1. Ваш возраст
2. Ваш пол
3. Ваш род деятельности
4. Где Вы живете?
а) город;
б) сельская местность.
5. Каково Ваше отношение к своей старости?
а) отношусь спокойно как к нормальному неизбежному явлению;
б) занимаю среднюю позицию;
в) отношусь очень болезненно, переживаю.
6. Продолжите выражения:
«Старость» - это
«Выход на пенсию» - это
7. Живете ли Вы со своими родными?
а) да;
б) нет;
в) частично.
8. Если вы на предыдущий вопрос ответили «да», то переходите к следующему вопросу. Если на вопрос выше Вы ответили «нет», то поддерживаете ли Вы отношения со своей семьей?
а) да;
б) нет;
в) частично.
9. Какой образ жизни Вы ведете?
а) пассивный (в основном всегда лежат, смотрят телевизор, редко выходят на улицу)
б) активный (часто гуляют, встречаются с друзьями, возможно, продолжают работать)
в) что-то среднее
г) другое …
10. Каковы положительные стороны старения?
11. Каковы негативные последствия старения?
12. Что из ниже перечисленного, по-вашему, связано со старостью? Прочитайте все и отметьте 5 самых значимых пунктов.
1) Появление внешних признаков старения (морщины, седина и т. п.), потеря внешней привлекательности.
2) Ухудшение памяти, замедление процесса мышления и т.д.
3) Завершение или сокращение по времени профессиональной деятельности.
4) Новый статус в семье (дед, бабушка).
5) Наличие большого жизненного опыта.
6) Повышенная утомляемость.
7) Появление склонности передавать опыт, поучать, давать советы.
8) Высвобождение времени после выхода на пенсию.
9) Снижение половой активности.
10) Изменение круга общения.
11) Конкуренция со стороны более молодых коллег.
12) Радость от общения с внуками.
13) Сложности в освоении новых методов работы, новой техники и т. п.
14) Нарушение функций систем организма.
15) Обретение роли наставника в профессиональной деятельности.
16) Ухудшение материального положения.
17) Время, чтобы заняться делами, на которые раньше не было времени (хобби)
18) Появление чувства «ненужности», «бесполезности».
19) Выход на пенсию, утрата профессиональной деятельности.
20) Другое…
13. Связываете ли вы понятие старость и смерть?
а) да;
б) нет;
в) не знаю
14. Оцените, пожалуйста, степень своего согласия с приведенными ниже утверждениями.
| Абсолютно согласен | Скорее согласен | Скорее не согласен | Совершенно не согласен | |
| Общаясь с молодежью, я узнаю много нового. | ||||
| Мне кажется, мои внуки способны достигнуть многого. | ||||
| Я, в целом, легко нахожу общий язык с молодежью. | ||||
| Иногда мне кажется, что я и мои внуки говорим на разных языках. | ||||
| Мне бы хотелось, чтобы мои дети и внуки больше интересовались моей жизнью. | ||||
| Я бы хотел, чтобы у меня было больше друзей и знакомых моего возраста. | ||||
| Думаю, мои ровесники понимают меня лучше, чем дети или внуки. |
1. Инструкция: Внимательно прочитайте каждое вопрос и, дайте на него ответ «ДА» или «НЕТ». Поставьте галочку или крестик.
| Вопросы | да | нет |
| 1. Довольны ли Вы в целом жизнью? | ||
| 2. От многих ли занятий и способов проведения досуга Вы отказались? | ||
| 3. Есть ли у Вас чувство, что Ваша жизнь пуста? | ||
| 4. Вы часто скучаете? | ||
| 5. У Вас обычно хорошее настроение? | ||
| 6. Боитесь ли Вы, что с Вами произойдет что-то плохое? | ||
| 7. Ощущаете ли Вы себя по большей части удовлетворенным человеком? | ||
| 8. Часто ли Вы чувствуете себя беспомощным? | ||
| 9. Предпочитаете ли Вы остаться дома или выйти на прогулку за новыми впечатлениями? | ||
| 10. Считаете ли Вы, что у Вас память хуже, чем у большинства людей? | ||
| 11. Считаете ли Вы, что сейчас жить хорошо? | ||
| 12. Чувствуете ли Вы себя в данный момент ненужным? | ||
| 13. Ощущаете ли Вы себя полным энергии? | ||
| 14. Есть ли у Вас ощущение, что Ваше положение безвыходно? | ||
| 15. Считаете ли Вы, что большинству людей лучше, чем Вам? |
2. Инструкция: Оцените, пожалуйста, степень своего согласия с приведенными ниже утверждениями о том, что Вы чувствуете относительно себя и своей жизни. Для этого выделите цифру, наиболее точно описывающую степень вашего согласия с утверждением:
5- совершенно согласен,
4- согласен,
3- сложно сказать, и согласен, и не согласен,
2- не согласен,
1- категорически не согласен.
