (дицетел - пинавериум бромид), в основном действующие на уровне толстой кишки. Лишь 5-10% дозы препарата действует на уровне билиарного тракта и имеет опосредо­ванные эффекты, связанные с уменьшением внутрипросветного давле­ния в кишечнике, что облегчает пассаж желчи. Неселективные блокаторы кальциевых каналов используются редко из-за многочисленных кардиоваскулярных эффектов.

Миотропные спазмолитики (неселективные). Механизм их действия заключается в цАМФ–зависимом уменьшении концентрации йонов кальция в гладкомышечной клетке, что вызывает замедление соединения актина и миозина. Основными препаратами этой группы являются дротаверина гидрохлорид (но-шпа), отилония бромид (спазмомен) и др. Данные препараты у больных с дискинезиями ЖВП применяют в основном при спастических состояниях, поскольку они оказывают системный спазмолитический эффект на всю гладкомышечную систему организма. Кроме того, у больных с гипомоторными и гипотоническими нарушениями билиарного тракта их назначение может усугубить моторно-тонические нарушения ЖВП.

Селективные миотропные спазмолитики. В настоящее время при дисфункции желчного пузыря и сфинктера Од­ди, а также при хроническом холецистите, показано применение эффективного селективного миотропного спазмолитика — мебеверина гидрохлорида (дюспаталина), механизм действия которого состоит в регуляции концентрации йонов Na⁺ и K⁺ в гладкомышечных клетках, что приводит к селективной релаксации мускулатуры ЖКТ, включая и сфинктер Одди. Препарат не действует на холинэргическую систему. Обладая нормализующим влиянием на мускулатуру кишечника, он устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, не вызывая при этом нежелательной гипотонии.

Фармакотерапия при гипофункции желчного пузыря. Основными препа­ратами, усиливающими моторику желчного пузыря являются:

Холеретики:

препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (аллохол, дегидрохолевая кислота, холензим, лиобил);

синтетические препараты (оксафенамин, никодин, циквалон);

препараты растительного происхождения (фламин, холагогум, гепабене, хепель, гепатофальк-планта и др.);

Холекинетики (домперидон - мотилиум, холецистокинин, сульфат магния, оливковое масло, сорбит, ксилит, холосас).

Обязательно при гипокинетических расстройствах желчного пузыря на­ряду с холеретиками и холекинетиками является назначение полифермент­ных препаратов, причем в данном случае показано применение препаратов содержащих желчные кислоты (фестал, дигестал). Однако хороший поло­жительный эффект будет, безусловно, достигнут и при назначении креона (панцитрата), панзинорма-форте Н, мезима-форте и др. Ферментные препараты в це­лом положительно влияют на процесс пищеварения.

Лечение дисфункции сфинктера Одди. Консервативное лекарственное лечение осуществляется в зависимости от клинико-функциональных синдромов. Оно, как правило, комбини­рованное и направлено в первую очередь на восстановление проходимос­ти сфинктера Одди и оттока желчи. Для решения данной задачи применя­ется весь перечисленный арсенал медикаментозных средств, при этом предпочтение отдается селективным спазмолитикам (дюспаталину). Однако возможно применение и других миотропных препаратов: тримебутина (дебридат), гимекромона (одестон), а также препарата на основе растительных компонентов гепабене.

Положительный эффект также могут дать средства, уменьшающие дуо­денальную гипертензию и нормализующие процесс пищеварения в ДПК.

При наличии микробной контаминации ДПК необходимо проведение деконтаминирующей (антибактериальной) терапии такими лекарственными средст­вами, как доксициклин, тетрациклин, фуразолидон, эрсефурил, интетрикс (1-2 курса по 7 дней). После антибактериальной терапии необходим двухнедельный курс пробиотиков и синбиотиков (нормофлорины Л и Б, бифи-форм и др.) и пребиотиков (дюфалак, хилак-форте).

