Поражение речевой функции.
Речь - сложная и специфически организованная форма сознательной деятельности, предназначенная для общения между людьми. Кроме того, речь является орудием интеллектуальной деятельности, конкретного и абстрактного мышления и средством регуляции собственных психических процессов человека (А. Р. Лурия).
Речь возникла как средство общения, коммуникации, и поэтому для реализации этой ее функции необходимо наличие минимум двух субъектов — говорящего и слушающего.
| Речь говорящего — экспрессивная речь | Речь слушающего — импрессивная речь |
| — начинается с мотива высказывания, общей мысли, которая с помощью внутренней речи «кодируется» в речевые схемы, превращающиеся в развернутую речь по определенным законам грамматики. | — это восприятие чужой речи, декодирование ее, выделение существенных элементов, сокращения их до некоторой речевой схемы, превращаемой затем при помощи «внутренней речи» в общую мысль, высказывание с соответствующим смыслом. По последнему определяется мотив, стоящий за этим высказыванием. |
Функциональная система речи объединяет различные отделы больших полушарий мозга. Единого «центра речи» не существует. В основном корковое представительство речевой функциональной системы связано с заднелобными, височными и теменными областями коры, т. е. с цитоархитектоническими полями 44, 45, 22, 39, 40 и 37. Именно при поражении этих участков и возникают речевые нарушения. Естественно, что различные звенья сложной функциональной системы обеспечивают выполнение различных функций в сложной деятельности этой системы и поэтому поражение различных ее отделов при органических поражениях проявляется различными клиническими симптомами.
Речевые расстройства можно разделить на две группы — дизартрии и афазии.
| Дизартрии | Афазии(от греч. фазис — речь, а — отрицание) |
| возникают при поражениях периферических, исполнительных аппаратов, обеспечивающих речь: параличах или парезах мышц голосовых связок, языка, мягкого неба, что возникает при поражении как корково-ядерных связей, которые по типу корково-спинальных начинаются в основном от передней центральной извилины мозга, так и за счет поражения самих периферических нервов (VII, IX, X, XII), а также нарушения их связи с мозжечком и подкорковыми узлами. Речь при этом становится непонятной, смазанной, изуродованной, но грамматический ее строй не нарушается. | нарушение речевой деятельности, возникающее при органических поражениях левого (у правшей) полушария, не связанное с двигательными дефектами речевой мускулатуры или нарушениями элементарного слуха. |
| Таким образом, афазия существенно отличается от дизартрии. Образно это различие можно представить в следующем сравнении: при моторной афазии испорчено производство слов, а при дизартрии имеется достаточная выработка слов и фраз, но вывести продукцию не на чем. |
АФАЗИЯ.
| моторная | Сенсорная(височная, Вернике) | Амнестическая |
| Нарушение активной речи | Нарушение восприятия речи | Больной «забывает» слова |
| АФАЗИЯ моторная | ||
| афферентная моторная (кинестетическая) | эфферентная (кинетическая) | динамическая |
| обусловлена блокадой поступающих афферентных проприоцептивных импульсов из постцентральной извилины. 1) Невозможно быстро и без напряжения, чисто автоматически, артикулировать звуки и слова. Больной не находит сразу нужные положения языка и губ. 2) Нарушается словоразличие, вместо одного слова выскакивает созвучное ему исковерканное другое, извращающее смысл (горб — гроб, рога — гора, гора — кора). 3) Грубо нарушаются повторная речь, чтение, особенно громкое, письмо. 4) Вторично нарушается и понимание в какой-то мере речи, отчего больной не замечает своих словесных ошибок. | Эфферентная моторная афазия наблюдается при повреждении в зоне Брока (корковые поля 44 и 45). 1) Артикуляция отдельных звуков не нарушается. 2) Страдает процесс переключения с одной речевой единицы (звук, слово) на другую. Внешне это проявляется так называемой персеверацией — застреванием на одной букве (литеральная персеверация) или на слове (вербальная персеверация). Так, например, начав говорить слово «мука» и сказав «му», больной никак не может перейти на слог «ка», а беспомощно произносит «му...му...му...ма». Или удачно сказав слово «стол» при просьбе тут же сказать слово «папа» он повторяет:.«стол... стол...эх...да...доб...доб...папа», 3) Разговор «телеграфным стилем». Речь состоит в основном из имен существительных, глаголы почти целиком отсутствуют. 4) Автоматическая речь, ругательства, пение, реже стихи остаются относительно сохраненными. 5)Менее грубо, чем при афферентной моторной афазии, нарушается повторение. | поражение зоны, расположенной кпереди от зоны Брока 1) Страдает спонтанная речь, тогда как повторение слов и фраз сохранено. В основе этой формы афазии лежит нарушение внутренней речи, основной функцией которой является программирование и структурирование предложения. |