Пожалуйста, помните, что здесь нет правильных или неправильных ответов.
| 1. На мое решение обычно не влияет то, как в таких случаях поступают другие люди. | 1 2 3 4 5 |
| 2. Я умею хорошо распределять время, поэтому успеваю сделать все, что мне необходимо. | 1 2 3 4 5 |
| 3. Меня привлекают дела, которые могут расширить поле моих возможностей. | 1 2 3 4 5 |
| 4. Найдется мало людей, готовых меня выслушать, когда у меня тяжело на душе. | 1 2 3 4 5 |
| 5. Я очень люблю строить планы на будущее и воплощать их в жизнь. | 1 2 3 4 5 |
| 6. Мне кажется, что многие из тех людей, кого я знаю, взяли от жизни больше, чем я. | 1 2 3 4 5 |
| 7. Я уверен в своем мнении, даже если оно противоречит общепринятым взглядам. | 1 2 3 4 5 |
| 8. Мне очень важно знать, как мои поступки расцениваются другими людьми. | 1 2 3 4 5 |
| 9. Я часто чувствую, что перегружен своими обязанностями. | 1 2 3 4 5 |
| 10. В своей жизни я считаю важным все больше и больше узнавать о себе. | 1 2 3 4 5 |
| 11. Мне доставляют удовольствие задушевные разговоры с близкими и друзьями. | 1 2 3 4 5 |
| 12. Мои ежедневные дела кажутся мне бессмысленными. | 1 2 3 4 5 |
| 13. По большому счету я хорошо отношусь к себе и доверяю себе. | 1 2 3 4 5 |
| 14. Я хорошо справляюсь с повседневными обязанностями. | 1 2 3 4 5 |
| 15. Зачастую я меняю принятое решение, если окружающие не согласны с ним. | 1 2 3 4 5 |
| 16. Мне не хватает способностей, чтобы успешно ладить с людьми. | 1 2 3 4 5 |
| 17. Мне кажется, что я не изменился за прожитые годы. | 1 2 3 4 5 |
| 18. У меня мало близких понимающих людей, и я чувствую себя одиноким. | 1 2 3 4 5 |
| 19. Я - активный человек в отношении реализации намеченных мною планов. | 1 2 3 4 5 |
| 20. Несмотря на свои недостатки, я принимаю себя таким, какой я есть. | 1 2 3 4 5 |
| 21. Я считаю важным приобретать новый опыт, меняющий мои привычные представления. | 1 2 3 4 5 |
| 22. Я не боюсь высказывать свое мнение, даже если оно противоречит мнению большинства людей. | 1 2 3 4 5 |
| 23. Мне трудно организовать свою жизнь так, как хочется. | 1 2 3 4 5 |
| 24. Моя привычная жизнь устоялась, я не хочу ничего менять и учиться делать что-то по-новому. | 1 2 3 4 5 |
| 25. Когда дело доходит до дружбы, я часто чувствую себя сторонним наблюдателем. | 1 2 3 4 5 |
| 26. Размышляя о будущем, я чувствую прилив сил и желание действовать. | 1 2 3 4 5 |
| 27. Пожалуй, мое отношение к себе не такое уж хорошее. | 1 2 3 4 5 |
| 28. Я получаю много теплоты и поддержки от друзей и близких. | 1 2 3 4 5 |
| 29. Для меня важнее быть в согласии с самим собой, чем соглашаться с другими людьми. | 1 2 3 4 5 |
| 30. Я смог устроить свою жизнь по своему вкусу. | 1 2 3 4 5 |
| 31. Я не люблю оказываться в новых ситуациях, которые требуют от меня изменения привычек. | 1 2 3 4 5 |
| 32. Большинство людей считает меня чутким и отзывчивым человеком. | 1 2 3 4 5 |
| 33. У меня нет четкого представления о том, чего я стремлюсь достигнуть в жизни. | 1 2 3 4 5 |
| 34. Когда я оглядываюсь на историю своей жизни, я доволен тем, как все сложилось. | 1 2 3 4 5 |
| 35. Моя жизнь имеет смысл. | 1 2 3 4 5 |
| 36. Довольно часто я меняю свое поведение, чтобы не выделяться. | 1 2 3 4 5 |
| 37. Я способен грамотно распоряжаться своими деньгами. | 1 2 3 4 5 |
