Кафедра детских болезней с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 6
К внеаудиторной (самостоятельной) работе
По дисциплине «Детские болезни»
для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)
ТЕМА: «Дифференциальная диагностика заболеваний легких»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 3 от 27 октября 2011 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор _________________________________________ Ильенкова Н.А.
Составители:
д.м.н., профессор _________________________________________ Ильенкова Н.А.
к.м.н., ассистент _________________________________________ Чикунов В.В.
Красноярск
1.ТЕМА:ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНая ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ.
Формы работы
• Подготовка к практическому занятию с использованием современной информации.
• Курация больных, оформление клинических историй болезни.
· Участие в обходах и осмотрах больных.
• Дежурство в отделении больницы
• Участие в разработках архивного материала детского пульмонологического отделения и его анализ
• Участие в клинических конференциях
• Разработка диагностических и лечебных алгоритмов, таблиц
· Решение ситуационных задач
· Решение тестовых заданий.
• Подготовка рефератов по пульмонологии
• Подготовка материалов по УИРС
• Работа в СНО
· Подготовка и участие в клинических конференциях.
З. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия.
- Современное определение бронхитов, пневмоний
- Факторы риска, имеющие отношение к развитию острых бронхитов и пневмоний у детей
- Патогенез ведущих симптомов бронхитов, пневмоний
- Современная классификация бронхитов и пневмоний
- Этиология острых бронхитов и пневмоний в зависимости от возраста
- Особенности клиники и течения бронхитов и пневмоний, в зависимости от возбудителя
- Основные принципы диагностики острых бронхитов и пневмоний у детей
- Дифференциальный диагноз острого бронхита и пневмонии
- Возможные осложнения бронхитов и пневмоний у детей
- Неотложная помощь при остром бронхите и пневмонии
- Основные принципы терапии острых бронхитов и пневмоний у детей
- Профилактика бронхитов и пневмоний у детей
- Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими острый бронхит или пневмонию
Перечень практических умений по изучаемой теме.
· Собрать и оценить генеалогический анамнез, анамнез жизни и болезни ребенка.
· Провести клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больного ребенка.
· Забрать кровь для клинического, биохимического, серологического исследований и оценить их результаты.
· Оценить результаты рентгенологических методов исследования.
· Сформулировать клинический диагноз по современной классификации.
· Обосновать этиотропную, патогенетическую и посиндромную терапию при бронхите и пневмонии, с учетом возраста ребенка и особенностей клинических проявлений.
· Удалить слизь из верхних дыхательных путей.
· Провести перкуссионный и вибрационный массаж.
· Провести подачу увлажненного с помощью банки Боброва кислорода через носовые катетеры, маску, в кислородной палатке.
· Рассчитать дозы и разведения лекарственных средств, применяемых у детей старшего возраста при бронхите и пневмонии.
· Ввести лекарственное средство с помощью спейсера или небулайзера.
· Провести внутривенное струйное и капельное введение инфузионных растворов, внутривенное и внутримышечное введение лекарственных препаратов.
· Оформить клиническую историю болезни.
· Освоить основы этико-психологических приемов контакта врача- педиатра с больным ребенком и его родителями.
Рекомендации по выполнению УИРС
• Составить дифференциально-диагностическую таблицу острого бронхита и острой пневмонии с другими заболеваниями у детей старшего возраста.
• Составить алгоритмы плановой терапии острого бронхита и острой пневмонии у детей старшего возраста в зависимости от тяжести течения заболевания.
• Составить алгоритмы неотложной помощи острого обструктивного бронхита и острой пневмонии у детей старшего возраста.
• Написать рефераты: «Этиология, патогенез, диагностика, клиническая характеристика и алгоритмы диагностики и лечения бронхитов и пневмоний у детей старшего возраста», «Показания для антибактериальной пневмонии при бронхитах у детей», «Клинические особенности и современные подходы к лечению и диагностике типичных и атипичных пневмоний у детей старшего возраста», «Особенности течения и современные подходы к терапии внебольничных и внутрибольничных пневмоний у детей старшего возраста».
