Задача 1. На прием к терапевту обратилась учительница В. 32 лет с жалобами на кратковременные приступы болей в правом подреберье средней интенсивности, возникающие на фоне полного благополучия, без иррадиации. Улучшение наступает после приема таблетки дротаверина. Подобные приступы отмечает в течение полугода. Страдает хроническим гайморитом с периодическими обострениями 3-4 раза в год. В детстве часто болела респираторными инфекциями. Объективное исследование: состояние удовлетворительное. Эмоционально лабильна. Индекс массы тела 19. Кожа обычной окраски, дермографизм красный, стойкий. Повышенная потливость. Температура тела нормальная. ЧДД 19 в мин. ЧСС 89 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричен, не вздут, при пальпации определяется болезненность в правом подреберье. Печень – по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи отрицательные.
Сформулируйте предварительный диагноз. Укажите вид и тип билиарной дискинезии.
Наметьте план обследования больной, какие результаты дополнительных методов обследования вы ожидаете получить?
Каковы предрасполагающие факторы к развитию данной патологии у пациентки?
Эталон ответа: 1. Предварительный диагноз: ДЖВП (первичная), гиперкинетический тип.
2. План обследования:
а) клинический и биохимический анализ крови;
б) хроматическое дуоденальное зондирование;
в) микроскопическое исследование желчи;
г) биохимическое исследование желчи;
д) УЗИ печени и ЖВС;
е) холецистография.
В случае подтверждения диагноза ДЖВП результаты клинического и биохимического анализов крови не отличаются от показателей у здоровых лиц. При проведении хроматического дуоденального зондирования в IV фазу – ускорение опорожнения желчного пузыря. При микроскопическом исследовании желчи пузырная порция прозрачная, светло-зеленого цвета, лейкоцитов не более 8 в поле зрения, эпителий единичный или отсутствует, эритроцитов нет, слизь, кристаллы не обнаруживаются. Биохимический состав желчи соответствуют таковому у здоровых лиц, холатохолестериновый коэффициент свыше 10. При проведении ультразвукового исследования желчный пузырь четко контурируется, овоидной формы, свободен от внутренних эхонегативных образований, толщина стенки не превышает 3 мм. На холецистограмме желчный пузырь расположен обычно, тень его интенсивная, гомогенная, уменьшена в объеме. После пробного завтрака сокращается более чем на 1/3 первоначального объема.
3. К числу предрасполагающих факторов могут быть отнесены наследственно-конституциональные, соматовегетативные расстройства, работа, связанная с эмоциональным напряжением, наличие хронической очаговой инфекции.
Задача 2. Больная Е., 38 лет, бухгалтер, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на тупые и распирающие боли в правом подреберье, достаточно интенсивные, иногда с иррадиацией в правую лопатку и в спину, сопровождаются тошнотой, рвота приносит небольшое облегчение. Отмечает тошноту, особенно после жирной пищи, запоры, иногда поносы после обильной еды. За год прибавила в весе 12 кг. Последний прием пищи – за полчаса до сна. Питается 3 раза в день, чаще всухомятку, обед поздний. Объективно: состояние удовлетворительное. Флегматична. Индекс массы тела 37. Кожа обычной окраски, повышенной влажности. Язык влажный, густо обложен желтоватым налетом. Живот значительно увеличен в размерах за счет избыточного жироотложения, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Органы брюшной полости пальпировать не удается из-за ожирения. При УЗИ печени и билиарного тракта выявлен S-образно изогнутый желчный пузырь с неизмененными стенками, диффузное увеличение печени с повышением эхогенности ее ткани.
1. Какой тип дискинезии желчевыводящих путей можно подозревать у данной пациентки?
2. Назовите предрасполагающие факторы к развитию ДЖВП в данном случае. Чем можно объяснить периодические поносы?
3. Дайте рекомендации по изменению пищевого рациона и образа жизни. Наметьте основные направления медикаментозного лечения.
Эталон ответа: 1. Вторичная дисфункция ЖВС по гипокинетическому типу.
2. К числу предрасполагающих факторов развития ДЖВП у больной Е. можно отнести аномалию строения желчного пузыря, малоподвижный образ жизни, ожирение II степени, нерегулярное питание с большими интервалами между приемами пищи. Поносы могут возникать после обильной жирной пищи в результате поступления в кишечник большого количества концентрированной, несвоевременно выделившейся желчи.
3. Питание больной Е. должно включать частые приемы небольших количеств пищи (5-6 раз в день, дробно). Из рациона следует исключить копченые, жареные, жирные блюда, приправы, ограничить легкоусвояемые углеводы, алкогольные и газированные напитки. Следует рекомендовать некрепкие бульоны, растительные масла, яйца всмятку. Для предотвращения запоров – блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки и т.п.). Рекомендуются занятия лечебной физической культурой, ходьба минимум по 30 мин ежедневно. Снижение веса.
Фармакотерапия предполагает назначение желчегонных препаратов, увеличивающих синтез желчи и ее выделение, например, одестона. Показаны полиферментные препараты, содержащие компоненты желчи (фестал, дигестал) после обильной еды. Регулярные слепые тюбажи с магний-содержащими минеральными водами и многоатомными спиртами (ксилит, сорбит). Для уменьшения висцеральной гиперчувствительности и устранения вегетативной дистонии – воздействие гелий-неоновым лазером на точки левой и правой руки и одновременно на область печени (5 – 10 сеансов).
