Патогенез
1. Поражение гепатоцитов при вирусном гепатите В – следствие реакции цитолических лимфоцитов на антигены вируса В (иммунный цитолиз) в развитии ХГ решающую роль играет неполная элиминация вируса (недостаточная иммунная реакция)
2. Алкоголь, медикаменты и химические вещества оказывают прямое повреждающее действие на печеночные клетки.
3. Возникновение аутоиммунного гепатита связано с угнетением Т-супрессорной популяции лимфоцитов и появлением в крови антител к ядрам, митохондриям, гладким мышцам и специфическому липопротеиду гепатоцитов. Последние стимулируют их цитолиз лимфоцитами-киллерами.
Классификация хронического гепатита (Лос-Анжелес 1994г)
1. Аутоиммунные гепатиты.
В зависимости от вида антител и клиники выделяют 3 типа аутоиммунного гепатита:
a. Первый тип составляет 90% всех АИГ. Характеризуется появлением антиактиновых антител.
b. Второй тип составляет 4% всех АИГ. Болеют преимущественно дети в возрасте от 2 до 14 лет. Характерны антитела к тиреоглобулину, островкам Ларгенганса. Этот тип АИГ часто сочетается с зобом Хошимото, сахарным диабетом. При данном диабете низкий уровень IgA. Этот гепатит быстрее прогрессирует в цирроз.
c. Третий тип составляет 3% всех АИГ. Болеют преимущественно женщины в возрасте 30-60 лет. При этом гепатите выявляются антитела к цитоплазме гепатоцитов.
2. Хронический гепатит В, с потенциальным переходом в цирроз печени.
3. Хронический гепатит D сочетается с вирусным гепатитом В, т.к. для репликации вируса D нужен HBS-Ag, с потенциальной возможностью перехода в цирроз печени.
4. Хронический гепатит С. Диагностируется на основании выявления антител к вирусу С. Называется этот гепатит «Ласковый убийца», т.к. у 75% больных острый гепатит протекает бессимптомно, у 50% больных происходит переход в хронический гепатит С, а у 20-40% развивается цирроз печени.
5. Хронический неспецифический гепатит.
6. Хронический гепатит неустановленной этиологии.
7. Хронический гепатит, неклассифицированный как вирусный или аутоиммунный.
8. Хронический лекарственный гепатит.
9. Первичный билиарный цирроз.
10. Первичный склерозирующий холангит.
11. Болезнь Вильсона-Коновалова (гемахроматоз).
12. Болезнь дефицита а1-антитрипсина сыворотки крови.
Классификация клинико – морфологическая
1. Хронический персистирующий гепатит.
2. Хронический активный гепатит:
a. С высокой активностью.
b. С умеренной активностью.
c. С минимальной активностью.
d. Аутоиммунный гепатит.
e. Хронический холестатический гепатит.
3. Хронический лобулярный гепатит.
4. Неспецифический реактивный гепатит.
Клинические синдромы хронического гепатита
Разнообразны и зависят от формы хронического гепатита, стадии процесса:
1. Цитолитический
2. Гепатодепрессивный (печёночной лени)
3. Мезенхимально-воспалительный
4. Астено-вегетативный
5. Диспептический
6. Холестатический
7. Геморрагический
8. Синдром гиперспленизма
Хронический персистирующий гепатит.
Относительно доброкачественное воспалительное заболевание печени.
Клиника.
Ведущие синдромы: диспепсический, астеновегетативный.
Вне обострения заболевания жалоб нет.
В период обострения жалобы: на ощущение тяжести или тупые боли в правом подреберье, диспепсические расстройства (тошнота, отрыжка, горечь во рту), астеновегетативный синдром (быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение сна)
Объективно при осмотре истеричность склер у части (1/5) больных, пальмарная эритема, незначительная гепатомегалия, спеномегалия перкуторно у ¼ больных.