6. Самоконтроль по тестовым заданиям: по теме
«ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНая ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ»
Укажите один правильный ответ
1. Какой фактор не влияет на предположение об этиологии пневмонии:
а) возраст ребенка
б) место ее возникновения
в) тяжесть течения
г) характер мокроты
(ответ г)
2. В пользу типичной пневмонии будет свидетельствовать:
а) наличие бронхиальной обструкции
б) выраженные катаральные явления
в) локальная физикальная симптоматика
г) отсутствие симптомов интоксикации
(ответ в)
3. На выбор антибактериальной терапии при госпитальной пневмонии не будут оказывать влияние следующие факторы:
а) профиль стационара и эпид. обстановка в нем
б) преморбидный фон больного
в) предшествующая антибактериальная терапия
г) давность заболевания
(ответ г)
4. К клиническим особенностям микоплазменной пневмонии относят:
а) редкий влажный кашель, выраженные явления интоксикации и
дыхательной недостаточности
б) навязчивый приступообразный кашель, субфебрильная или фебрильная температура, симптомы интоксикации незначительные
в) кашель с ржавой мокротой, боли в боку, гипертермия
(ответ б)
- В анализе крови при атипичной пневмонии наиболее характерно:
а) выраженный лейкоцитоз нейтрофильного характера, резко ускорена СОЭ
б) лейкоцитоз лимфоцитарного характера, гипохромная анемия
в) отсутствие или незначительные изменения
(ответ в)
6. К вариантам респираторного микоплазмоза с поражением верхних дыхательных путей относят:
а) ринит, фарингит, ларингит
б) бронхиальная астма
в) бронхит, пневмония
(ответ а)
7. Вариантом респираторного микоплазмоза с поражением нижних дыхательных путей является:
а) бронхит, пневмония
б) ринит, синусит, отит
в) фарингит, ларингит, мирингит
(ответ а)
8. Полимеразная цепная реакция ПЦР относится к методам исследования:
а) молекулярно-биологическим
б) культуральным
в) иммунологическим
г) функциональным
(ответ а)
9. Формы существования хламидий включают:
а) бактерии
б) вирусы
в) внеклеточная (элементарное тельце) и внутриклеточная (ретикулярное тельце)
(ответ в)
- Осложнениями течения хламидийной пневмонии могут быть:
а) лимфаденит
б) уретрит, вагинит, пиелонефрит
в) плеврит, миокардит
(ответ в)
11. Наиболее часто хламидийные пневмонии у детей вызываются при инфицировании:
а) Chlamydophila pneumoniae
б) Chl.suis
в) Chl.muridarum
г) C.pecorum
(ответ а)
12. Диагностическим титром IgG, подтверждающим наличие хламидийной пневмонии обусловленной Chlamydophila pneumoniae, является:
а) ≥1:32
б) ≥1:512
в) ≥1:800
г) ≥1:8
(ответ б)
13. Возбудителем орнитоза является:
а) C.psittaci
б) Mycoplasma pneumonia
в) Legionella pneumophila
г) Parachlamydia
(ответ а)
14. Основной метод диагностики легионеллезной пневмонии:
а) ИФА (выявление растворимого антигена в моче)
б) посев крови на стерильность
в) рентгенография грудной клетки
г) биопсия легкого
(ответ а)
15. В лечении пневмоний, вызванных внутриклеточными микроорганизмами у детей старше 8 лет, могут использоваться:
а) сульфаниламиды
б) доксициклин
в) фторхинолоны
г) рибавирин
(ответ б)
- Самоконтроль по ситуационным задачам.
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНая ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ»
Задача 1.
В приемный покой машиной скорой мед. помощи доставлен мальчик 12 лет с жалобами на частый сухой кашель, одышку, недомогание, головную боль, боли в мышцах, повышение температуры тела до 38,1.
Из анамнеза известно, что мальчик болеет около 18 дней, заболевание началось подостро с явлений ОРЗ. На участке по поводу длительного кашля и периодического повышения температуры получал: амоксициллин - 4 дня, затем в/м цефалексин – 3дня; без выраженного эффекта. В динамике состояние вновь ухудшилось: появились мышечные боли, усилилась головная боль, температура до 38,5, по поводу чего родители вызвали скорую помощь.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести, беспокоит частый, сухой, болезненный кашель, одышка смешанного характера, температура 37,8, головная боль и боли в мышцах, преимущественно нижних конечностей. Кожные покровы бледные, гиперемия конъюнктивы, отделяемого нет. При пальпации определяются лимфоузлы шейной группы до 0,7 см в диаметре, безболезненные. ЧДД 24. Перкуторно над легкими легочный звук с коробочным оттенком, слева на уровне 4-5 ребра по передней, средней и задней подмышечным линиям незначительное укорочение. Дыхание жесткое, слева по передней поверхности и в области укорочения выслушиваются необильные влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. По остальным органам без особенностей.
