Данные клинических анализов:
Общий анализ крови (25.09.12):
Эритроциты-4.0*1012
НВ-142 г/л
Лейкоциты-7,5 *10
Эозинофилы-1%,
Палочкоядерные нейтрофилы-14%,
Сегментоядерные-71%,
Моноциты-4%,
Лимфоциты-10%,
Эозинофилы-1%.
Общий анализ мочи (25.09.12):
Цвет светло-желтый, прозрачность полная, относительная плотность 1019.Реакция кислая, сахар, белок –отрицательно, эпителий-1-2 клетки в поле зрения. Оксалаты-лейкоциты-0-1 в поле зрения
Реакция Вассермана (RW)-отрицательно.
Биохимический анализ крови (25.09.12):
Билирубин-12,1 мкмоль/л,
Сахар крови-3,9 ммоль/л,
Тимоловая проба-1,44 ед,
АЛТ-0,39 ммоль/л.
Исследование мазка из зева и носа на палочку Леффлера (25.09.12): в 2-х суточной культуре палочки Леффлера не выделено.
Серологическое исследование крови (27.09.12): Суммарные антитела к Tr.Pallidum и MP, HbsAg, антитела ВГС не обнаружены.
Исследование кала на яйца гельминтов(28.09.12): яиц гельминтов не обнаружено.
Исследование кала на кишечную группу (27.0912): не выделенно.
ЭКГ(06.09.12): Ритм синусовый, ускоренный с ЧСС 91 ударов в минуту.
VII. Постановка и обоснование диагноза
На основании анамнеза (госпитализируется по данному заболеванию регулярно с 2009 года).
На основании данных психического статуса, краткое описание синдрома, послужившего причиной госпитализации в психический стационар. ориентирован полностью, узнал лечащего врача. Внутренне напряжен, тревожен. Переживания раскрывает неохотно, диссимулирует, уходит от ответов. В последующем признает, что периодически слышит «голоса» угрожающего характера, не спит по ночам, вскользь упоминает, что периодически внутри «испытывает неприятные ощущения, шевелится кто-то».,но тут же осекается «уже все прошло, забудьте…». Подтверждает тревогу, необъяснимый страх. Амбитендентен, то соглашается, то отказывается от собственных слов. Мышление малопродуктивное, с элементами паралогии. К госпитализации относится неопределенно, то соглашается, то просит о выписке, многоречив, речь разорвана, фрагментарна, перебивает, речь непоследовательная. и расстройств поведения можно поставить диагноз: Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство смешанного генеза.
VIII. Дифференциальный диагноз.
Проводится дифференциальная диагностика с параноидной шизофренией, хроническими бредовыми расстройствами и шизофреноподобными и психическими расстройствами вследствии приема психоактивных веществ, особенно часто амфетаминов и каннабиса.
При шизофрении, наряду с продуктивными симптомами первого ранга, присутствуют и негативные нарушения, отсутствуют экзогенные компоненты психоза и органические изменения личности в катамнезе.
При хронических бредовых расстройствах единственным устойчивым симптомом может быть монотематический бред, однако он возникает на органически неизмененной почве.
Психические шизофреноподобные расстройства после приема психоактивных веществ отличаются тем, что возникают на фоне приема или отмены вещества, хотя возможны и отставленные психические эпизоды. Самато-вегетативный статус позволяет выявить симптомы интоксикации или абстиненции; органический фон отсутствует.
IX. План лечения
1. Лечебно-охранительный режим
2. Диета ОВД
3. Медикаментозное лечение
При психомоторном возбуждении мягкая фиксация на 30 минут под
контролем персонала
1) С антипсихотической целью - клопиксол
Rp.: Sol. Clopixol-acuface1,0
Dtd N 10
S. в/м 1 раз в 3 дня
2) Для седации нейролептик - аминазин
Rp.: Sol. Aminazini 2,5% - 2,0 ml Dtd N 10
S. в/м 2 р/д
3) Нормотимик - карбамазепин
Rp.: Tab. Carbamazepini 200 mg Dtd N 10
S. по 1 таб. 3 р/д
4) Для профилактики экстрапирамидных нарушений - тригексифенидил
Rp.: Tab. Trigexyphenidili 2 mg Dtd N 10
S. по 1 таб. 2 р/д (у,в)
5) Rp.: Sol. Phenazepami 0,1% - 2 ml
D.t.d N 20 in amp.
S. По 2 мл на физ. растворе с пирацетамом В/В.
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400ml
D.t.d. N 10
S. Для внутривенных инфузий с пирацетамом и фенозепамом
6) Психотерапия.
X. Дневник
12.10.2012
Сознание ясное,в месте, времени, собственной личности, окружающей обстановке ориентирован. Доступен для беседы, характер разговора формальный,на вопросы отвечает по существу. На фоне эмоциональной холодности появляются аффективные реакции, проявляющиеся неадекватным смехом, гневом, напряжённостью. Критики к состоянию нет. Палатный режим соблюдает. Аппетит хороший. Общее самочувствие удовлетворительное. АД120/80, тоны сердца ясные, пульс 80уд/мин, хорошего наполнения. ЧД - 18/мин. Физиологические отправления в норме. Жалоб не предъявляет. Назначенное лечение получает.