Показано применение и ферментных препаратов (креон 10 000 и др.), сорбентов, а также антисекреторных средств (ингибиторы протонной помпы – омепразол, рабепразол и др., блокаторы Н₂-рецепторов гистамина – ранитидин, фамотидин).

При гиперхлоргидрии абсолютно необходимо назначение буфер­ных антацидных средства (алюминий-содержащих), например, маалокс через час после еды на 5-7 дней. Использование буферных антацидов предотвра­щает повреждение деконьюгированными желчными кислотами слизистой кишечника и устанавливает оптимальный рН для действия ферментов подже­лудочной железы.

При неэффективности консервативного лечения проводится оперативная коррекция. Билиарный тип дисфункции требует проведения папиллосфинктеротомии. При панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди стандартной тера­пией является оперативная сфинктеропластика и панкреатическая литопластика. В то же время при наличии панкреатического и смешанного типов возможно проведение лекарственной терапии.

Применение физических факторов, рефлексотерапии. Для лечения больных с патологией билиарного тракта назначают физиотерапевтические процедуры, которые эффек­тивно дополняют комплекс лекарственного лечения и диетотерапии. Следу­ет помнить, что физиотерапевтическое лечение назначается в период зату­хающего обострения. Обычно применяются тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), а также УВЧ, ДМВ-терапия, ультразвук.

В последние годы ведется активный поиск нетрадиционных методов ле­чения. Все шире используются различные модификации рефлексо-, игло- и лазеротерапии.

Фитотерапия при патологии системы желчеотделения направлена на коррекцию дискинетических расстройств, уменьшение воспалительных явле­ний в желчевыводящих путях и стимуляцию образования желчи в пече­ни.

При гиперкинетической форме дисфункции показано применение холосаса, настоя кукурузных рылец, настойки из листьев барбариса амурского.

При гипертоническо-гиперкинетической форме дисфункции ЖВП возможно применение лекарственных сборов для приготовления настоев или отваров, например:

Трава лапчатки гусиной, трава чистотела и листья мяты переч­ной в равных долях в виде настоя для приема в горячем виде по 1-2 стакана в день;

Листья вахты трехлистной, трава полыни горькой и листья мяты перечной в равных долях в виде отвара для приема по 2-3 столовые ложки за 30 мин до еды.

При гипокинетической форме дисфункции желчного пузыря назначают холецистокинетические желчегонные средства (бессмертник), препараты тонизирующего действия (женьшень, лимонник китайский).

Усиливает перистальтику кишечника и желчеотделение следующий сбор: трава зверобоя (40,0), корень одуванчика (40,0), цветы бессмертника пе­счаного, листья вахты трехлистной, цветки ромашки аптечной и трава золототысячника по 15,0. Принимают по 1 стакану настоя данного сбора утром и вечером.

Хороший эффект при заболеваниях гепатобилиарной системы дает прием препарата на основе тыквы – тыквеола, который обладает гепатопротекторным, желчегонным, антисептическим и антисклеротическим действием.

 

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ

1. Сфинктер Мирицци находится:

а) в пузырном протоке;

б) в общем желчном протоке;

в) в общем печеночном протоке;

г) в панкреатическом протоке.

Эталон ответа: в.

 

2. Наибольшее значение в гормональной регуляции желчевыделения имеет:

а) секретин;

б) холецизмон;

в) нейропептид Y;

г) холецистокинин.

Эталон ответа: г.

 

3. Какой из симптомов не является характерным для дискинезий желчевыводящих путей?

а) тошнота;

б) запор;

в) лихорадка;

г) рвота.

Эталон ответа: в.

 

4. Функциональные нарушения ЖВП не являются вторичными при:

а) беременности;

б) правостороннем нефроптозе;

в) соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы;

г) хроническом дуодените.

Эталон ответа: в.

 

5. Для болевого синдрома при гиперкинетической дисфункции желчевыводящих путей не является характерным:

а) желтуха;

б) связь с сильным психо-эмоциональным напряжением;

в) длительность несколько минут;

г) повышенная потливость на высоте приступа.

Э