На рентгенограмме органов грудной клетки отмечается неоднородная средней интенсивности инфильтрация язычковых сегментов верхней доли левого легкого. Справа в нижних отделах повышенная тяжистость, усиление сосудистого рисунка.
В анализе крови: Hb – 122г/л, лейк – 5,2, п/я 5, с/я 58, мон 13, лимф – 24, СОЭ – 15.
Задание
1. Диагноз?
2. Наиболее вероятная этиология заболевания?
3. Назначить лечение.
Задача № 2
Ребенок 2 месяцев, родился с массой 3200 г, длиной 50 см. С 1,5 месяцев на искусственном вскармливании. На первом месяце жизни отмечался длительный конюнктивит.
Болен 2 неделю. Появились вялость, отказ от еды, покашливание, выделения из носа, повышение температуры тела до 37,5°С. На фоне лечения на дому (капли в нос, горчичники на грудную клетку, отхаркивающая микстура) состояние несколько улучшилось, но с 7-го дня болезни вновь ухудшение в виде усиления кашля, появления цианоза носогубного треугольника, "мраморности" кожных покровов, одышки. Назначен ампициллин. Состояние не улучшалось. Ребенка госпитализировали.
При поступлении в больницу масса тела 4500 г, рост 56 см. Температура тела 37,9°С. Беспокоит сухой, приступообразный, навязчивый кашель. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Акроцианоз, "мраморный" рисунок кожи. Частота дыхания 54 в 1 минуту. Дыхание аритмичное, отмечается втяжение межреберных промежутков на вдохе. Перкуторно: над легкими звук с коробочным оттенком. Аускультативно: жесткое дыхание, при глубоком вдохе с обеих сторон, но больше слева, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. ЧСС - 120 уд/мин. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень + 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул 2-3 раза в день, кашицеобразный, со слизью.
Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр - 3,8хЮ12/л, Лейк - 23,6х109/л, э – 9, п/я - 1%, с - 58%, л - 22%, м - 10%, СОЭ - 18 мм/час.
Общий анализ мочи: количество - 50,0 мл, относительная плотность- 1010, слизи - нет, эпителия - нет, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет.
Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, холестерин - 6,2 ммоль/л.
Рентгенограмма грудной клетки: на фоне вздутия выявляются мелко-очаговые инфильтративные тени в с обеих сторон. Усиление сосудистого рисунка легких.
Задание:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Назовите наиболее вероятного возбудителя заболевания и обоснуйте выбор антибактериального препарата.
Задача 3
Ребенок 5 лет, заболел остро: подъем температуры до 39,5°С, вялость, боли в горле, снижение аппетита, слизистые выделения из носа, покашливание.
Ребенок от первой беременности, протекавшей без токсикоза. Роды срочные. Масса тела при рождении 4500 г, длина тела 53 см. Вскармливание естественное до 1 мес, далее - искусственное. С 3 мес. отмечаются опрелости. У матери - пищевая аллергия на белок коровьего молока, куриные яйца.
При осмотре отмечается: умеренная бледность, ЧД 28 в 1 минуту, дыхание слышно на расстоянии. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, укорочен справа книзу от угла лопатки. С обеих сторон выслушиваются рассеянные сухие и среднепузырчатые влажные хрипы на высоте вдоха. Над зоной укорочения перкуторного звука на высоте вдоха выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧСС - 120 уд/мин; тоны сердца приглушены. Живот мягкий при пальпации. Печень не выступает из-под реберного края. Стула самостоятельный, 1 раз в сутки. Мочится достаточно.
Задание:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Характерно ли для данного возбудителя заболевания вовлечение в воспалительный процесс плевры?
Эталоны к ситуационным задачам по теме:
«ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНая ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ»
Задача 1
1.Диагноз: Внебольничная левосторонняя верхнедолевая очагово-сливная пневмония, неосложненная, острое течение. ДН 1.
