МОУТ для студентов
Практическое занятие.
Тема 3.2.2. «Оценка функционального состояния пациента:
Измерение АД, пульса, ЧДД».
Знать:
Виды одышки;
- типы дыхания;
- характеристики пульса;
- физиологические нормы артериального давления.
Уметь:
- провести оценку функционального состояния пациента;
- интерпретировать и регистрировать полученные данные в документации к осуществлению сестринского процесса.
Закрепить:
- мониторинг состояния пациента (оценка функционального состояния);
- организацию терапевтического общения.
Самостоятельная работа:
- отработать технику определения числа дыхательных движений;
- отработать технику исследования пульса;
- отработать технику измерения артериального давления;
- отработать технику цифровой и графической записи показателей функционального состояния пациента.
Внеаудиторная работа:
- заполнить карту сестринского процесса графу «Объективные данные».
Цели:
Воспитательная
- воспитывать у студентов умение выделить главное в работе с
пациентами исследовании потребности дышать, подсчёте и оценке пульса, измерении артериального давления и обучить самих пациентов и их родственников данным манипуляциям.
Развивающая
- развивать клиническое мышление при осуществлении манипуляций, связанных с обследованием пациентов.
МОТИВАЦИЯ
Сестринское обследование касается не только физических, эмоциональных потребностей пациента. Его цель – получение информации о пациенте, которая фиксируется в сестринской истории болезни.
Источником объективной информации могут быть: наблюдения сестры, наблюдения других медицинских специалистов, медицинская документация, медицинская литература, учебные медицинские фильмы, информация, представленная на официальных медицинских сайтах.
Для того чтобы собрать необходимую информацию и выстроить дальнейшее взаимодействие, сестре важно обладать навыками общения. Прежде всего, необходимо доверие пациента к медицинскому персоналу. Именно основываясь на доверии, он решает, сколько информации личного характера можно предоставить.
Основной метод обследования пациента – это опрос, осмотр, физикальное обследование, наблюдение за физическим и психическим состоянием.
Данные обследования фиксируются в «Листе сестринской оценки».
В основе сестринского обследования лежит учение о человеческих потребностях. И то, в какой мере качественно будет собрана информация об удовлетворении этих потребностей пациента медицинской сестрой, будет зависеть правильность постановки сестринского диагноза, формулировка цели сестринского вмешательства, планирование ухода в соответствии с нарушенными потребностями и выявленными проблемами, и как следствие – эффективность и качество сестринской помощи.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1. Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: учебник. – 2-е изд., исправл. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 368с.: ил.ч.1, 128 – 132с., 333 – 338с. Ч.2, 231 – 245с.
Дополнительная:
2. Учебно-методическое пособие по основам сестринского дела, модуль №8, стр.168-179.
3. «Теоретические основы сестринского дела» С.А.Мухина, И.И.Тарновская,ч.1, стр.124-130.
4. Атлас по манипуляционной технике Сестринского ухода стр.45, гл.4;стр.245-247 гл.13.
Самостоятельная внеаудиторная работа.
1. Внимательно изучить:
а. технику подсчёта частоты дыхательных движений;
б. технику исследования пульса;
в. технику измерения артериального давления.
2. В дневнике по практическому обучению письменно дать определение терминам:
· Артериальный пульс - ____________________________________.
· Тахикардия - ____________________________________________.
· Брадикардия - ___________________________________________.
· Тахисфигмия - __________________________________________.
· Брадисфигмия - _________________________________________.
· Дефицит пульса - ________________________________________.
· ЧДД - __________________________________________________.
· Тахипноэ - ______________________________________________.
· Брадипноэ - _____________________________________________.
· Одышка - _______________________________________________.
· Апноэ - ________________________________________________.
· Артериальное давление - __________________________________.
· Артериальная гипертензия - _______________________________.
· Артериальная гипотензия - ________________________________.
3. В дневнике по практическому обучению выписать нормативные показатели:
Пульса, систолического артериального давления, диастолического артериального давления, частоты дыхательных движений.
Вопросы для самоконтроля.
1. Содержание сестринского обследования.
2. Источники информации о пациенте.
3. Методы обследования пациента.
4. Содержание объективного метода обследования.
5. Субъективное и объективное обследование по каждой потребности.
6. Определение антропометрии.
7. Места прощупывания пульса.
8. Нормальные показатели Рs, АД, ЧДД.
9. Определение водного баланса.
10.Документация полученных данных.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Наблюдение за дыханием.
