Причины возникновения неотложных состояний
Эмоционально-болевой синдром
Стоматологическое вмешательство – эмоционально травматическое мероприятие для большинства пациентов. Причины подобных реакций разнообразны:
-ранее проведённые болезненные манипуляции,
-страх перед медицинским вмешательством,
-особенности темперамента пациентов,
-пациенты с лабильной психикой и психо-соматическим статусом,
-страх перед возможной болезненностью стоматологических манипуляций.
Непереносимость составляющих анестезирующих растворов
Идиосинкразия – повышенная чувствительность к медицинскому препарату. Она отмечается к разным составным частям обезболивающего раствора: вазоконстриктору (адреналину), собственно анестетику (новокаин, лидокаин), парабенам и др.
Реакция по типу идиосинкразии не связана с дозой препарата. Иногда даже при введении сравнительно небольших доз появляются общетоксические симптомы: бледность кожи лица, чувство жара и зуд кожных покровов, появление участков гиперемии на коже, ослабление пульса, тахикардия, переходящие в коллапс.
Лечение:
-остановить введение препарата,
-придать пациенту горизонтальное положение,
-ввести внутривенно или внутримышечно 1-2 мл 1% раствора димедрола,
-при необходимости кортикостероиды (1мл преднизолона в/м).
Наличие сопутствующей патологии
Осложняет проведение большинства стоматологических манипуляций. Требуется тщательный сбор анамнеза. Особенно следует обратить внимание на наличие тяжёлых соматических заболеваний, сердечно-сосудистых заболеваний в стадии декомпенсации (нестабильная стенокардия, инсульт, инфаркт в анамнезе, аритмии, гипертоническая болезнь), сахарный диабет, бронхиальная астма, почечная недостаточность, глаукома.
Виды неотложных состояний
Обморок
Обморок – это приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, связанный с ослаблением сердечной деятельности и острым нарушением регуляции сосудистого тонуса.
Виды обморочных состояний:
1.Мозговой – развивается вследствие изменения тонуса артерий головного мозга (при артериальной гипертензии, энцефалопатии, эпилепсии, после инсульта).
2.Сердечный – возникает при патологии сердца и сосудов (аортальный и митральный стеноз, коарктация аорты и т.д.)
3.Рефлекторный – развивается под действием боли, психоэмоционального напряжения.
4.Истерический – возникает в присутствии зрителей, носит демонстративный характер.
Клиника обморока
1.Предобморочное состояние – дискомфорт, ощущение дурноты, головокружение, шум в ушах, нехватка воздуха, появление холодного пота. Продолжительность от 2 до 5 мин.
2.Нарушение сознания (собственно обморок) – потеря сознания, сопровождающаяся бледностью, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков. Дыхание поверхностное, брадипноэ. Пульс лабильный, чаще брадикардия до 40-50 в минуту. Артериальное давление снижено до 50-60 мм.рт.ст. Могут быть судороги.
3.Постобморочный период – восстанавливается сознание, пульс частый, сохраняется бледность, учащенное дыхание и низкое артериальное давление.
Неотложная помощь.
– пациенту придать горизонтальное положение, снять галстук, расстегнуть ворот одежды, обеспечить приток свежего воздуха
–вдыхание паров нашатырного спирта (рефлекторное возбуждение дыхательного и сосудисто-двигательного центров) – смочить ватный тампон нашатырным спиртом, сдавить грудную клетку и в момент пассивного расправления осторожно приблизить тампон к носу
–при затяжном течении:
1.10% раствор кофеин-бензоата натрия – 1 мл (в/м)
2.кордиамин – 1 мл (п/к); при продолжительном обмороке - 2мл (в/в) в 10 мл физ.раствора
3.5% раствор эфедрина – 1 мл (в/м)
4.при брадикардии – 1% раствор атропина сульфата - 0,6-0,8 мл в разведении физ.раствором 1:1.
Профилактика Создание комфортной обстановки на стоматологическом приёме,
обеспечение безболезненности манипуляций, при необходимости проведение премедикации.
Коллапс
Коллапс – острая сосудистая недостаточность, возникающая в результате изменения соотношения между объёмом циркулирующей крови и ёмкостью сосудистого русла. В основе патогенеза лежит резкое падение сосудистого тонуса, снижение ОЦК. Ключевым звеном является тяжёлое нарушение функции вазомоторных центров с прогрессирующим уменьшением венозного возврата крови к сердцу, уменьшение его работы, ухудшение кровоснабжения головного мозга.