16.10.2012
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые без видимыхизменений.Сознание ясное,в месте, времени, собственной личности, окружающей обстановке ориентирован.В психическом статусе наметилась незначительная положительная динамика. Поведение стало более упорядоченное. Однако остаётся неусидчивой, многоречивой. Больная жалоб не предъявляет. Назначенное лечение получает. АД 110/ 70 мм.рт.ст.Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. t=36,6°C
XII. Прогноз
Трудоспособность – в связи с органическим характером патологии и коротким периодом интермиссии прогноз сомнительный, хотя учитывая бедующую профессию – экономист, больной некоторое время сможет выполнять свои профессиональные обязанности. При условии приёма лекарств возможна длительная интермиссия, тогда ппогноз значительно улучшается. Годность к военной службе – не годен. Статья 14 - Органические психические расстройства - предусматривает психозы, другие психические расстройства, изменения личности и поведения, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга (травмы, опухоли головного мозга, энцефалит, менингит, нейросифилис, а также сенильные и пресенильные психозы, сосудистые, дегенеративные, другие органические заболевания и поражения головного мозга.
Под экзогенно-органическим заболеванием (поражением) понимается группа психических заболеваний, развивающихся спустя более или менее продолжительный период времени после экзогенных воздействий, основной причиной которых являются уже не сами экзогении, а вызванное ими сформировавшееся органическое поражение головное мозга.
Судебно-психиатрическая экспертиза – при наличии продуктивной симптоматики больной признаётся невменяемым.
XIII. Эпикриз
Больной Гаринских Аким Алексеевич 25.09.1991 года рождения, поступил в РПБ-1 24.09.2012года. Признаки психического заболевания обнаруживает в 2009году, когда на фоне психотравмирующей ситуации (избиение одногруппниками) нарушился сон, стал замкнутым, малообщительным, считал, что он может «читать» мысли других, а окружающие «читать» его мысли, считал, что за ним установлена слежка, сам с собой разговаривал, стала избирателен в еде, сильно похудел, начала конфликтовать с родителями, высказывать суицидальные мысли.
В клинической картине –галлюцинаторно-параноидная симптоматика, аффективное нарушения, суицидальная попытка через повешание. С 18.11.09 по 13.01.10 находился на стационарном лечении в 3 отделении РПБ № 1 МЗ РБ. В отделении был консультирован доцентом кафедры психиатрии БГМУ Урицким Б.Л., д-з «Органическое бредовое шизофреноподобное расстройство смешанного генеза. В дальнейшем указанно на необходимость дифференцировать с F20 (в случае повторных поступлений). Последняя выписка в августе 2011 года. После выписки регулярно принимал поддерживающее лечение, чувствовал себя хорошо. В течение двух месяцев –лекарства не пьет. Состояние изменилось за несколько дней до поступления – нарушился сон, стал напряженным, тревожным, отказывался от поддерживающего лечения, от еды, не спит, слышит «голоса», ходит по квартире из угла в угол. Спец.бригадой госпитализирован в РПБ-1 в недобровольном порядке по статье 29 п. «а, в» Закона «О психиатрической помощи».
За время нахождения в стационаре больному были проведены следующие исследования. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: Исследование мазка из зева и носа на палочку Леффлера (31.08.12): в 2-х суточной культуре палочки Леффлера не выделено. Серологическое исследование крови (03.09.12): Суммарные антитела к Tr.Pallidum и MP, HbsAg, антитела ВГС не обнаружены. Исследование кала на кишечную группу (03.0912): не выделено. Исследование кала на яйца гельминтов(04.09.12): яиц гельминтов не обнаружено. ОАК(12.09.12):Эр - 3,24*10 12/л НЬ - 93 г/л Тромбоциты - 305 Лейкоциты - 5,5 *109/лпалочкоядерные - 1% лимфоциты - 23% моноциты - 7% сегментоядерные - 65% эозинофилы - 4% СОЭ 18 мм/ч ОАМ(05.09.12): Реакция нейтральная, цвет соломенно-желтый, прозрачная, лейкоциты 1-4 вполе зрения. Биохимический анализ крови: Общий белок 72 г/л Билирубин общий 6,8 мкмоль/л Билирубин непрямой 1,5 Холестерин 5,4 ммоль/л Глюкоза 5,0 ммоль/л С рб отр. (01.09.12) ЭКГ(06.09.12): Ритм синусовый, ускоренный с ЧСС 91 ударов в минуту.
За время проведенное в стационаре больной соблюдает правильный режим дня, диетическое питание, медикаментозное лечение (клопиксол 1,0 в/м 1 раз в 3 дня, аминазин 2,5% - 2,0 ml в/м 2 р/д, карбамазепин по 1 таб. 3 раза в день, тригексифенидил по 1 таб 2 р/д, феназепам 0,1%- 2 мл в/в, психотерапия.
XIV. Профилактика
Вторичная (предупреждение обострений и рецидивов) и третичная (замедление, приостановка процессов формирования психического дефекта) заключаются в длительной амбулаторной фармако- и психотерапии и социально-реабилитационных мероприятиях.
Список использованной литературы
1. Психиатрия: Учебник для студ.мед. вузов / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, 2004 - 576 с.
2. Психиатрия и наркология / Н.Н. Иванец, Ю.Г. Тюльпин, 2006 - 826 с.
3. Психиатрический диагноз, практ. руководство / И.Я. Завилянский, В.М. Блейхер, 1989-311 с.
4. www.wikipedia.ru