Наблюдая за дыханием, необходимо определить частоту, глубину, ритм дыхательных движений и оценить тип дыхания.
Частота дыхательных движений (ЧДД) - количество дыхательных движений за 1 мин; одним дыхательным движением считают совокупность вдоха и следующего за ним выдоха. ЧДД у взрослого человека в покое составляет 16-20 в мин, у женщин на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин (у новорожденных ЧДД 40-45). В вертикальном положении ЧДД - увеличивается (18-20), в положении «лежа» - уменьшается (до 14-16 в мин), во сне снижается до 12-14 в мин. У тренированных людей и спортсменов частота дыхательных движений может уменьшаться и достигать 6-8 в мин.,
По глубине дыхание может быть поверхностным, умеренной глубины и глубоким (зависит от объема вдыхаемого воздуха). Факторы приводящие к учащению сокращений сердца, могут вызывать увеличение глубины и учащение дыхания. Это — физическая нагрузка, повышение температуры тела, сильное эмоциональное переживание, боль, кровопотеря и др. Ритм определяют по интервалам между вдохами. В норме дыхательные движения ритмичны. При патологических процессах дахание неритмичное. Типы дыхания: грудное, брюшное (диафрагмальное) и смешанное.
Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, глубину, ритм дыхания. Вы можете сказать пациенту, что исследуете его пульс.
Определение частоты, глубины, ритма дыхания (в условиях стационара). Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, рука, бумага.
Последовательность действий:
1. Предупредить пациента, что будет проведено исследование пульса (не следует информировать пациента, что будет исследоваться ЧДД).
2. Вымыть руки.
3. Попросить пациента удобно сесть (лечь), чтобы видеть верхнюю часть его грудной клетки и (или) живота.
4. Взять пациента за руку так, как для исследования пульса, но наблюдать за экскурсией его грудной клетки и считать дыхательные движения в течение 30 с. затем умножить результат на 2.
5. Если не удается наблюдать экскурсию грудной клетки, то положить руки (свою и пациента) на грудную клетку (у женщин) или эпигастральную область (у мужчин), имитируя исследование пульса (продолжая держать руку за запястье).
6. Записать результаты в температурный лист.
7. Вымыть руки.
Частоту дыхательных движений отмечают графически в температурном листе синим цветом.
Одышка - ощущение затруднения дыхания.
Виды одышки:
субъективная (больной ощущает нехватку воздуха) и
объективная (изменение частоты, глубины, ритма, продолжительности вдоха и выдоха);
инспираторная (затрудненный вдох), экспираторная (затруднен выдох) и смешанная (затруднен и вдох и выдох),
физиологическая (при физической нагрузке) и патологическая (при заболеваниях, отравлениях).
Удушье — внезапно развивающаяся одышка.
Апноэ - остановка дыхания.
Сестринский персонал должен уметь выявить патологические типы дыхания.
При отдельных видах одышки может нарушаться ритм дыхательных движений. Нарушение функции дыхательного центра вызывает такой вид одышки, при которой через определенное количество дыхательных движений наступает заметное на глаз удлинение дыхательной паузы или кратковременная остановка дыхания. Такое дыхание называется периодическим. Известны два вида одышки с периодическим дыханием.
Дыхание Биота — характеризуется ритмичными, глубокими дыхательными движениями, которые чередуются через равные промежутки времени с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами.
Дыхание Чейна-Стокса — характеризуется тем, что после продолжительной (от нескольких секунд до 1 мин) дыхательной паузы (апноэ) сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7 -м дыхании, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой. Пациенты во время паузы иногда плохо ориентируются в окружающей обстановке или полностью теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений.
Поверхностное дыхание часто сочетается с патологическим учащением дыхания, при котором вдох и выдох, как правило, становятся короче.
Глубокое дыхание, наоборот, в большинстве случаев связано с патологическим урежением дыхания.
Иногда глубокое редкое дыхание с большими дыхательными движениями сопровождается громким шумом — большое дыхание Куссмауля, характерно для комы.
Исследование пульса.
Различают венный, артериальный и капиллярный пульс.
Артериальный пульс - это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сердечного цикла. Артериальный пульс может быть центральным (на аорте, сонных артериях) или периферическим (на височной, лучевой, плечевой, бедренной, подколенной, задней болыпеберцовой артерии, тыльной артерии стопы и т.п.).
Характер пульса зависит как от величины и скорости выброса крови сердцем, так и от состояния стенки артерии, в первую очередь ее эластичности. Чаще пульс исследуют на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.