Клиника Резкое ухудшение общего состояния, выраженная бледность кожных
покровов, головокружение, озноб, холодный пот, резкое снижение АД до 30 мм.рт.ст., частый и слабый пульс, частое и слабое дыхание. Периферические вены запустевают, стенки их спадаются. Больные сохраняют сознание, но безучастны к происходящему, либо потеря сознания наступает с задержкой. Часто коллапс является симптомом тяжёлых патологических процессов (острый инфаркт миокарда, шок, внутреннее кровотечение).
Неотложная помощь
–придать больному горизонтальное положение, оксигенотерапия
–преднизолон 1- 2 мг/кг массы тела (в/в)
–вызов реанимационной бригады или анестезиолога
–внутривенная инфузия: физ. раствор, 5% раствор глюкозы не менее 500 мл, полиглюкин, желатиноль – 100 мл.
–кордиамин – 2 мл, разведенный до 10 мл физ.раствором (в/в)
–при ухудшении состояния мезатон 1% - 1 мл, разведенный в 400 мл 5% раствора глюкозы или физ. раствора (в/в со скоростью 20-40 кап в минуту) под контролем АД и пульса
–госпитализация.
Аллергические реакции
Аллергия – это собирательное название группы типовых иммунологических процессов, развивающихся в сенсибилизированном организме генетически предрасположенных индивидов, в форме вторичного иммунного ответа при контакте с антигеном, вызвавшим сенсибилизацию.
В соответствии с классификацией аллергических реакций (P.Gell и K.Coombs, 1963), аллергические реакции, требующие неотложной диагностики и лечения в условиях амбулаторного стоматологического приёма, относятся к реакциям I типа, или гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ). К подобным аллергическим реакциям относятся атопические заболевания (сенная лихорадка, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, бронхиальная астма, некоторые случаи крапивницы, атопический дерматит), а также системную анафилаксию. Это реакции преимущественно гуморального характера, возникающие при повторном контакте с антигеном (от нескольких минут до 4 часов) после окончания сенсибилизации.
Первичный иммунный ответ на аллерген называется сенсибилизацией, продолжается от 7 до 12 дней и заключается в экспансии специфического клона В-лимфоцитов с выработкой достаточно большого количества циркулирующих антител.
Патогенез
1.Иммунологическая стадия – длится от момента попадания аллергена в организм до вторичного внедрения аллергена. Первое
проникновение антигена в организм вызывает синтез Ig E и Ig G4. Эти антитела связываются с мембранами базофилов и тучных клеток, сенсибилизируя их к данному аллергену. При повторном проникновении аллергена в организм происходит соединение его с антителами на мембране сенсибилизированных клеток.
2.Патохимическая стадия – освобождение, активация и синтез биологически активных веществ – гистамина, гепарина, факторов хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов, серотонина, протеазы, а также медленно реагирующей субстанции анафилаксии МРС-А, простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов.
3. Патофизиологическая стадия – ответная реакция клеток, тканей и органов на действие БАВ. Медиаторы воспаления вызывают расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, гиперсекрецию желез, спазм гладкой мускулатуры, изменение свертываемости крови, инфильтрацию тканей эозинофилами, ферментативное повреждение тканей.
Источником аллергической реакции при атопии, помимо бытовых антигенов, может являться латекс. Клинически это проявляется крапивницей и ангионевротическим отёком (отёк Квинке).
Крапивница
– локальные высыпания на коже, состоящие из волдырей и эритемы, сопровождающиеся зудом кожи. Острая крапивница обычно проходит самопроизвольно в течение 1-7 дней. Нередко появление крапивницы на коже и слизистых оболочках сопровождается общими реакциями: слабость, головная боль, повышение температуры тела до 38-39°С, снижением АД.
Лечение
–прекратить манипуляции,
–2% раствор супрастина – 2мл (в/м),
–5% раствор аскорбиновой кислоты – 5мл (в/м).
Ангионевротический отёк (отёк Квинке)
–аллергическая реакция со значительными участками отёка, захватывающими как кожу, так и рыхлые подкожные соединительнотканные структуры. Преимущественная локализация в области глаз, носа, слизистых оболочек губ, полости рта, гортани, бронхов. Отёк развивается за 4-6 часов и сохраняется 10-12 часов. Некупированный отёк гортани может привести к летальному исходу!
Клиника Внезапное начало, появление над уровнем кожи припухлости
эластической консистенции со стертыми границами, значительный отёк губ, бледность кожи, отек гортани сопровождается «лающим кашлем», затрудненным дыханием, перерастающим в одышку инспираторноэксператорного типа.
