Вопрос 2 Поражения полости рта при спиДе

Строение вируса иммунодефицита человека

Вирус иммунодефицита человека относится к сложным вирусам, то есть имеет суперкапсид сферической формы, образованный двойным липидным слоем с гликопротеиновыми "шипами". "Шипы" образованы гликопротеином gp 160 (gp - glycoprotein; 160 - молекулярная масса белка в килодальтонах), состоящим из 2 субъединиц.

· gp 120 - высокоиммуногенный белок, содержащий консервативные и гипервариабельные участки, а также область, связывающую молекулу CD4 Т-лимфоцитов (рецептор Т-хелперов). Белок gp 120 расположен на поверхности вируса.

· gp 41 - пронизывает липидный бислой насквозь и нековалентно связан с gp 120. Он обусловливает слияние вируса с Т-лимфоцитом (после того как gp 120 связался с CD4). Кроме того, gp 41 может опосредовать проникновение вируса в клетки с дефицитом рецепторов CD4.

· Под суперкапсидом расположен матриксный белок p 17 (p - протеин).

· Глубже всего располагается сердцевина, имеющая форму усеченного цилиндра - это нуклеокапсид.

· Капсид образует белок p 24.

· Внутри капсида находится геном вируса, представленный двумя идентичными нефрагментарными нитями РНК+, соединенными вблизи их 5' концов.

· Белки р9 и р7 связывают нуклеиновые кислоты (структурные белки);

B состав ВИЧ входят следующий ферменты:

· обратная транскриптаза, состоящая из 3 доменов - обратной транскриптазы, РНК-азы и ДНК зависимой ДНК-полимеразы;

· эндонуклеаза;

Собственно геном вируса состоит из 9 генов, часть которых перекрывается между собой и имеет экзон-интронную структуру. 9 генов вируса контролируют синтез 9 структурных и 6 регуляторных белков.

Усточивость:

· Погибает под воздействием дез.веществ.

· Практически полностью уничтожается прогреванием при температуре 57° С в течение 30 минут.

· Погибает при кипячении – через 1-3 мин.

· Вирусная активность исчезает при высушивании клеточных культур при температуре 23-27°С через 3-7 дней.

· ВИЧ устойчив к ультрафиолетовым лучам и ионизирующей радиации.

· В крови, предназначенной для переливания, вирус переживает годы, в замороженной сперме сохраняется несколько месяцев.

13)Репродукция ВИЧ

 

Препараты

Зидовудин (ZDV) Является аналогом тимидина. Первый антиретровирусный препарат, зарегистрирован в 1987 г.

Хорошо всасывается в ЖКТ, пища (особенно жирная) несколько уменьшает биодоступность. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 0,5–1,5 ч, в СМЖ - 1 ч. Связывание с белками плазмы низкое (30–38%). Проникает через ГЭБ, плаценту, в семенную жидкость. Метаболизируется в печени до неактивного метаболита, выводится почками. Период полувыведения - 1,1 ч, клеточный - 3,3 ч.

Фосфазид (ФАЗТ) Оригинальный отечественный препарат, аналог тимидина, является одним из метаболитов зидовудина. Зарегистрирован только в России. Эффективность и безопасность изучена в одном несравнительном многоцентровом исследовании.

Ограниченно всасывается в ЖКТ. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 2,5–3 ч. Хорошо распределяется. Проходит через ГЭБ, концентрация в СМЖ составляет 15–64% уровня в плазме крови. Проходит через плаценту. Метаболизируется в печени, экскретируется почками. Период полувыведения - 2,5 ч.

Ставудин (D4T) Как и зидовудин, является аналогом тимидина.

Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность не зависит от пищи. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 0,5–1,5 ч, в СМЖ - 1 ч. Связывание с белками плазмы крови низкое (30–38%). Проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени, выводится почками. Период полувыведения - 1,2 ч, клеточный - 3,5 ч.

Диданозин (DDI) Является аналогом аденина.

Умеренно всасывается в ЖКТ, пища уменьшает биодоступность. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 0,5–1,0 ч. Связывание с белками плазмы менее 5%. Хорошо распределяется. Проникает через ГЭБ, уровень в СМЖ достигает 20% концентрации в плазме. Данные о метаболизме точно не установлены. Выводится почками. Период полувыведения - 1,5 ч, клеточный - 8–24 ч.