Прежде чем исследовать пульс, нужно убедиться, что человек спокоен, не волнуется, не напряжен, его положение комфортное. Если пациент выполнял какую-то физическую нагрузку (быстрая ходьба), перенес болезненную процедуру, получил плохое известие, исследование пульса следует отложить, поскольку эти факторы могут увеличить частоту и изменить другие свойства пульса. Запомните! Никогда не исследуйте пульс большим пальцем, так как он имеет выраженную пульсацию и вы можете сосчитать собственный пульс вместо пульса пациента.
Измерение артериального пульса на лучевой артерии (в условиях стационара). Оснащение: Часы или секундомер, температурный лист, ручка, бумага.
Последовательность действий:
1. Объяснить пациенту суть и ход исследования. Получить его согласие на процедуру.
2. Вымыть руки.
* Во время процедуры пациент может сидеть или лежать. Предложить расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть «на весу».
3. Прижать 2,3,4-м пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента и почувствовать пульсацию (1 палец находится со стороны тыла кисти).
4. Определить ритм пульса в течение 30 сек.
5. Взять часы или секундомер и исследовать частоту пульсации артерии в течение 30 сек: если пульс ритмичный, умножить на два, если пульс неритмичный - считать частоту в течение 1 мин.
6. Сообщить пациенту результат.
7. Прижать артерию сильнее чем прежде к лучевой кости и определить напряжение.
8. Сообщить пациенту результат исследования.
9. Записать результат.
10. Помочь пациенту занять удобное положение или встать. ] 1. Вымыть руки.
12. Отметить результаты исследования в температурном листе.
Основные свойства пульса:
Частота - число пульсовых колебаний за 1 минуту, В покое у здорового человека пульс 60-80 в мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардия) число пульсовых волн увеличивается (тахисфигмия), а при замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс редкий (брадисфигмия).
Ритм - определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания возникают через равные промежутки времени, следовательно, пульс ритмичный. При нар}шении ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн — неритмичный пульс. У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.
Напряжение — определяют по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились ее пульсовые колебания. Напряжение пульса зависит от артериального давления. При нормальном АД артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. При высоком артериальном давлении артерию сжать труднее - такой пульс называют напряженным, или твердым. В случае низкого давления артерия сжимается легко - пульс мягкий.
· Частоту пульса графически отмечают в температурном листе красным цветом.
· Места исследования пульса - это точки прижатия при артериальном кровотечении.
· На сонных артериях пульс исследуют без сильного давления на артерию, так как возможно резкое замедление сердечной деятельности вплоть до остановки сердца и падения АД, могут появиться головокружение, обморок, судороги.
• Дефицит пульса — разница между ЧСС и частотой пульса (в норме разницы нет).
Алгоритм определения пульса на лучевой артерии.
1. Пальцами правой руки охватите кисть пациента в области лучезапястного сустава.
2. Первый палец расположите на тыльной стороне предплечья.
3. II-IV пальцами нащупайте пульсирующую лучевую артерию и прижмите ее к лучевой артерии.
4. Определяйте характеристики пульсовых волн в течение 1 минуты.
5. Необходимо определять пульс одновременно на правой и левой лучевых артериях, сравнивая их характеристики, которые в норме должны быть одинаковыми.
6. Данные, полученные при исследовании пульса на лучевой артерии, записывают в историю болезни или амбулаторную карту, отмечают ежедневно красным карандашом в температурном листе. В графе "П" (пульс) представлены значения частоты пульса от 50 до 160 в минуту.
В диагностических целях можно определять пульс на других артериях:
НА СОННОЙ АРТЕРИИ - при низком артериальном давлении чаще всего пульс на лучевой артерии обнаружить очень трудно, поэтому производят подсчет пульса на сонной артерии. Исследовать пульс надо поочередно с каждой стороны без сильного давления на артерию. При значительном давлении на артериальную стенку возможны: резкое замедление сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца; обморок; головокружение; судороги. Пульс пальпируется на боковой поверхности шеи кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы между верхней и средней третью.
НА БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ - пульс исследуют в паховой области при выпрямленном бедре с небольшим поворотом кнаружи.
НА ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ - пульс исследуют в подколенной ямке в положении пациента лежа на животе.
НА ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ - пульс исследуют за внутренней лодыжкой, прижимая к ней артерию.
НА АРТЕРИИ ТЫЛА СТОПЫ- пульс исследуют на тыльной поверхности стопы в проксимальной части первого межплюсневого пространства.