Лечение:
–прекратить манипуляции
–придать больному горизонтальное положение
–2% раствор супрастина – 2 мл (в/в медленно)
–преднизолон 1- 2 мг/кг массы тела (в/в)
–при значительном снижении АД – 1% раствор мезатона – 1 мл (в/м)
–при нарастающем цианозе с угрозой асфиксии проведение коникотомии или трахеотомии
–госпитализация
Анафилактический шок
– тяжелое проявление гиперчувствительности немедленного типа, возникающее в ответ на введение разрешающей дозы антигена.
Даже при минимальном поступлении препарата происходит сшивание иммуноглобулинов (в частности, Ig Е) с антигеном. Образующийся комплекс фиксируется на поверхности тучных клеток. Это запускает каскад биохимических реакций, приводящих к дегрануляции тучных клеток. При возбуждении тучных клеток высвобождаются медиаторы (гистамин, серотонин, фактор агрегации тромбоцитов, простагландины и т.д.). Как следствие, нарушение функции сердечно-сосудистой, эндокринной систем, что может вызвать терминальные нарушения, то есть шок.
Истинные аллергические реакции могут возникать уже при первом контакте с лекарственным препаратом. Это обусловлено наличием у многих лекарств, сходных структур (перекрестные антигенные детерминанты). Например, новокаин и сульфодиметоксин имеют аминогруппу в параположении, что делает их сходными в антигенном отношении (табл.1)
| Табл.1. | |
| Лекарственные | Перекрестные антигены |
| препараты | |
| Пенициллин | Бициллин, оксациллин, ампициллин |
| Левомицетин | Синтомицин |
| Новомицин | Канамицин, гентамицин |
| Стрептомицин | Пасомицин, мицерин |
| Амидопирин | Бутадион, анальгин, антипирин, реопирин |
| Кокарбоксилаза | Витамины группы В |
| Пипольфен | Аминазин, фенергон, дипразин |
| Йод | Сергозин, кардиотраст, йодогност, йодолипол |
Факторы риска Индуцировать и усугублять анафилаксию могут хронические
стрессовые состояния, физическая нагрузка, β-адренергические блокаторы (используемые даже в виде глазных капель). Лица, страдающие бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца, застойной сердечной недостаточностью имеют более высокий риск развития тяжелой или летальной аллергической реакции.
Скорость возникновения анафилактического шока от нескольких секунд до 2 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения препарата не играют решающей роли!
Клинические варианты анафилактического шока:
∙ Типичная форма:
– резкое возникновение состояния дискомфорта,
–появление страха смерти.
–тошнота, рвота,
–резкая слабость,
–покалывание и зуд кожи лица, шеи, рук,
–чувство тяжести за грудиной, –затрудненное дыхание,
–головокружение, головная боль.
∙Гемодинамическая форма:
–слабость пульса или его исчезновение,
–нарушение ритма сердца, экстрасистолы, –резкое падение АД,
–бледность или генерализованная «пылающая» гиперемия.
∙Асфиксический (астматический вариант):
–острая дыхательная недостаточность, обусловленная отеком слизистой оболочки гортани,
–бронхоспазм вплоть до полной непроходимости бронхиол,
–отек легкого.
∙Церебральный вариант:
–психомоторное возбуждение, страх,
–нарушение сознания, судороги,
–дыхательная аритмия,
–в тяжелых случаях отек головного мозга, эпилептический статус с остановкой сердца и дыхания.
∙Абдоминальный вариант:
–резкие боли в эпи- и мезогастральной области,
–синдром раздражения брюшины.
∙Молниеносная форма:
–общая заторможенность,
–снижение АД менее 60 мм.рт.ст. или не определяется,
–пульс пальпируется только на сонных и бедренных артериях, брадикардия 30-40 уд/мин или тахикардия > 150 уд/мин, экстрасистолы,
–удушье, цианоз и бледность кожных покровов,
–расширяются зрачки,
–угроза остановки сердца и дыхания.