| Сенсорная афазия | |
| акустико-амнестическая | |
| Связывают с очагом поражения в задней части левой верхней височной извилины. 1) В более легких случаях больной понимает отдельные слова и даже некоторые фразы, особенно имеющие отношение к ежедневному привычному обиходу. 2) В тяжелых случаях больной совсем не понимает человеческой речи, слово для него утрачивает свой смысл и воспринимается как сочетание неясных шумов. 3)Спонтанная речь больного также грубо нарушается. Отсутствие слуховой афферентации, слухового контроля собственной речи приводят к тому, что слова произносятся неправильно, часто один звук (буква, слово) заменяется другим — возникают литеральные (вербальные) парафазии. В результате речь становится непонятной. 4) Страдающие сенсорной афазией зачастую бывают чрезвычайно словоохотливы. Это состояние даже получило название л о г о р е и («словесный понос»). Разобраться в потоке искаженных слов и звуков («словесная окрошка») бывает очень трудно. Сохранным остаются лишь интонации, по которым и можно догадаться, чего же хочет больной. 5) Забывание слов, а вернее, феномен отчуждения смысла слов,при этом подсказывание начала слов не приводит к успешным результатам. | При поражении вторичных отделов височной коры, соответствующих полям 22, 37 Бродмана 1) Нарушается слухоречевая память, т.е. по слуху больной не узнает слова, но говорит хорошо и у него часто сохранено чтение и письмо. |
Амнестическая и семантическая афазия.
выделяются некоторыми авторами в самостоятельную форму.
Следствием нарушения связи между зрительно-образным, акустическим (звуковым) и смысловыми значениями слов является выделяемая некоторыми авторами в самостоятельную форму амнестическая афазия (амнезия — отсутствие памяти)
| амнестическая афазия (амнезия — отсутствие памяти) | семантическая (смысловая) афазия |
| при очагах поражения в области височно-теменного стыка. Больной «забывает» слово, чаще всего имена существительные, т. е. название предметов. В спонтанной речи он ловко подменяет забытое слово другим, или описанием данного предмета, но оказывается беспомощным, если ему предложить назвать показываемые предметы. Вместо «карандаш» он говорит «чем рисуют», вместо «ложка» - «чем едят». Однако стоит больному подсказать первый слог, а иногда даже сложить губы для его произнесения, как больной вспоминает слово и хорошо его произносит, но тут же его забывает. | Больной, казалось бы, неплохо говорит и понимает слова, но теряется при более сложных речевых задачах, требующих логического сопоставления и рассуждения. Он не может схватить смыслового соотношения отдельных понятий, например, не улавливает различия между такими выражениями, как «брат отца» и «отец брата», беспомощно повторяя «брат... отец...», или «дочкина мама» и «мамина дочка». Особенно резко выявляется у больных нарушение пространственных отношений. Например, фраза «Я пошел гулять после того, как пообедал» понимается больным в последовательности изложения, т.е. «пошел гулять, а затем пообедал». Больному трудно разобраться в таких пространственных определениях, как под или над чем-либо, возле чего- или кого-либо, справа, слева. Совсем непонятны ему отношения «чем, кем», например «мешать чай ложкой», «стол сделан мастером». Часто здесь расстраиваются и счетные операции. В пределах однозначных чисел больной еще справляется с задачей, но, если перейти к многозначным числам, он начинает сбиваться, пишет все числа по отдельности или расчленяя их на разряды. Так, 1015 пишется им как 1000—15 или 115. Больной обнаруживает полную беспомощность и растерянность при объяснении всем известных поговорок или пословиц, стараясь отделаться от назойливых вопросов исследующего какими-либо замечаниями, вроде: «Что вы из меня дурака делаете». |
Расстройства чтения, счета и письма — алексия, акалькулия и аграфия — входят в понятие афазии.
