Бронхиальная астма у детей

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Категории МКБ: Астма неуточненная (J45.9)

Общая информация

· Версия для печати

· Скачать или отправить файл

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Бронхиальная астма (БА) у детей – хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей с вовлечением многих клеток и медиаторов воспаления. Хроническое воспаление ассоциировано с гиперреактивностью дыхательных путей, которое приводит к повторяющимся эпизодам одышки, диспноэ, стеснения в грудной клетке и кашля, преимущественно ночью или рано утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима либо спонтанно, либо под воздействием лечения. [1, 2, 3].

Название протокола: Бронхиальная астма у детей

Код МКБ X:

J45.0 Астма c преобладанием аллергического компонента
J45.1 Астма неаллергическая
J45.8 Смешанная астма
J45.9 Астма неуточненная
J46 Астматический статус

Дата разработки протокола: 2013 год

Сокращения, используемые в протоколе:
А – уровень доказательности
В – уровень доказательности
БА – бронхиальная астма
ГКС - глюкокортикостероиды
ФЖЕЛ – фиксированная жизненная емкость легких
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИГКС - ингаляционный глюкокортикостероид
Ig E – иммуноглобулин Е
ЛФК – лечебно-физическая культура
ОРВИ – острые респираторно-вирусные инфекции
ОФВ₁ - объем форсированного выдоха за первую секунду
ПСВ - пиковая скорость выдоха
СИТ – специфическая иммунотерапия
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
SpO₂ – сатурация кислорода

Категория пациентов: дети, больные бронхиальной астмой, в возрасте от 0 до 15 лет, независимо от этапа оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар).

Пользователи протокола: врачи общей практики поликлиники, врачи-педиатры поликлиники, врачи-детские аллергологи, врачи педиатрических стационаров.
Указывается уровень специалиста с указанием этапа оказания медицинской помощи (напр.: врач-педиатр стационара или врач общей практики поликлиники и т.д.).

Классификация

Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).
В настоящее время наиболее значимыми являются несколько классификационных признаков у детей с БА: по тяжести, уровню контроля над заболеванием, по периоду заболевания.

По степени тяжести: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая астма; среднетяжелая персистирующая астма; тяжелая персистирующая астма [2, 3].
Определение степени тяжести астмы является важным направлением в выборе объема исходной терапии согласно ступенчатому подходу.

По тяжести БА различают:

- легкая интермитирующая (ступень I): короткие обострения, ночные симптомы < 2 раз в месяц; дневные симптомы реже 1 раза в неделю. ОФВ₁ или пиковой скорости выхода (ПСВ) ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%

- персистирующая легкая (ступень II): симптомы <1 р/нед, но >1 р/мес; Обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >2 р/месяц. ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.
- персистирующая средней тяжести (ступень III): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >1 раза в неделю; прием β₂-агонистов ежедневно, ОФВ₁ или ПСВ – 60-80% от нормы, разброс показателей ПСВ >30%.

- тяжелая персистирующая (ступень IV): симптомы постоянные, ограничена
физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ₁ или ПСВ <60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

Классификация по степени тяжести БА, однако, имеет ряд недостатков: невозможно предсказать объем терапии, в котором будет нуждаться пациент; тяжесть БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию; степень тяжести БА может меняться со временем, что следует отражать в диагнозе. При формулировке целесообразно указывать степень тяжести и уровень контроля.

По уровню контроля выделяют: контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА [3]. При оценке контроля необходимо учитывать не только клинические проявления БА, но и возможные будущие риски (обострения, ухудшение функции легких, побочные эффекты препаратов).

По фенотипу. Это разделение во многом определяет прогноз течения детской астмы: 1) аллергическая атопическая астма - более 75% приступов провоцируются какими-то идентифицированными по анамнезу, кожно-аллергическими или лабораторными тестами аллергенами. Прогноз исчезновения такой астмы с ростом ребенка - сомнительный. 2) неаллергическая, чаще всего - вирус-индуцированная астма. Более 75% приступов развиваются или во время острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ), или непосредственно после них. Прогноз исчезновения такой астмы с ростом ребенка - очень благоприятный. Вирус-индуцированная астма чаще всего развивается в течение второго-третьего лет жизни ребенка, и в случае адекватного контроля постепенно купируется в школьном возрасте.

