ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство смешанного генеза.
Куратор-студент V курса 504В
Группы лечебного факультета
Гареева А.Я.
Срок курации: 12.10.2012-17.10.2012
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.: Гаринских Аким Алексеевич
2. Возраст: 21 год (25.09.1991)
3. Место жительства: г.Уфа ул. Ахметова дом 316, кв.28
4. Место работы: не работает
5. Инвалидность: -
6. Дата поступления: 24.09.2012
7. Дата курации: с 12.10..12 по 17.10.12
II.Жалобы:
Больной на момент курации жалоб не предъявляет.
III.Анамнез жизни:
Родился в 1991году в г. Уфа, вторым ребенком в семье, весом 2600гр. У матери беременность протекала без особенностей. Родился доношенным в срок. В 8 месяцев был поставлен диагноз:»ПЭП с правосторонним гемипарезом»Отмечалось задержка психоматорного развития. В 1 год 3 месяца была определенна 2 группа инвалидности по неврологии(снят в 2007). В 2 года при обследовании была обнаружена киста в левой височно-теменной области, наблюдался неврологом, нейрохирургом. ЧМТ, судорожные приступы отрицаются. Ходил в детский сад, затем обучался в массовой школе в классе коррекции, учился удовлетворительно. После окончания 11 классов поступил в Башкирский экономический колледж на факультет банковского дела. В мае 2012 года окончил его. Устроился на работу в магазин «Нептун» администратором зала. Наследственность нервно-психического заболевания не отягощена.Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.Со слов пациента в семье психических заболеваний, алкоголизма, заболеваний эндокринной системы, сифилиса, судорожных припадков, суицидальных попыток среди родственников не наблюдалось.
IV. Анамнез заболевания
Признаки психического заболевания обнаруживает в 2009году, когда на фоне психотравмирующей ситуации (избиение одногруппниками) нарушился сон, стал замкнутым, малообщительным, считал, что он может «читать» мысли других, а окружающие «читать» его мысли, считал, что за ним установлена слежка, сам с собой разговаривал, стала избирателен в еде, сильно похудел, начала конфликтовать с родителями, высказывать суицидальные мысли.
В клинической картине –галлюцинаторно-параноидная симптоматика, аффективное нарушения, суицидальная попытка через повешание. С 18.11.09 по 13.01.10 находился на стационарном лечении в 3 отделении РПБ № 1 МЗ РБ. В отделении был консультирован доцентом кафедры психиатрии БГМУ Урицким Б.Л., д-з «Органическое бредовое шизофреноподобное расстройство смешанного генеза. В дальнейшем указанно на необходимость дифференцировать с F20 (в случае повторных поступлений). Последняя выписка в августе 2011 года. После выписки регулярно принимал поддерживающее лечение, чувствовал себя хорошо. В течение двух месяцев –лекарства не пьет. Состояние изменилось за несколько дней до поступления – нарушился сон, стал напряженным, тревожным, отказывался от поддерживающего лечения, от еды, не спит, слышит «голоса», ходит по квартире из угла в угол. Спец.бригадой госпитализирован в РПБ-1 в недобровольном порядке по статье 29 п. «а, в» Закона «О психиатрической помощи».
V. Данные объективного обследования
Соматическая сфера:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6 0С. Телосложение правильное нормостеническое. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожно-жировой слой развит слабо, толщина 1,3 см, отеков, опухолевидных образований нет. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус сохранен, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила умеренная. Конфигурация суставов не изменена, болезненность, хруст при движениях не определяется. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Грудная клетка правильной формы. Над легкими перкуторный звук ясный легочный. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Область сердца визуально не изменена. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Аускультативно сердечные тоны ясные, ритм правильный. Ps = 72 /мин. ЧСС = 72 /мин. АД = 130/80 мм рт.ст. на обеих руках. Язык чистый, влажный, обычной окраски. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
Неврологическая сфера:
Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет. Нистагм установочный, конвергенция недостаточная. Поля зрения не сужены.
Объем движений глазных яблок полный.
Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих
сторон. Мимика сохранена.
Язык по средней линии, глотание не нарушено.
Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный.
Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено.
Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон.
Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
В позе Ромберга больной неустойчив, отмечается тремор верхних конечностей. Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.
Заключение: Легкая, рассеянная резидуально-органическая симптоматика.
Психическая сфера:
Сознание
Пациент полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Он в состоянии решать мыслительные задачи, многоречив, речь разорвана, фрагментарна, говорит быстро, запинается(объясняет это тем, что «принимает таблетки и от них тупеет, а так я хорошо соображаю»). На вопросы отвечает невсегда по существу, чаще перебивает, речь непоследовательная. На месте не удерживается, импульсивен, постоянно порывается выйти из палаты. Развязан, чувство дистанции снижено. Напряжен, подозрителен. Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни больного не наблюдается. У больного не были обнаружены признаки синдромов выключения (кома, сопор, оглушения), помрачения (делирий, онейроид, аменция) и сужения (сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы) сознания.
Восприятие
На момент курации больной отрицает голоса. Зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций у пациента выявить не удалось. Пациент не отмечает повышения или понижения чувствительности к раздражителям. Пациент не испытывает никаких неприятных ощущений в теле.
Внимание
У больного не удалось выявить признаков нарушения внимания. Беседы с больным продолжались до 1 часа, внимание истощаемо. Во время разговора ответ на поставленный вопрос пациент даёт достаточно быстро, повторения вопроса не требуется. Если возникает пауза в разговоре, то видно, что пациент обдумывает ответ на поставленный вопрос, а не занят собственными мыслями не имеющими отношения к теме разговора.
Память
Пациент утверждает, что у него нет снижения памяти, он по-прежнему хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию. Преимущественно у больного развита слуховая память.
У пациентки не удалось выявить каких-либо <провалов> в памяти. Во время разговора больная не сразу вспоминает даты происходящих событий, задумывается. Многие факты из собственной жизни которые рассказывает больная довольно не реалистичны.
Мышление
Мышление паралогичное, с соскальзыванием. Мысли, высказываемые иногда не последовательны, прерываются, логическая цепочка не всегда прослеживается от предложения к предложению. Мысли больного ускорены. Бредовые идеи активно не высказывает. Склонен к диссимуляции симптоматики. Неправильное поведение отрицает. Критики к болезни нет.
Интеллект
При сборе анамнеза, больной не употреблял общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, запас знаний средний.
Из всего выше сказанного, можно сделать вывод, что уровень интеллекта больного является средним для микросоциальной среды с таким же уровнем образования и такого же возраста в которой он живет.
Эмоции
В процессе общения обращает внимание оживленность мимической окраски речи больного, гримасничанье, смех не посуществу.
Больной говорит о том, что его настроение хорошее, иногда повышанное.
Двигательно-волевая сфера
В разговоре больной участвует активно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, проявляет интерес к беседе.
Волевые побуждения не снижены.
Внешне выглядит неряшливо.