Зальцитабин (DDC) Является аналогом цитидина.

Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность не зависит от приема пищи. Время достижения пиковой концентрации в крови - 1–2 ч. Связывание с белками плазмы низкое (менее 4%). Хорошо распределяется. Проникает через ГЭБ, уровень в СМЖ достигает 5% концентрации в плазме крови. Не метаболизируется, выводится почками. Период полувыведения - 1–3 ч, клеточный - 2,6–10 ч.

Абакавир (АВС) Является аналогом гуанина.

Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность не зависит от приема пищи. Время достижения пиковой концентрации в крови - 0,5–1,0 ч. Связывание с белками плазмы 50%. Хорошо распределяется. Проходит через ГЭБ, уровень в СМЖ достигает 27–33% концентрации плазмы крови. Более 80% абакавира метаболизируется в печени, экскретируется почками. Период полувыведения - 1,54 ч, клеточный - 3,3 ч.

Невирапин (NVP) Вызывает разрушение каталитического участка обратной транскриптазы ВИЧ-1. Блокирует активность РНК- и ДНК-зависимой полимеразы. Не ингибирует обратную транскриптазу ВИЧ-2 и человеческой альфа-, бета-, гамма- или сигма-ДНК-полимеразы. При монотерапии быстро и практически всегда развивается устойчивость вирусов. Активен в остро инфицированных ВИЧ Т-клетках, ингибирует ранние стадии жизненного цикла вируса. В комбинации с зидовудином уменьшает число вирусов в сыворотке и увеличивает количество CD4-клеток; замедляет прогрессирование заболевания.

Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность не зависит от приема пищи. Время достижения пиковой концентрации в крови - 4 ч. Связывание с белками плазмы - 60%. Обладает высокой липофильностью. Хорошо проходит через ГЭБ, уровень в СМЖ достигает 45% концентрации в плазме. Проходит через плаценту, накапливается в грудном молоке. Метаболизируется в печени, выводится преимущественно почками. Период полувыведения - 20–45 ч.

Ифавиренц (EFV) Селективный ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ–1. Подавляет активность ферментов вируса, препятствует транскрипции вирусной РНК на комплементарной цепочке ДНК и встраиванию последней в геном человека с последующей трансляцией ДНК на мессенджере РНК, кодирующем белки ВИЧ. В терапевтических концентрациях не ингибирует клеточные альфа-, бета-, гамма- и сигма-ДНК-полимеразы человека. При монотерапии резистентность вируса развивается в течение нескольких недель. Активен в остро инфицированных ВИЧ Т-клетках, ингибирует ранние стадии жизненного цикла вируса.

Умеренно всасывается в ЖКТ, пища (особенно жирная) уменьшает биодоступность. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 4 ч. Практически полностью связывается с белками плазмы крови. Плохо проникает через ГЭБ, уровень в СМЖ достигает всего лишь 0,25–1,2% концентрации в плазме. Метаболизируется в печени, выводится с мочой и с калом. Период полувыведения - 40–75 ч.

Ингибиторы протеазы ВИЧ

К ингибиторам протеазы ВИЧ относятся саквинавир, индинавир, ритонавир, нелфинавир и ампренавир.

Протеаза ВИЧ - фермент, необходимый для протеолитического расщепления полипротеиновых предшественников вируса на отдельные белки, входящие в состав ВИЧ. Расщепление вирусных полипротеинов крайне важно для созревания вируса, способного к инфицированию. ИП блокируют активный центр фермента и нарушают образование белков вирусного капсида. Препараты этой группы подавляют репликацию ВИЧ, в том числе при резистентности к ингибиторам обратной транскриптазы. В результате угнетения активности ВИЧ-протеазы формируются незрелые вирусные частицы, неспособные к инфицированию других клеток.

Саквинавир (INV, FTV) Первый препарат группы ИП, внедренный в клиническую практику в 1995 г. С этого момента началась эра ВААРТ.

Всасывается в ЖКТ на 30%, но биодоступность составляет всего 4% вследствие эффекта «первого прохождения» через печень. Пища (особенно жирная) существенно повышает биодоступность саквинавира. Время достижения пиковой концентрации в крови – 4 ч. Связывание с белками плазмы - 98%. Хорошо распределяется, но практически не проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени, выводится в основном с калом. Период полувыведения - 1–2 ч. При систематическом приеме кумулирует.

