Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у детей
Составители: Э. П. Касаткина, М. И. Мартынова, В. А. Петеркова, Л.Н. Самсонова, Л.В. Сапёлкина, Т.В. Семичева, Д.Е. Шилин
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) – хроническое заболевание, которое в детском и подростковом возрасте отличается рядом особенностей клинической картины и течения, обусловленных недавним дебютом заболевания и поэтому минимальными морфо-функциональными изменениями щитовидной железы (ЩЖ) на начальных стадиях иммунопатологического процесса.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
Диагностическими критериями АИТ (гипертрофическая форма АИТ, зоб Хасимото) у детей и подростков следует считать совокупное наличие следующих признаков:
1. увеличение объёма ЩЖ более 97 перцентили нормативных значений для данного пола (по нормативам ВОЗ-2001 – из расчёта на площадь поверхности тела);
2. наличие антител к тиреоидной пероксидазе – ТПО (или к микросомальной фракции тиреоцитов – МФ) в высоких титрах;
3. наличие характерных ультразвуковых изменений структуры ЩЖ (диффузная гетерогенность и сниженная эхогенность).
Снижение функции ЩЖ у детей и подростков с АИТ не является облигатным симптомом заболевания и не может служить его основным диагностическим критерием. Однако наличие приобретённого первичного гипотиреоза в детском и подростковом возрасте следует расценивать как результат АИТ (атрофической или гипертрофической формы).
Диагноз АИТ носит вероятностный характер у пациентов, имеющих:
1. увеличение ЩЖ и характерное изменение её эхоструктуры, по данным УЗИ, в отсутствие антител к ТПО (МФ);
2. увеличение ЩЖ и наличие антител к ТПО (МФ) в отсутствие характерных изменений эхоструктуры тиреоидной ткани, по данным УЗИ;
3. увеличение ЩЖ в отсутствие характерных изменений ультразвуковых изменений и высокого уровня антитиреоидных аутоантител в случаях
повышенного индивидуального риска АИТ (наличие у ребёнка аутоиммунных заболеваний эндокринного и неэндокринного характера, наличие у ближайших родственников аутоиммунных заболеваний ЩЖ).
В этих случаях для верификации диагноза возможно проведение тонкоигольной пункционной биопсии зоба.
ЛЕЧЕНИЕ АИТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
В настоящее время отсутствуют доказательства эффективности каких-либо методов воздействия на собственно аутоиммунный процесс в ЩЖ (иммунодепрессанты, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез, препараты тиреоидных гормонов).
Терапия левотироксином показана:
1. детям, имеющим явное снижение тиреоидной функции (повышение уровня ТТГ и понижение уровня сТ4);
2. детям с субклиническим гипотиреозом (нормальные уровни сТ4и повышенные уровни ТТГ, подтверждённые двукратным исследованием);
3. детям со значительным увеличением объёма ЩЖ (более чем на 30% от верхней границы нормы) при нормальных показателях сТ4 и уровне ТТГ выше 2 мЕд/л – для профилактики узлообразования и компрессии. Пациентам этой группы лечение следует проводить до нормализации размеров ЩЖ под контролем УЗИ и гормональных показателей 1 раз в 6 месяцев.
Левотироксин следует назначать в адекватной дозе. Критерием адекватности проводимой терапии следует считать достижение нормального уровня ТТГ и стойкое сохранение его на оптимальном уровне (0,5-2,0 мЕд/л).
Детям, имеющим диффузный зоб с неоднородной структурой при отсутствии антител к ТПО рекомендуется назначение йодида калия в дозе 200 мкг/сутки сроком на 6-12 месяцев. При положительном эффекте терапии (зоб уменьшился или исчез) зоб трактуется как эндемический (йододефицитный) и приём йодида калия продолжается. При отсутствии эффекта (зоб прогрессирует) назначается терапия левотироксином.
Пациенты с АИТ, проживающие в районах йодного дефицита, могут получать физиологические дозы йода (100-200 мкг).
НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С АИТ
1. Все дети с установленным диагнозом АИТ и вероятностным диагнозом АИТ нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении.
2. Гормональное обследование (ТТГ и сТ4) следует проводить всем детям при первичном обследовании и 1 раз в 6 месяцев – пациентам, не получающим терапию. У пациентов, получающих терапию, следует контролировать уровень ТТГ 1 раз в 6-12 месяцев.
3. Контрольное ультразвуковое исследование ЩЖ следует проводить всем детям 1 раз в 6-12 месяцев.
4. Повторное исследование антитиреоидных антител у детей с установленным диагнозом АИТ проводить нецелесообразно, так как они не имеют прогностического значения в развитии заболевания. У детей с вероятностным диагнозом АИТ при отсутствии антител при первичном обследовании показано их повторное определение в течение первого и второго года наблюдения.