| 38. Я думаю, что человек может развиваться и в преклонном возрасте. | 1 2 3 4 5 |
| 39. Я знаю, что могу доверять своим друзьям, и они тоже могут доверять мне. | 1 2 3 4 5 |
| 40. Раньше я ставил себе цели, но теперь это кажется мне пустой тратой времени. | 1 2 3 4 5 |
| 41. В жизни у меня были и взлеты и падения, но в целом я бы не хотел менять прошлое. | 1 2 3 4 5 |
| 42. Я во многом разочарован своими жизненными достижениями. | 1 2 3 4 5 |
| 43. Для меня жизнь - постоянный процесс учебы, изменения, роста. | 1 2 3 4 5 |
| 44. Я часто ловлю себя на мысли, что живу неправильно. | 1 2 3 4 5 |
| 45. Некоторые люди идут по жизни бесцельно, но я не один из них. | 1 2 3 4 5 |
| 46. Я часто чувствую, что я недостаточно способный. | 1 2 3 4 5 |
| 47. Для меня всегда было сложно и утомительно поддерживать близкие отношения с людьми. | 1 2 3 4 5 |
| 48. Я живу сегодняшним днем и не думаю о будущем. | 1 2 3 4 5 |
| 49. В целом мне нравится мой характер. | 1 2 3 4 5 |
| 50. Трудности повседневной жизни часто утомляют меня. | 1 2 3 4 5 |
| 51. Я давно отказался от попыток значительно улучшить или изменить свою жизнь. | 1 2 3 4 5 |
| 52. На меня очень часто влияют люди с сильными убеждениями. | 1 2 3 4 5 |
| 53. Думаю, что мне всегда недоставало теплых и доверительных отношений с другими людьми. | 1 2 3 4 5 |
| 54. Я оцениваю себя по своим собственным меркам, а не по критериям других людей. | 1 2 3 4 5 |
3. Инструкция: Внимательно прочитайте каждое предложение и, оцените его применительно к вашему состоянию в данный момент. Выделите соответствующий ответ.
Нет, неверно – 1 балл
Пожалуй, это так – 2 балла
Верно – 3 балла
Совершенно верно - 4 балла
| 1. Я работаю с большим напряжением. | 1 2 3 4 |
| 2. Мне трудно сосредоточиться на чем-либо. | 1 2 3 4 |
| 3. Моя половая жизнь не удовлетворяет меня. | 1 2 3 4 |
| 4. Ожидание нервирует меня. | 1 2 3 4 |
| 5. Я испытываю мышечную слабость. | 1 2 3 4 |
| 6. Мне не хочется ходить в кино или в театр. | 1 2 3 4 |
| 7. Я забывчив. | 1 2 3 4 |
| 8. Я чувствую себя усталым. | 1 2 3 4 |
| 9. Мои глаза устают при длительном чтении. | 1 2 3 4 |
| 10. Мои руки дрожат. | 1 2 3 4 |
| 11. У меня плохой аппетит. | 1 2 3 4 |
| 12. Мне трудно быть на вечеринке или в шумной компании. | 1 2 3 4 |
| 13. Я уже не так хорошо понимаю прочитанное. | 1 2 3 4 |
| 14. Мои руки и ноги холодные. | 1 2 3 4 |
| 15. Меня легко задеть. | 1 2 3 4 |
| 16. У меня болит голова. | 1 2 3 4 |
| 17. Я просыпаюсь утром усталым и не отдохнувшим. | 1 2 3 4 |
| 18. У меня бывают головокружения. | 1 2 3 4 |
| 19. У меня бывают подергивания мышц. | 1 2 3 4 |
| 20.У меня шумит в ушах. | 1 2 3 4 |
| 21. Меня беспокоят половые вопросы. | 1 2 3 4 |
| 22. Я испытываю тяжесть в голове. | 1 2 3 4 |
| 23. Я испытываю общую слабость. | 1 2 3 4 |
| 24. Я испытываю боли в темени. | 1 2 3 4 |
| 25. Жизнь для меня связана с напряжением. | 1 2 3 4 |
| 26. Моя голова как бы стянута обручем. | 1 2 3 4 |
| 27. Я легко просыпаюсь от шума. | 1 2 3 4 |
| 28. Меня утомляют люди. | 1 2 3 4 |
| 29. Когда я волнуюсь, то покрываюсь потом. | 1 2 3 4 |
| 30. Мне не дают заснуть беспокойные мысли. | 1 2 3 4 |
4. Инструкция: этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье.
Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.