Неотложная помощь:
–прекращение введения аллергена, место инъекции обкалывается 0,1% раствором адреналина в количестве 0,5 мл,
–придать больному горизонтальное положение, приподнять нижние конечности,
–обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (удалить съемные протезы, повернуть голову набок, фиксировать язык, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, начать проводить искусственное дыхание),
–ингаляции увлажненным кислородом,
–введение 0,1% раствора адреналина в количестве 0,5 мл в 5мл изотонического раствора (в/в медленно). При затрудненной венепункции вести адреналин (в/м) в корень языка или интратрахеально через коническую связку (между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного хряща гортани),
–в/в введение физ.раствора или 5% раствора глюкозы до 1000 мл,
–преднизолон 3 мг/кг массы тела (в/в, при невозможности в/м),
–5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты – 100200 мл (в/в),
–при бронхоспазме – 2,4% раствор эуфиллина – 10 мл (в/в медленно)
в10 мл физ.раствора либо 0,5% раствор изадрина – 2 мл,
–для поддержания сердечной деятельности – 0,06 % раствор коргликона в 10 мл физ.раствора (в/в),
–1% раствор фуросемида – 2-4 мл,
–для нейтрализации медиаторов аллергической реакции 1% раствор димедрола – 2-4 мл,
–при отсутствии нарушений кровообращения – раствор эпинефрина 1:1000 – 0,3-0,5 мг; при нарушении кровообращения – раствор 1:10000 – 0,3-0,5 мг (в/в струйно),
–при отсутствии улучшения в состоянии больного – повторить введение препаратов и перейти к капельному введению полиглюкина, рефортана или стабизола 6%, физ.раствора с добавлением во флакон 2-3 мл дексаметазона (до 80 капель в мин),
–госпитализация.
Профилактика Тщательный! сбор анамнеза, при необходимости консультация
анестезиолога, аллерголога, госпитализация в стационар.
Гипертонический криз
Гипертоническая болезнь – заболевание, основными проявлениями которого являются повышенное артериальное давление в частом сочетании с церебральными расстройствами сосудистого тонуса; стадийность в развитии симптомов, выраженная зависимость течения от функционального состояния нервных механизмов регуляции артериального давления при отсутствии видимой причинной связи болезни с первичным органическим поражением каких-либо органов и систем.
Гипертонический криз – это резкое обострение болезни на короткий срок, характеризующийся рядом нервно-сосудистых нарушений и последующими гуморальными реакциями.
Клиника
Гипертонический криз I типа: вызван выбросом в кровь адреналина, более характерен для ранней стадии болезни. Клинически проявляется дрожью, сердцебиением, головной болью, начинается внезапно, повышение АД незначительно.
Гипертонический криз II типа: вызван выбросом в кровь норадреналина, встречается на поздних стадиях ГБ. Проявляется сильной головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением зрения («летающие мушки», темные пятна перед глазами). Может развиться нарушение мозгового кровообращения или инсульт. Развивается постепенно, систолическое давление – 200 мм.рт.ст. и выше, диастолическое давление - выше 120 мм. рт. ст.
Неотложная помощь.
–холод на затылок,
–седуксен 20 мг + баралгин 500 мг в 10 мл физ.раствора (в/в),
–дибазол 0,5% - 5 мл (п/к),
–лазикс 20 мг (в/в),
–клофелин – 1-2 таб. под язык при кризе I типа,
–пентамин 5% (в/в на глюкозе при кризе II типа),
–госпитализация.
Ишемия миокарда
Приступ стенокардии – ишемия миокарда вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
Инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением по коронарным артериям.
Клинические варианты инфаркта миокарда:
∙Типичная форма:
–боль за грудиной, различной интенсивности, давящая, сжимающая. Вначале боль не очень резкая, затем ее интенсивность увеличивается, и боль становится значительной;
–характерна иррадиация в левую руку, левую лопатку, шею, нижнюю челюсть;
–боль носит волнообразный характер: то усиливается, то ослабевает, может продолжаться несколько часов и даже суток;
–отмечается бледность кожных покровов, цианоз губ, повышенная потливость, брадикардия, снижение АД.
∙Астматическая форма:
–протекает по типу сердечной астмы или отека легких.
∙Абдоминальная форма:
–характеризуется болевым синдромом с локализацией боли в надчревной области
∙Аритмическая форма:
–начинается с различных нарушений ритма сердца – приступов мерцательной аритмии, наджелудочковой или узловой тахикардии, экстрасистолии.
∙Церебральная:
–сходна по клинической картине с обмороком или инсультом.
Лечение.
–нитроглицерин 0,0005 г – 1-2 таб. под язык (при отсутствии терапевтического эффекта после повторного 2-х – 3-х кратного приема нитроглицерина с интервалом в 5-10 мин – вызвать кардиологическую бригаду (подозрение на инфаркт миокарда),
–баралгин 5-10 мл на глюкозе или анальгин 50% - 2 мл,
–димедрол 1% - 2 мл (в/в струйно),
–папаверин 2% - 2 мл,
–промедол 2% - 1 мл или фентанил - 0,005% - 2 мл (в/м) либо комбинированное в/в введение 0,005% раствора фентанила – 1-2 мл и 0,25% раствора дроперидола – 2 мл,
–госпитализация.
