КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ЛАРИНГОТРАХЕИТЕ У ДЕТЕЙ
Автор: В.М. Шайтор, профессор кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова
Определение:
Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) - это обструкция верхних дыхательных путей, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности и характеризующееся лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности.
В отечественной практической медицине ОСЛТ вирусной этиологии часто обозначают термином «ложный круп», что достаточно ярко обозначает сущность клинических проявлений при этом заболевании (стридор, «лающий» кашель, осиплость голоса). ОСЛТ чаще наблюдается у мальчиков (до 70%) и детей раннего возраста: от 6 до 24 месяцев (15,5 – 34%).
Возникновение острой дыхательной недостаточности (ОДН) при острой обструкции дыхательных путей связано с предрасполагающими факторами и анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей.
| Код по МКБ - 10 | Нозологические единицы |
| J05.0 | Острый обструктивный ларингит [круп] |
Этиология и патогенез
ОСЛТ может возникнуть при парагриппе (50%), гриппе (23%), аденовирусной инфекции (21%), риновирусной инфекции (5%) и т.д. Во время эпидемии гриппа ОСЛТ тяжелой степени является ведущей причиной высокой летальности при этой инфекции.
Стенозирование просвета верхних дыхательных путей обусловлено тремя компонентами:
· отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи,
· спазмом мышц гортани, трахеи, бронхов,
· гиперсекрецией желез слизистой оболочки дыхательных путей, скоплением слизисто-гнойного отделяемого.
Классификации
1. По виду вирусной инфекции (грипп, парагрипп и т.д.)
2. По клиническому варианту:
¾ первичный;
¾ рецидивирующий.
3. По степени тяжести:
¾ 1-я компенсированная;
¾ 2-я субкомпенсированная;
¾ 3-я декомпенсированная (предасфиксия);
¾ 4-я терминальная (асфиксия).
4. Выделяют клинико-морфологические формы:
¾ отечная (инфекционно- аллергического происхождения);
¾ инфильтративная;
¾ обтурационная (нисходящий бактериальный процесс).
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Диагностика
Основанием для диагноза ОСЛТ являются:
· наличие «лающего» кашля;
· инспираторной одышки;
· участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
· признаки гипоксии (цианоз, бледность, тахикардия, при стенозе III и IV степени – брадикардия);
· нарушения со стороны ЦНС (возбудимость, затем гиподинамия);
· ухудшение состояния ребенка (прогрессирование стеноза) чаще отмечается в ночное время, во время сна;
· обычно высокая лихорадка не характерна.
Клиническая картина
Клинические проявления зависят от этиологического варианта, степени тяжести стеноза и возраста ребенка.
Для стеноза 1 стадиихарактерны осиплый голос, грубый «лающий» кашель, умеренная инспираторная одышка и легкий пероральный цианоз, возникающий только при беспокойстве, плаче ребенка, при этом в покое одышка отсутствует.
При стенозе 2-ой стадииучащается «лающий» кашель, одышка как при беспокойстве, так и в покое, сопровождается участием вспомогательной мускулатуры, выражен пероральный цианоз, который не исчезает в покое, тахикардия, беспокойство, сильная потливость.
При стенозе 3-ой стадии - резкое ухудшение состояния больного: голова запрокинута назад, кожа бледная, цианотичная, дыхание слышно на расстоянии с выраженной инспираторной одышкой, глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремной ямок. Пульс сначала учащается, затем становится парадоксальным. Ребенок покрывается холодным потом.
Стеноз 4-ой стадии - нарушение витальных функций, развитием гипоксической комы и полная асфиксия.
Для оценки степени тяжести ОСЛТ в международной педиатрической практике используется шкала Уэстли (таблица 1).
Таблица 1 - Оценка состояния при ОСЛТ по шкале Уэстли (в баллах).
| Клинические признаки | Баллы | |||||
| Втяжение уступчивых мест грудной клетки | нет | легкое | умеренное | выраженное | ||
| Стридор | нет | при беспокойстве | в покое | |||
| Цианоз | нет | при беспокойстве | в покое | |||
| Сознание | ясное | Дезориентация | ||||
| Дыхание | Не нарушено | затруднено | Значительно затруднено |
Суммарная балльная оценка тяжести ОСЛТ по шкале Уэстли (от 0 до 17 баллов) по основным клиническим показателям соответствует:
Стеноз легкой выраженности — <2 баллов
Стеноз средней тяжести — от 3 до 7баллов
Стеноз тяжелой степени выраженности — >8 баллов.
Исходя из представленных признаков классификаций, диагноз следует формулировать следующим образом:
«Парагрипп, первичный острый ларинготрахеит, субкомпенсированный стеноз гортани II, по шкале Уэстли 5 баллов, отечная форма ».
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с дифтерией гортани, эпиглотитом, инородным телом верхних дыхательных путей, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзилярным абсцессами, мононуклеозом, папилломатозом гортани и трахеи, врожденным стридором, синдромом спазмофилии с ларингоспазмом.