1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как (выделите одну цифру):
| Отличное | |
| Очень хорошее | |
| Хорошее | |
| Посредственное | |
| Плохое |
2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?
| Значительно лучше, чем год назад | |
| Несколько лучше, чем год назад | |
| Примерно такое же, как год назад | |
| Несколько хуже, чем год назад | |
| Гораздо хуже, чем год назад |
3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня.
Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (выделите одну цифру в каждой строке)
| Да, значительно ограничивает | Да, немного ограничивает | Нет, совсем не ограничивает | |
| а. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта | |||
| б. Умеренные Физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды | |||
| в. Поднять или нести сумку с продуктами | |||
| г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов | |||
| д. Подняться пешком по лестнице на один пролет | |||
| е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки | |||
| ж. Пройти расстояние более одного километра | |||
| з. Пройти расстояние в несколько кварталов | |||
| и. Пройти расстояние в один квартал | |||
| к. Самостоятельно вымыться, одеться |
4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего
| (выделите одну цифру в каждой строке) | ||
| ДА | НЕТ | |
| а. Пришлось сократить количество времени затрачиваемого на работу или другие дела | ||
| б. Выполнили меньше, чем хотели | ||
| в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности | ||
| г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) |
5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего
| ДА | НЕТ | |
| а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела | ||
| б. Выполнили меньше, чем хотели | ||
| в. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно |
6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?
| Совсем не мешало | |
| Немного | |
| Умеренно | |
| Сильно | |
| Очень сильно |
7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?
| Совсем не испытывал(а) | |
| Очень слабую | |
| Слабую | |
| Умеренную | |
| Сильную | |
| Очень сильную |
8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?
| Совсем не мешала | |
| Немного | |
| Умеренно | |
| Сильно | |
| Очень сильно |
9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель, Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.
Как часто в течение последних 4 недель...
| Все время | Большую часть времени | Часто | Иногда | Редко | Ни разу | |
| а. Вы чувствовали себя бодрым (ой)? | ||||||
| б. Вы сильно нервничали? | ||||||
| в. Вы чувствовали себя таким (ой) подавленным (ой), что ничто не могло Вас взбодрить? | ||||||
| г. Вы чувствовали себя спокойным (ой) и умиротворенным (ой)? | ||||||
| д. Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии? | ||||||
| е. Вы чувствовали себя упавшим(ей) духом и печальным(ой)? | ||||||
| ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)? | ||||||
| з. Вы чувствовали себя счастливым(ой)? | ||||||
| и. Вы чувствовали себя уставшим(ей)? |
10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)? (обведите одну цифру)
| Все время | |
| Большую часть времени | |
| Иногда | |
| Редко | |
| Ни разу |
11. Насколько верно или неверно представляется по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений? (обведите одну цифру в каждой строке)
| Определенно верно | В основном верно | Не знаю | В основном неверно | Определенно неверно | |
| а Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие | |||||
| б Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых | |||||
| в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится | |||||
| г. У меня отличное здоровье |
5. Инструкция: Оцените по 4-балльной шкале, в какой степени каждое понятие описывает ваше самочувствие в данный момент:
1 – совсем не подходит;
2 – пожалуй, верно;
3 – верно;
4 – совершенно верно.
| Шкала эмоций в понятиях, балл | |||||
| Внимательный | 1 2 3 4 | Концентрированный | 1 2 3 4 | Собранный | 1 2 3 4 |
| Наслаждающийся | 1 2 3 4 | Счастливый | 1 2 3 4 | Радостный | 1 2 3 4 |
| Удивительный | 1 2 3 4 | Изумленный | 1 2 3 4 | Пораженный | 1 2 3 4 |
| Унылый | 1 2 3 4 | Печальный | 1 2 3 4 | Сломленный | 1 2 3 4 |
| Возбужденный | 1 2 3 4 | Гневный | 1 2 3 4 | Безумный | 1 2 3 4 |
| Чувствующий неприязнь | 1 2 3 4 | Чувствующий отвращение | 1 2 3 4 | Чувствующий омерзение | 1 2 3 4 |
| Презрительный | 1 2 3 4 | Пренебрегающий | 1 2 3 4 | Надменный | 1 2 3 4 |
| Пугающий | 1 2 3 4 | Страшный | 1 2 3 4 | Сеющий панику | 1 2 3 4 |
| Застенчивый | 1 2 3 4 | Робкий | 1 2 3 4 | Стыдливый | 1 2 3 4 |
| Сожалеющий | 1 2 3 4 | Виноватый | 1 2 3 4 | Раскаивающийся | 1 2 3 4 |