Аритмия
Причиной возникновения аритмии является рефлекторная реакция, идущая из области операционного воздействия или в результате фармакологического действия анестетиков на фоне метаболического ацидоза вследствие стрессового фактора.
Клиника
Неприятные ощущения в области сердца, чувство трепетания,
беспокойство. Определяются признаки расстройства кровообращения и сердечной недостаточности (набухание подкожных вен, цианоз на периферии тела).
Неотложная помощь:
-прекращение вмешательства, придать больному удобное положение,
-внутрь настойка валерианы или пустырника, либо валидол под язык, либо седуксен 10 мг per os в жидком виде,
-при нарастании симптомов аритмии вызвать кардиологическую бригаду, обеспечить пациенту покой, оксигенация,
-при пароксизмальной тахикардии – обзидан (анаприлин) – 5 мл per
os,
-госпитализация.
Астматический статус
Астматический статус – это длительно не купирующийся приступ удушья с развившейся относительной блокадой β2-рецепторов с формированием тотальной бронхиальной обструкции, развитием легочной гипертензии и острой дыхательной недостаточности
Клиника
I стадия: формируется рефрактерность к симпатомиметикам, развивается нарушение дренажной функции бронхов, приступ не удается купировать в течение 12 ч и более.
II стадия: прогрессирующие нарушения дренажной функции бронхов, просвет которых переполнен густой слизью. Постепенно формируется синдром «немого легкого»: над отдельными участками легких перестают выслушиваться ранее определявшиеся свистящие хрипы. Состояние больного крайне тяжелое: сознание заторможено, кожные покровы цианотичны, покрыты липким потом, отмечается выраженная тахикардия, АД имеет тенденцию к повышению.
III стадия: значительные нарушения функций ЦНС с развитием картины гиперкапнической и гипоксимической комы (утрата сознания, понижение тонуса мышц, дыхание по типу Чейна-Стокса).
Неотложная помощь:
-оксигенотерапия (увлажненный О2 через носовой катетер),
-дексазон 4 мг (в/в) или преднизолон 2-3 мг/кг массы тела (в\в),
-эуфиллин 2,4% - 15 мл, разведенного в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы (в\в капельно),
-100-150мг гидрокортизона или 90-120 мг преднизолона в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия (в/в капельно),
-строфантин 0,05% - 0,5 мл в разведении (в\в медленно),
-госпитализация.
Судорожные состояния
Судороги – это внезапные приступы клоническких или клоникотонических непроизвольных сокращений мышц с потерей или без потери сознания. Судороги возникают вследствие органического или функционального поражения нервной системы.
Клиника:
Независимо от этиологии приступы судорог характеризуются внезапным началом, двигательным возбуждением, нарушением сознания и потерей контакта с окружающим миром. Голова запрокидывается, руки сгибаются в локтевых суставах, ноги вытягиваются, нередко отмечаются прикусы языка, замедление пульса, урежение или кратковременная остановка дыхания. Подобная тоническая судорога длится не более 1 мин. и сменяется глубоким вдохом и восстановлением сознания.
Клоническая судорога начинается подергиванием мышц лица с переходом на конечности. Затем появляется шумное дыхание, пена на губах, прикус языка, учащение пульса. Судороги могут быть различной продолжительности и следовать одна за другой; иногда заканчиваются летальным исходом. После приступа больной засыпает, а при пробуждении может ничего не помнить и ощущать себя здоровым.
Тетанические судороги – это мышечные сокращения, следующие друг за другом без расслабления и сопровождающиеся болевыми ощущениями.
Большие припадки эпилепсии возможны в любом возрасте. В 10% случаев предшествует аура (период предвестников). Затем больной с криком падает, у него возникает тоническая судорога продолжительностью до 30 сек с апноэ, цианозом и переходом в клонические судороги длительностью до 2 мин, со слюнотечением, иногда рвотой непроизвольными мочеиспусканиями, дефекацией и последующим засыпанием.
Первая помощь:
-предупредить возможные ушибы головы, рук и ног при падении и судорогах (под голову подложить подушку, руки и ноги придерживают),
-обеспечить свободную проходимость дыхательных путей (расстегнуть воротник, ослабить пояс),
-если характер припадка и диагноз заболевания не установлены - проверяют реакцию зрачков на свет: при эпилепсии зрачок не реагирует на свет во время припадка, у здоровых и больных истерией при приближении источника света к глазу зрачок суживается,
-реланиум 2-4 мл (в\в струйно),