АГРАФИЯ – НАРУШЕНИЕ ПИСЬМА.
| Расположение патологического очага в височной области, (обусловливающего развитие сенсорной афазии) | при поражении прецентральной области левого полушария |
| При этом списывание текста и привычные формы письма (собственная подпись) обычно не страдают, но писать под диктовку или тем более самостоятельно больной не может. | Написание отдельных букв в этом случае не представляет особых трудностей, но больному трудно сохранить их последовательность, нарушается переход от одной буквы к другой, отмечается их повторение (двигательная персеверация). |
Таким образом, нарушение одной и той же функции носит разный характер при разной локализации очагов поражения и является наглядной иллюстрацией того, как возникают нарушения разных сторон одной и той же функции при включении разных компонентов сложной функциональной системы, обусловливающей акт письма.
Алексия.
- потеря способности чтения, различения отдельных букв и слов. В тяжелых случаях больной совершенно не может читать (ни в слух, ни про себя), в более легких – чтение возможно, но выявляются дефекты – пропуски или перестановки букв (литеральная паралексия), пропуски или замена слов (вербальная паралексия), а также непонимание прочитанного (словесная агнозия).
Патологический процесс в случаях “чистой” алексии локализуется в области угловой извилины (задние отделы нижнетеменной дольки, поле 39)
Амузию, т. е. расстройство музыкальных способностей, на основании клинических наблюдений связывают с поражением лобных отделов правого полушария. Больные даже с тотальной афазией (т. е. при обширных очагах поражения в левом полушарии головного мозга) могут довольно точно напевать мелодию. С другой стороны, поражение правого полушария сопровождается утратой способности к музыкальному творчеству.
Агнозия – нарушение узнавания.
| Предметная зрительная агнозия прозопагнозия | утрата способности узнавать знакомые предметы. нарушено узнавание предмета или его изображения, потеряно представление о назначении этого предмета. Больной видит, но не узнает знакомый ему по прошлому опыту предмет. При ощупывании этого предмета больной может узнать его. Поражение может ограничиться неузнаванием только отдельных деталей предмета, неумением объединить отдельные части в целое. Так, рассматривая последовательную серию картинок, больной разбирается в их деталях, но не в состоянии уловить общий смысл всей серии. Больной не узнает хорошо знакомые лица; не узнает и персональных фотографий и даже самого себя в зеркале. |
| пространственная зрительная агнозия | нарушение восприятия последовательных действий, пространственных соотношений предметов, обычно с одновременным расстройством ориентировки в окружающем. Больной не может себе представить хорошо знакомую ему планировку комнат, расположение дома, в который он сотни раз входил, размещение стран света на географической карте. |
| слуховая агнозия | у больного без явлений тугоухости утрачивается способность узнавать предметы по характерным для них звукам (например, льющуюся из крана воду, лай собаки в соседнем помещении, бой часов). Здесь страдает не восприятие звуков, а понимание их сигнального значения. |
| Тактильная (астереогноз) Нарушение схемы тела – агнозия частей собственного тела. | Утрата узнавать предметы на ощупь. В понятие нарушения схемы тела входит дезориентировка в собственном теле, что связано с нарушением интеграции чувствительных восприятий и с расстройством понимания пространственных отношений. Больному в подобных случаях может казаться, что его голова непомерно велика, губы раздуты, нос вытянут вперед, рука резко уменьшена или увеличена и лежит где-то рядом, отдельно от туловища. Ему трудно разобраться в «левом» и «правом». Особенно резко бывает выражено нарушение схемы тела у больного с правополушарным поражением при одновременном наличии левосторонней гемиплегии, гемианестезии и гемианопсии. Это понятно, так как больной не видит и не ощущает своей парализованной половины тела. Он не может найти своей руки, показывает, что она начинается от середины груди, отмечает наличие третьей руки, не признает своего паралича и убежден в возможности встать и пойти, но «не делает» этого, так как «не хочет». Если такому больному показать его парализованную руку, он не признает ее своей. Это явление анозогнозии (от греч. носос — болезнь, гносис — познание, признание, аносогносис — отсутствие сознания своей болезни, обычно паралича конечности или слепоты) и явления аутотопагнозии (неузнавание частей собственного тела). При наличии к тому же разлитых атеросклеротических поражений сосудов мозга больной высказывает иногда бредовые мысли, утверждая, например, что у покойников обрубают руки и подбрасывают ему в кровать. («Руки эти, холодные, душат, ногтями впиваясь в кожу и тело»). Больной горько плачет, прося прекратить безжалостное с ним обращение. Чтобы избавиться от надоедливой «посторонней» руки, больной может, схватив здоровой рукой свою парализованную руку, бить последнюю со всей силой о кровать или стену. Никакие убеждения при этом не действуют. Различного рода парестезии болезненно претворяются в красочный и пышный бред. |
| Обонятельная и вкусовая агнозия | Утрата способности опознавать те или иные вещества и продукты по запаху или вкусу. Больной ощущает какой-то запах или вкус, но не может его определить. |
Апраксия, или расстройство действования, состоит в нарушении последовательности сложных движений, т. е. в распаде нужного набора движений, в результате чего больной теряет способность четко выполнять привычные действия при полной сохранности мышечной силы и сохранности координации движений.