Индинавир (IDV)

Хорошо всасывается в ЖКТ, пища значительно уменьшает биодоступность. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 4 ч. Связывание с белками плазмы крови 60%. Умеренно проникает через ГЭБ. Метаболизируется в печени, выводится почками. Период полувыведения - 1,5–2 ч.

Ритонавир (RTV)

Хорошо всасывается в ЖКТ. Пища повышает биодоступность в случае приема ритонавира в капсулах и, наоборот, уменьшает при приеме препарата в виде раствора. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 2–4 ч. Почти полностью связывается с белками плазмы. Плохо проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени, выводится преимущественно с калом. Период полувыведения - 3–5 ч, у детей до 14 лет несколько меньше.

Нелфинавир (NLF)

Хорошо всасывается в ЖКТ, прием пищи повышает биодоступность. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 2–4 ч. Практически полностью связывается с белками плазмы крови. Плохо проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени, выводится преимущественно с калом. Период полувыведения - 3,5–5 ч.

Ампренавир (АРV) Хорошо всасывается в ЖКТ, пища (особенно жирная) несколько уменьшает биодоступность. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 1–2 ч. Связывание с белками плазмы - 90%. Плохо проходит через ГЭБ, концентрация в СМЖ составляет менее 1% уровня в плазме крови. Метаболизируется в печени, выводится преимущественно с калом (75%). Период полувыведения - 7–10,5 ч, при нарушении функции печени может увеличивается.

1) Патогенег и клиническое проявление СПИДа

Патогенез. При ВИЧ -инфекции снижаются количество Т4-нимфоцитов, а также соотношение Т4/Т8, нарушается функция И-лимфоцитов, подавляются функция естественных киллеров и

ответ на антигены и митогены, снижается и нарушается продукция комплемента, лимфокинов и других факторов, регулирующих иммунные функции, в результате происходят дисфункция иммун-

ной системы и расстройство всей ее деятельности. Поражение иммунных и других клеток приводит к развитию иммунодефицитов и проявлению вторичных заболеваний инфекционной и неинфекци-

онной природы, а также злокачественных опухолей.

Клиническая картина. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции (по В.И. Покровскому) включает следующие стадии:

• инкубационный период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений острой инфекции и выработки антител; продолжительность от 3 н до 3 мес;

• стадия первичных проявлений продолжительностью около года с момента появления симптомов острой инфекции или сероконверсии;

• субклиническая, характеризующаяся медленным развитием иммунодефицита, длительностью 6-7 л

• стадия вторичных заболеваний, связанная со значительным иммунодефицитом и заканчивающаяся через 10—12 лет после начала заболевания;

• терминальная, проявляющаяся необратимым течением вторичных заболеваний (СПИД)

Вопрос 2 Поражения полости рта при спиДе

Поражения полости рта, обнаруживаемые при СПИДе, могут быть вызваны грибковой, вирусной или бактериальной инфекцией, а также могут быть неопластической и идиопатической природы.

Грибковая инфекция. Pindborg утверждает, что из грибковых инфекций полости рта при СПИДе чаще всего встречается инфекция, вызванная Candida albikans Кандидамикоз по­лости рта нередко распространяется на пище­вод или становится диссеминированным. Выделяют четыре основных типа кандидамикозов полости рта: (1) псевдомембранозный, (2) гиперпластический, (3) эритематозный (атрофический) и (4) ангулярный хейлит.

Псевдомембранозные поражения чаще все­го локализуются на нёбе, слизистой оболочке щек и губ и на спинке языка и покрыты бе­лым или желтоватым налетом, который легко удаляется, обнажая красную кровоточащую поверхность.

Гиперпластические поражении обычно ло­кализуются на слизистой оболочке щек и по­крыты налетом, который снимается с трудом.

Эритематозные (атрофические) поражения имеют красный цвет и чаще всего локализу­ются на нёбе и спинке языка, а также в виде пятен на слизистой оболочке щек.

Ангулярный хейлит характеризуется нали­чием расходящихся трещин в углах рта, часто покрытых скудным белым налетом.