Задача №3. На диспансерном наблюдении у хирурга поликлиники состоит пациентка К., 50 лет. Полгода назад ей была выполнена плановая лапароскопическая холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, послеоперационный период без осложнений. Через 1 месяц после операции стали беспокоить приступы выраженной боли в эпигастрии продолжительностью по 30-40 минут, иррадиирующие в спину, сопровождающиеся тошнотой, горечью во рту. При осмотре: эмоционально лабильна, раздражительна. Кожа бледная, дермографизм уртикарный. Состояние удовлетворительное. Язык влажный с белым налетом по спинке. Живот мягкий, незначительная болезненность при пальпации в правом подреберье и эпигастрии. Печень – по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
1. О каком типе дискинетических расстройств ЖВС можно думать? Что послужило причиной их развития?
2. Наметьте план обследования.
3. Чем определяется дальнейшая тактика ведения больной К. и какова она будет в зависимости от ситуации?
Эталон ответа: 1. Можно думать о дисфункции сфинктера Одди билиарного типа. После холецистэктомии она связана с дисфункцией вегетативной нервной системы и расстройствами регуляции холереза и холекинеза, усилившимися вследствие выпавшей резервуарной функции желчного пузыря.
2. Необходимо обследование для исключения органической природы дисфункции сфинктера Одди (резидуальные конкременты, спаечный процесс либо патология головки поджелудочной железы), что требует проведения ультразвукового сканирования билиарного тракта, при необходимости – ЭРХПГ.
3. При наличии органического стеноза билиарного тракта на разных его уровнях потребуются реконструктивные операции (папиллосфинктеротомия).
В случае функциональной природы расстройства следует назначить: для уменьшения дуоденальной гипертензии миотропные спазмолитики (дюспаталин, одестон), либо прокинетики (домперидон - мотилиум). Учитывая наличие проявлений дуоденогастрального рефлюкса, показаны цитопротекторы и адсорбенты желчи в желудке (сукральфат – вентер либо буферные антациды - маалокс). Для улучшения пищеварения должны быть назначены ферментные препараты, не содержащие компонентов желчи (панзинорм форте Н, мезим форте).
При неэффективности консервативной терапии также показана папиллосфинктеротомия.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫПО ТЕМЕ
§ Понятие функциональных заболеваний желчных путей. Определение дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП), распространенность патологии.
§ Основные этиологические факторы ДЖВП.
§ Патогенетические механизмы формирования различных типов ДЖВП.
§ Основные клинические признаки ДЖВП, их характеристика в зависимости от типа дискинезий.
§ Постхолецистэктомическая дисфункция сфинктера Одди, ее типы.
§ Лабораторные методы, используемые в диагностике ДЖВП. Их краткая характеристика.
§ Инструментальные методы выявления ДЖВП. Краткая характеристика, показания и противопоказания к их назначению.
§ Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование как метод выявления функциональных особенностей системы желчевыделения.
§ Цель и основные направления терапии ДЖВП.
§ Лечебное питание больных ДЖВП.
§ Фармакотерапия дисфункциональных расстройств билиарного тракта: основные группы препаратов.
§ Холеретики и холекинетики – выбор терапии в зависимости от типа ДЖВП.
§ Средства для купирования боли при ДЖВП, механизмы их лечебного эффекта.
§ Фитотерапия при ДЖВП.
§ Наиболее рациональные лечебные схемы для больных ДЖВП в зависимости от типа дискинезии.
§ Тактика ведения больных с дисфункциями сфинктера Одди.
§ Применение физических факторов, рефлексотерапии для лечения больных с заболеваниями билиарного тракта.
§ Требования к результатам лечения ДЖВП.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ПО ТЕМЕ
Болезни печени и желчных путей [Текст] / под ред. В. Т. Ивашкина. – М.: М-Вести, 2002. – 416 с.
Григорьев, П.Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения [Текст]: рук-во для врачей / П.Я. Григорьев. Э.П. Яковенко. - Изд. 3-е, доп. и перераб. - Спб: СОТИС, 1997. - 516 с.
Заболевания билиарного тракта. Диагностика и лечение [Текст]: методические указания / П. Я. Григорьев [и др.]. – М.: [б.и.], 1997. – 19 с.
Ильченко, А. А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей [Текст] / А. А. Ильченко. – М.: Анахарсис, 2006. – С. 39-66.
Климов, П. К. Механизмы регуляций функций желчевыделительной системы [Текст] / П. К. Климов. – Л.: [б.и.], 1969. – 188 с.
Колесников, Л. Л. Сфинктерный аппарат человека [Текст] / Л. Л. Колесников. – СПб.: Спец. Лит., 2000. – 183 с.
Коровина, Н.А. Холепатии у детей и подростков [Текст] / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова. – М.: ИД «Медпрактика-М», 2003. – 68 с.
Лапкин, К. В. Специальные методы исследования желчных путей [Текст] / К. В. Лапкин, Ю. Ф. Пауткин. – М.: [б.и.], 1989. – 88 с.
Маев, И. В. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей [Текст] / И. В. Маев. – М.: ГОУ ВУНЦ МЗ РФ, 2003. – 96 с.
Максимов, В.А. Дуоденальное исследование [Текст] / В.А. Максимов, А.Л. Чернышев, К.М. Тарасов. – М.: ЗАО «Медицинская газета», 1998. – 192 с.
Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов [Текст]: практическое рук-во в 3-х томах / А.Н. Окороков. - Витебск: Белмедкнига, 1998. – Т. 1. – 552 с.
Руководство по гастроэнтерологии [Текст] / под ред. Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева. - М.: Медицина, 1995. - Т. 2.- 528с.
Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей [Текст] / Ш. Шерлок, Дж. Дули. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. – 864 с.
Drossman, D. A. The functional gastrointestinal disorders. Diagnosis, patophysiology and treatment. A Multinational consensus [Text] / D. A. Drossman. — Little, Brown and Company, 1994. – 370 p.
Рис 1. Алгоритм диагностики при подозрении
на дисфункцию желчного пузыря (по И.В. Маеву, 2003)