Все наши действия, представляя собой интегративную функцию различных уровней нервной системы, обеспечиваются разными отделами мозга.
Произвольные движения будут четко выполняться при наличии:
1) сохранной афферентации (кинестезии), что связано с отделами задней центральной извилины (тест: больной, не глядя на свои пальцы, должен скопировать положение пальцев врача);
2) сохранной зрительно-пространственной ориентации, что связано с теменно-затылочными отделами коры (тест: скопировать комбинацию кисть на кисть, кулак под кулаком, сложить фигуру из спичек, правая—левая сторона);
3) сохранности кинетической основы движений, что связано
главным образом с прецентральной областью передней центральной извилиной (тест: копировать быструю смену кулака двумя пальцами, стук по столу с различным ритмом и интервалами);
4) сохранности программирования действия, его целенаправленности, что связано с передними отделами лобных долей (тест: выполнение целевых заданий, например поманить или пригрозить пальцем, выполнить то или иное приказание).
При повреждении одного из перечисленных корковых отделов будетнаблюдаться тот или другой вид апраксии:
1) апраксия позы и оральная апраксия обычно с расстройством речи; 2) пространственная и конструктивная апраксия – невозможность сконструировать целое из части (фигуру из спичек)
3) динамическая апраксия (апраксия выполнения, моторная)- нарушение действования по приказу и по подражанию.
4) лобная апраксия, т. е. апраксия замысла, идеаторная апраксия – нарушение последовательности движений, необходимых для выполнения той или иной моторной задачи.
Нужно, конечно, не забывать, что четкость наших движений зависит и от других отделов нервной системы, о чем было сказано выше. Ведь выученные человеком и закрепившиеся в динамический стереотип (в двигательный образ) сложные произвольные движения возникли и развивались при весьма действенном участии как афферентных, так и эфферентных систем. Поломка в деятельности этих систем ведет за собой праксические расстройства, наиболее резко выраженные в случаях повреждения в премоторных или теменных отделах коры.
Установление характера апраксии имеет большое значение при монолокальном процессе, каким является опухоль. При сосудистых поражениях мы чаще наблюдаем смешанные формы апраксии, например позы и конструктивную или конструктивную и динамическую. У больного наряду с нечеткостью движений могут наблюдаться, на первый взгляд, явления нелепого поведения. Больной по заданию не может поднять руку, высморкаться, надеть халат, на предложение зажечь спичку может вынуть ее из коробки и не покрытым серой концом начать чиркать о свой халат; он может начать писать ложкой, расчесывать волосы сквозь шапку; расстраивается возможность из частей сконструировать целое, например домик из спичек, пантомимически изобразить то или иное действие, например погрозить пальцем, показать, как шьют на швейной' машине, забивают гвоздь в стену и т. д. При идеаторной апраксии больной вообще может оказаться совершенно беспомощным.
Нередко при апраксии наблюдается персеверация, т. е. «прилипание» к раз совершенному действию, соскальзывание на проторенный путь. Так, больной, высунувший по требованию язык, при каждом новом задании — поднять руку, закрыть глаза, прикоснуться к уху, продолжает высовывать язык, а новое задание не выполняет.
С нарушением визуально-пространственного восприятия связан синдром конструктивной апраксии, развивающийся у больных с правополушарными поражениями. Ясно сознавая цель задачи, больной не может должным образом организовать во времени и пространстве последовательность и взаимосвязь актов и понять конструкцию выполняемого задания. Характерное сочетание агнозии и апраксии позволило объединить эти нарушения, возникающие при поражении правого полушария, единым термином — апрактогностический синдром.
По учебнику “Нервные болезни” В.В. Михеев, П. В. Мельничук