Диагностические исследования:
1. Значения биохимических показателей непостоянны:
a. Цитолитический синдром: повышение активности аминотрасфераз в 1,5-2 раза
b. Диспротеинемия за счет уменьшения альбумина (синдромы гепатодепрессии и воспалительный).
c. Повышение тимоловой пробы (воспалительный синдром).
d. Показатели общего билирубина в норме, или реже небольшая гипербилирубинемия.
2. Маркёры вирусного гепатита.
3. По УЗИ органов брюшной полости: умеренная гепатомегалия, иногда небольшое увеличение селезенки.
4. Биопсия печени: патологический процесс сосредоточен в портальных трактах, пограничная ткань не повреждена.
Хронический активный гепатит.
При данном заболевании отмечается выраженное поражение печени, значительные иммунные нарушения, спонтанно незатихающая активность патологического процесса в печени.
Часто переходит в цирроз печени.
Клиника.
Воспалительные синдромы: мезенхимально - восспалительный, гепатодепрессивный, цитолитический, холестатичческий, астеновегетативный, диспептический, геморрагический, синдром гиперспленизма.
Жалобы: часто характерен астеновегетативный синдром (слабость, выраженная утомляемость, снижение работоспособности, резкое похудание (5-10 кг). Боли в области печени – постоянные, ноющие, весьма интенсивные, резко усиливаются после физической нагрузки. Геморрагический синдром: кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, кожные геморрагии. Кожный зуд, желтушные кожные покровы. Лихорадка, вплоть до фебрильной, диспепсический синдром: постоянная, мучительная тошнота, усиливающаяся после приема пищи. Внепечёночные жалобы: боли в суставах и мышцах, аменорея, снижение либидо, гинекомастия.
Объективные данные:
Похудание, гинекомастия у мужчин, пальмарная эритема, телеангиэктазии, иктеричность склер и желтушность кожи. Кожные кровоизлияния. Значительная гепатомегалия: печень болезненная, умеренно плотная, с гладкой поверхностью, с заострённым краем. Спленомегалия (перкуторно и пальпаторно).
Системные проявления: узловатая эритема, плеврит, перикардит, геморрагический васкулит.
Диагностические исследования:
1. Биохимическое исследование крови:
a. Повышение активности трансаминаз в 5-10 раз
b. Мезенхимально-воспалительный синдром (гипергаммаглобулинемия, повышение в крови IgA, IgM, IgG, повышение тимоловой и сулемовой проб).
c. Синдром печёночно – клеточной недостаточности – гепатодепрессия (гипоальбуминемия, снижение активности холинэстеразы).
d. Гипербилирубинемия.
e. Синдром холестаза – повышение активности щелочной фосфотазы, содержание холестерина, в-липопротеидов, желчных кислот.
2. Маркёры вирусного гепатита.
3. УЗИ – исследование: увеличенная печень с заострённым краем, неоднородность паренхимы печени. Спленомегалия. Начальные признаки портальной гипертензии.
4. Биопсия печени: гистологически определяются ступенчатые, мостовидный и мультилобулярные некрозы. Воспаление захватывает портальные тракты, дольки и межуточную ткань, пограничная пластинка разрушена.
Лечение хронического гепатита:
1. Базисная терапия при всех формах
a. Диета №5
b. Щадящий режим с ограничением физических и нервных нагрузок
c. Исключение бытовых и проф. вредностей, солнечной инсоляции и переохлаждения
d. Лечение кишечного дисбактериоза
e. Дезинтоксикационная терапия: 5% глюкоза, гемодез, энтеродез, витамины.
f. Лечение сопутствующих заболеваний.
2. Лечение хронического персистирующего гепатита.
a. Гепатопротекторы (эссенциале форте, эссливер форте, карсил при обострении процесса, гептрал)
b. Интерферон (при доказательной вирусной этиологии)
3. Лечение хронического активного гепатита.
a. Базисная терапия
b. Иммуннодепрессанты
c. Глюкортикоиды
d. Гепатопротекторы
Прогноз: ХПГ приводит в 90% случаев к стабилизации процесса, в 10% к ХАГ. ХАГ приводит у 30-50% больных к циррозу печени.
Цирроз печени.