По периоду: обострение, ремиссия.
В период обострения БА следует обращать внимание на появление ранних симптомов заболевания у детей раннего возраста: усиление хрипов и затруднения дыхания, усиление кашля, особенно ночью, снижение переносимости физической нагрузки, сонливость, нарушение дневной активности, кормления, слабый ответ на бронхолитическую терапию.

Диагностика

Перечень диагностических мероприятий:

Основные

На амбулаторном этапе - общий анализ крови, определение уровня общего IgЕ, определение аллергенспецифических IgE, кожно-аллергическое тестирование; проведение пикфлоуметрии, исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография органов грудной
клетки (по показаниям); осмотр аллерголога, дополнительно - консультации специалистов (пульмонолога, оториноларинголога).
В стационаре - общий анализ крови, пикфлоумерия, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная или магнитно-резонансная томография (по показаниям, при проведении дифференциальной диагностики), проведение бронхоскопии (по показаниям), цитологическое исследование мокроты.

Дополнительные
Потовая проба, определение генетических маркеров, исследование уровня альфа-1-антитрипсина* (* проведение диагностических мероприятий в условиях лечебных учреждениях 3 уровня оказания медицинской помощи), при наличии полисенсибилизации – бронхопровокационное тестирование.

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации общий анализ крови, определение уровня общего IgЕ, определение аллергенспецифических IgE, кожно-аллергическое тестирование; проведение продлённой пикфлоуметрии, исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки; консультации специалистов - аллерголога, пульмонолога, оториноларинголога.

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса).

1) Жалобы и анамнез: периодическое появление экспираторной одышки, преимущественно в ночное время или утром, усугубляющееся в холодное время года, при контакте с аллергенами (пыль, пыльца растений, шерсть животных), либо во время простудного заболевания; свистящее дыхание, слышное на расстоянии, навязчивый кашель без видимых причин длительностью более двух недель после перенесенного простудного заболевания. Наличие в семье родственников с атопическими заболеваниями - поллинозом, астмой, круглогодичным аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, хронической или рецидивирующей крапивницей.

2) Физикальное обследование: визуально очевидно вздутие грудной клетки, "поперечное" стояние ребер, расширение межреберных промежутков, коробочный звук при перкуссии, ослабление дыхания или сухие, свистящие, мелкопузырчатые влажные хрипы, слышные симметрично с обеих сторон.

3) Лабораторные исследовани я: выявление повышенного уровня IgE (более 100 МЕ/мл).

4) Инструментальные исследования:
- При проведении пикфлоуметрии выявление снижения показателей ПСВ, определяемых по таблицам или номограммам, более чем на 20% по сравнению с ожидаемым; повышение ПСВ более чем на 15% от исходного уровня после ингаляции 200 мкг сальбутамола; более чем 20% различие между утренними и вечерними показателями ПСВ [1,2,4].
- При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки - увеличение прозрачности легочных полей, ослабление сосудистого рисунка, низкое стояние ребер (ниже 7-го переднего ребра), уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков.
- При проведении спирометрии (у детей старше 5 лет) оценивается исходный уровень ОФВ₁ и ФЖЕЛ, а также прирост ОФВ₁ после ингаляции с сальбутамолом (200 мкг). Увеличение прироста ОФВ₁> 15% является одним из критериев диагностики БА.
- Проведение кожных проб с аллергенами, исследование уровня специфических Ig позволяют выявить причинно-зависимые факторы в реализации БА. В педиатрической практике необходимо проводить корреляцию с данными анамнеза, клинической симптоматикой и результатами аллерготестирования.

5) Показания для консультации специалистов:
- Консультация аллерголога с целью оценки аллергологического статуса и уточнения диагноза БА.
- Консультация оториноларинголога для диагностики и лечения осложнений аллергического ринита (АР) и сопутствующей ЛОР-патологии.
- Консультация пульмонолога при проведении дифференциального диагноза (для исключения муковисцидоза, врожденных пороков развития бронхолегочной системы и др.).
- Консультация детского инфекциониста для исключения респираторной инфекционной патологии (коклюша и др.).