Лечение кандидамикозов может быть как общим, так и местным. Местное лечение за­ключается в полоскании полости рта раство­ром нистатина (100000 ед. 3—5 раз в сутки) или рассасывании таблеток клотримазола. Ле­чение обычно проводят в течение 1-2 недель. Системное лечение заключается в примене­нии кетоконазола (низорала) по 200—400 мг в сутки во время еды или флуконазола (дифлюкана) по 100 мг в сутки. При системном кан-дидамикозе применяют амфотерицин В в/в.

Кандидозные инфекции склонны к часто­му рецидивированию, поэтому пациенты иногда вынуждены принимать противогриб­ковые препараты постоянно. В качестве до­полнительных средств могут применяться растворы для полоскания полости рта с хлоргексидином. Наличие хронических кан­дидамикозов полости рта - плохой прогнос­тический признак, который свидетельствует о быстром снижении функции иммунной системы и приближении к терминальной фазе болезни.

Вирусная инфекция. Так же как и грибы при дисфункции иммунной системы, вызванной ВИЧ-инфекцией, могут поражать полость рта, так и некоторые вирусы способны пора­жать ткани и органы полости рта путем колонизании или реактивации. Согласно Greenspan, к таким вирусам относятся вирус герпеса и вирус папилломы человека.

Вирус папилломы человека вызывает обра­зование бородавок в полости рта. Некоторые из них имеют вид цветной капусты, другие выглядят как плоские образования с четкими границами и практически полностью исчеза­ют при растягивании слизистой.

Вирус простого герпеса вызывает образова­ние болезненных рецидивирующих язв, кото­рые чаще всего локализуются на нёбе. Типич­ные высыпания при герпесе имеют вид пу­зырьков, которые вскрываются, образуя язвы, Однако существуют и нетипичные формы, когда имеются щелевидные изъязвления на языке или герпес имитирует другие заболева­ния. Диагноз может быть поставлен при иссле­довании мазков или обнаружении антител.

Герпес лечится при помощи ацикловира, вводимого в/в по 750 мг/м² в сутки (доза де­лится на 3 введения) до полного исчезнове­ния высыпаний. Препарат применяется в/в и при тяжелых герпетических высыпаниях на слизистой оболочке, когда больные не могут глотать.

Причиной опоясывающего лишая служит тот же вирус, который вызывает ветряную ос­пу. При этом изъязвления в полости рта часто сопровождаются поражением кожи. Для ле­чения опоясывающего лишая также приме­няется ацикловир.

Волосатая лейкоплакия, вызываемая виру­сом Эпштейна-Барр, встречается только у больных СПИДом. Она проявляется в виде белого, не снимающегося налета на боковых поверхностях языка. При этом поверхность языка может быть гладкой, морщинистой иди складчатой. Длялечения волосатой лейкоп­лакии гоже используют ацикловир, хотя даже при использовании его больших лоз наблюда­ются рецидивы.

Бактериальная инфекция. Среди бактерий, поражающих полость рта, большую роль игра­ют Mycobacterium avium-intracellulare и Klebsiellea pneumoniae. Большинство бактериальных ин­фекций при СПИДе имеют атипичные прояв­ления или не поддаются обычному лечению. Это же присуще и новообразованиям.

Новообразования. Саркома Капоши - наи­более часто встречаемое злокачественное новообразование среди ВИЧ-инфицированных. Согласно Silverman, она развивается у 15-20% всех больных СПИДом. Опухоли в полости рта могут быть самостоятельными или возни­кать наряду с саркомой Капоши кожи, внут­ренних органов и лимфатических узлов. Чаше всего первая опухоль возникает в полости рта. Опухоли могут быть красного, голубоватого или пурпурного цвета, плоскими или возвы­шающимися над слизистой, одиночными или множественными. Саркома Капоши чаще всего локализуется на твердом нёбе, хотя мо­жет встречаться на любом участке слизистой оболочки полости рта.

Лечение агрессивных вариантов саркомы Капоши включает лучевую и химиотерапию, удаление с помощью лазера. Небольшие сар­комы Капоши могут удаляться обычным хи­рургическим путем.

Вторая группа злокачественных новообра­зований, заболеваемость которыми среди ВИЧ-инфицированных стремительно рас­тет, - это лимфомы. Первые их проявления могут быть в полости рта в виде появления плотной безболезненной припухлости. По­ставить правильный диагноз позволяет био­псия. Лечение включает полихимио- и луче­вую терапию. Менее 20% больных живут бо­лее 2 лет, в среднем же этот показатель — око­ло 6 месяцев.