Цирроз печени – это хроническое прогрессирующее диффузное заболевание печени разнообразной этиологии, характеризующееся фиброзом и перестройкой нормальной архитектонии печени, приводящей к образованию структурно-аномальных узлов с клиникой признаков функциональной недостаточности гепатоцитов и портальной гипертензии.
Этиология:
1. Вирусный, аутоиммунный, алкогольный, лекарственный и др. формы ХАГ.
2. Обтурационное поражение крупных желчных протоков.
3. Расстройство венозного оттока из печени (недостаточность кровообращения)
4. Врожденные патологии (гемахроматоз, гликогенозы, муковисцедоз и др.)
5. Паразитарные заболевания (эхинококкоз, описторхоз).
6. Криптогенный цирроз печени (в 20-40% случаев причина не известна).
Патогенез:
Изменение архитектоники печени развивается в результате повторяющихся мелко- или крупноочаговых некрозов паренхимы и развитие фиброзных септ, что приводит к образованию ложных долек, нарушению внутрипечёночного кровотока, лимфооттока и оттока желчи. Нарушение кровотока вызывает гипоксию и усиливает дистрофические изменения в печени.
Классификация клиннико-морфологическая (Акапулько)
1. Мелкоузловые портальные-алкогольные (диаметр узлов до 3 мм)
2. Крупноузловые постнекротические - чаще всего вирусные (диаметр узлов более 3 мм)
3. Смешанные
Клиническая картина:
1. Начальные проявления цирроза печени:
a. Изменение аппетита
b. Астенический синдром (?)
c. Боли или чувство тяжести в правом подреберье
d. Признаки желудочной и кишечной диспепсии (тошнота, отрыжка, изжога, вздутие живота, урчание, переливание в животе)
e. Гепатомегалия – печень плотная с нервной поверхностью
f. Спленомегалия
2. Лихорадка субфебрильная, реже фибрильная.
3. Признаки холестаза – желтуха, кожный зуд, меланодермия, ксантомы, геморрагические осложнения.
4. Поражение слизистых оболочек кожи и её придатков. Пальмарная эритема, ногти – «часовые стёкла», пальцы – «барабанные палочки». Сосудистые звездочки, подкожные петехии, «лакированный язык».
5. Атрофия мышц плечевого пояса и рёбер.
6. Изменения ССС: частый полный пульс, усиленный верхушечный толчок, систолический шум на верхушке ердца, повышенное артериальное давление (увеличение или уменьшение ОПСС)
7. Поражение органов пищеварения:
a. Синдром недостаточности всасывания
b. Эрозии и язвы желудка и ДПК
c. Хронический панкреатит
8. Эндокринные нарушения.
a. Гинекомастия, импотенция, аменорея, дисменорея, бесплодие или выкидыш
b. Гиперальдостеронизм
c. Сахарный диабет
9. Анемический синдром (дефицит В12, фолиевой кислоты, кровотечения.)
10. Печёночная энцефалопатия вплоть до комы.
11. Портальная гипертензия
a. Начальные проявления (фаза компенсации): снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье и подложечной области, тошнота, метеоризм, понос, расширение вен брюшной стенки и геморроидальных вен.
b. Фаза декомпенсации: спленомегалия, гиперспленизм, асцит, «голова медузы», при реканализации пупочной и околопупочной вен, энцефалопатия.
Лабораторная диагностика
При биохимическом анализе крови отмечаются признаки мезенхимально-воспалительного, цитолитического синдромов, печёночной недостаточности, повышение уровня билирубина, уменьшение альбуминов, снижение показателей свёртываемости крови, уменьшение холестерина.
Анемия. УЗИ – признаки портальной гипертензии. Морфология биоптатов печени.
Лечение:
1. Базисная терапия.
2. Глюкокортикоиды и цитостатики.
3. Лечение портальной гипертензии – в – адреноблокаторы, нитраты.
4. Лечение отёчно-асцитического синдрома (диуретики, ингибиторы АПФ)
5. Лечение кровотечений (переливание препаратов крови)