2. Учитывая подострое начало, длительность заболевания, высокую температуру без выраженных признаков интоксикации, характер кашля (частый, сухой), наличие конъюнктивита без выпота, шейный лимфаденит, отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии (препаратами пенициллинового ряда и цефалоспоринами), а также особенности физикальных данных в легких и результаты дополнительных методов исследования (анализа крови и рентгенографии легких), можно думать, что возбудителями настоящего заболевания явились внутриклеточные микроорганизмы, вероятнее всего Mycoplasma pneumoniae.
3. Лечение:
- антибактериальная терапия препаратами группы макролидов
Tab. Rulidi 0,15 x 2 раза в день
- с целью смягчения кашля отхаркивающий препарат, растительного происхождения
Tab. Mucaltini по1таб.х 3 раза в день
- ЛФК, массаж грудной клетки.
Задача 2
1. Диагноз: Внебольничная двухсторонняя, очагово-сливная пневмония, нетяжелая, острое течение, ДН I I.
2. Наиболее вероятным возбудителем заболевания является Chlamidia trachomatis, которые вызывают пневмонию у детей первых 6 мес. Жизни, заражение происходит во время родов (редко внутриутробно) от матери, страдающей хламидийной инфекцией гениталий.
Препараты выбора для лечения настоящего заболевания – макролиды, курс лечения 7-10 дней, наиболее оптимальным препаратом для лечения «атипичной» пневмонии в этом возрасте является азитромицин (курс 3-5 дней).
Задача 3
1. Диагноз: Внебольничная правосторонняя, нижнедолевая пневмония, предположительно микоплазменная, нетяжелая, острое течение, ДН 0.
2. Плевра вовлекается нередко, чаще в виде реакции междолевой плевры.
8. Рекомендуемая литература.
Обязательная
1. Шабалов, Н.П. Детские болезни: учебник: в 2 т. / Н.П. Шабалов.- СПб.: Питер, 2012
Дополнительная
1. Брезгунов, И.П. Длительные субфебрилитеты у детей: клиника, этиология, патогенез и лечение / И.П. Брезгунов.- М.: МИА, 2008
2. Бычковская, С. В. Протоколы диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей: метод. реком. для студ. по спец. 060103-Педиатрия / С. В. Бычковская, Н. А. Ильенкова.- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010
3. Клинический осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка: учеб. пособие для самост.работы студ. 3-4 курсов по спец. 060103- Педиатрия / М. Ю. Галактионова, И. Н. Чистякова, Л. И. Позднякова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010
4. Курек, В. В. Руководство по неотложным состояниям у детей / В. В. Курек, А. Е. Кулагин.- М.: Медлит, 2008
5. Лильин, Е. Т. Детская реабилитология: учеб. пособие / Е. Т. Лильин, В. А. Доскин.- М.: Медкнига, 2008
6. Лечение аллергических болезней у детей / под ред. И.И. Балаболкина.- М.: МИА, 2008
7. Медицинские протоколы диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей: метод. рекомендации для студентов по специальности 060103 - Педиатрия / Н. А. Ильенкова, Ю. Л. Мизерницкий, О. А. Ярусова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010
8. Организация диспансерного наблюдения детей и подростков на педиатрическом участке: учебное пособие для студ. 6 курса по спец. 060103- педиатрия / сост. В. Т. Манчук, Е. И. Прахин, И. Н. Чистякова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010
9. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. / гл. ред. А.А.Баранов.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
10. Руководство для участкового педиатра. Методы обследования здорового и больного ребенка в 2 т.: учеб. пособие для ИПО / Т.Е. Таранушенко, Е.Ю. Емельянчик, О.А.Ярусова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010
11. Руководство по практическим умениям педиатра / под ред. В. О. Быкова.- Ростов н/Д: Феникс, 2010
12. Терещенко, С. Ю. Дыхательная недостаточность у детей: учебно-метод. пособие для студ. 4-6 курса пед. фак-та / С. Ю. Терещенко, М. В. Власова.- Красноярск: тип. КрасГМА, 2008
Электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ
2. БД MedArt
3. БД Медицина
4. БД Ebsco
5. БД Электронная энциклопедия лекарств (регистр лекарственных средств)