Среди ВИЧ-инфицированных также часто встречается плоскоклеточный рак полости рта.

Идиопатические заболевания. Согласно Greenspan, у ВИЧ-инфицированных часто встречаются изъязвления в полости рта неяс­ной этиологии. Язвы напоминают афты с чет­кими эритематозными краями. Иногда на­блюдаются большие болезненные некротиче­ские язвы, которые могут сохраняться в тече­ние нескольких недель.

У взрослых и детей, пораженных ВИЧ,мо­гут увеличиваться слюнные железы, чаще околоушные. Этиология неизвестна, нередко развивается ксеростомия.

У ВИЧ-инфицированных могут развивать­ся аутоиммунные заболевания, включая ауто­иммунную тромбоцитопеническую пурпуру. При этом заболевании высыпания в полости рта небольшие, пурпурные, заполнены кро­вью, или имеют вид петехии; может наблю­даться кровоточивость десен.

ВИЧ-индуцированные гингивит и пародонтит. Довольно часто у ВИЧ-инфицированных наблюдается прогрессирующий ранний пародонтит, который может быть первым признаком заболевания. В отличие от обыч­ного пародонтита, пародонтит при СПИДе не поддается стандартному лечению. Заболева­ние в течение нескольких месяцев прогресси­рует от легкого гингивита до тяжелого паро­донтита. Лечение включает глубокий кюретаж, полоскание полости рта раствором хлоргексидина 3 раза в сутки, а также антибиотикотерапию.

3)вопрос
лабораторная диагностика

Вопрос

Для профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинским работникам необходимо соблюдать следующие правила:

- при выполнении любых медицинских манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, одноразовую маску, а при необходимости использовать очки или защитные щитки;

- все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или другими биологическими жидкостями, проводить в медицинских перчатках (при необходимости в двойных, кольчужных, упроченных);

- перчатки перед использованием проверить на целостность воздухом, а после работы поместить в дезинфицирующий раствор;

- медицинские работники всех служб МО должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); при открытии бутылок, флаконов, пробирок с кровью или сывороткой следует избегать раздавливания стекла для исключения порезов перчаток и рук;

- использовать безопасные медицинские устройства с инженерной защитой от травм (саморазрушающиеся и самоблокирующиеся шприцы, вакутейнеры и моноветы для забора крови, скальпели с защитным экраном и т.д.);

- исключить опасные манипуляции (надевание колпачка на иглу после инъекции, разборку шприцев);

- отделять иглу от шприца только безопасными методами (с помощью иглоотсекателя, иглосъемника, иглодеструктора);

- использовать для сбора острых медицинских отходов только непрокалываемые (безопасные) контейнеры;

- вместо химической дезинфекции, для осуществления которой необходимо проведение таких опасных процедур, как промывание иглы и шприца, замачивание и перенос шприцев и игл из одного контейнера в другой, использовать физические (аппаратные) методы обеззараживания;

- при наличии ран на руках, экссудативных поражениях кожи или мокнущего дерматита медицинский работник на время заболевания отстраняется от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода за ними. При необходимости выполнения работы все повреждения на коже должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем;

- при попадании крови или сыворотки на поверхность рабочих столов проводится обработка дезинфицирующими средствами, обладающими вирулицидными свойствами, дважды: немедленно и с интервалом 15 минут;

- образцы крови (сыворотки) транспортируются в пробирках или флаконах, герметично закрытых резиновыми пробками (навинчивающимися крышками); бланки заполненных направлений прикладываются отдельно;

- транспортировка пробирок с образцами крови (сыворотки) из отделения в отделение и по территории МО должна осуществляться в закрытых емкостях (контейнерах, стерилизационных коробках и пр.) из материала, который не портится при дезинфекции. При транспортировке образцов за пределы МО доставка осуществляется в сумках-холодильниках.

Категорически запрещается:

- транспортировка пробирок с образцами крови в руках или карманах одежды, в сумках, портфелях и других предметах личного пользования;

- обертывание пробирок с кровью бланками направлений;

- слив жидких биологических материалов в канализацию без предварительного обеззараживания;

- переливание забранного биологического материала (крови, сыворотки) через край пробирки, флакона и т.д.;

- удаление необеззараженных сгустков крови из пробирок, флаконов вытряхиванием.